 |
 |
 |
|
|
||
| Руководство Королевского Колледжа Радиологов
Великобритании Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики Публикуется с разрешения ККР. Перевод - Хоружик С.А. |
К. Травма.
Голова: общие принципы.
Травма головы:
протоколы при травме головы постоянно пересматриваются и зависят от наличия
КТ, расстояния до нейрохирургического центра и т. п. Данные здесь рекомендации
должны быть согласованы с нейрохирургами и адаптированы к местным условиям.
Ключевые вопросы при травме головы следующие:
Клинические:
· Есть ли признаки повреждения мозга?
· Есть ли признаки внутричерепного кровоизлияния или повышения внутричерепного
давления?
· Есть ли клинические признаки перелома черепа и, если да, то перелом вдавленный?
· Вовлечены ли другие системы/органы?
Тактические:
· Нуждается ли пациент госпитализации для наблюдения?
· Требуется ли КТ?
· Требуется ли консультация нейрохирурга?
Решение о необходимости лучевой диагностики не может рассматриваться вне связи с возможностью госпитализации.
Частые показания к госпитализации:
· спутанность или угнетенное сознание;
· перелом на РГЧ;
· неврологические симптомы;
· судороги; · истечение ликвора или крови из носа или ушей;
· нарушения свертываемости;
· отсутствие возможности ухода дома;
· отсутствие контакта с пациентом (отравление? алкоголь?).
Если принято решение о госпитализации под наблюдение, лучевая диагностика становится менее срочной и пациент будет качественнее исследован, когда будет вести себя более спокойно. КТ все чаще используется как первый метод при среднем риске внутричерепной травмы, в случае чего РГЧ обычно не требуется. Трудности с интерпретацией радиологических изображений и выработкой дальнейшей тактики могут быть преодолены с помощью телеконсультации изображений в авторитетном нейрохирургическом центре.
Внутричерепные изменения, указывающие необходимость
срочного нейрохирургического консультирования:
· внутричерепное образование высокой или смешанной плотности;
· смещение срединных структур (например, третьего желудочка);
· сдавление третьего желудочка;
· относительное расширение бокового (боковых) желудочка;
· сдавление базальных цистерн; · воздух в полости черепа;
· субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние.
Дети
травма головы встречается у детей относительно часто и в большинстве случаев
не тяжелая: лучевая диагностика и госпитализация не требуются. Если была потеря
сознания, имеются неврологические симптомы (исключая однократную рвоту) или
неясный анамнез, то лучевая диагностика требуется. КТ самый простой способ исключения
существенной травмы головного мозга. Дополнительно, позднее может понадобиться
МРТ, чтобы проследить развитие травматических последствий.
| Клиническая проблема | Исследование | Рекомендация [степень] |
Комментарий | |
| Голова: Низкий риск внутричерепной травмы | ||||
|
- Полная адекватность |
РГЧ КТ |
Не показано Не показано |
[C] [C] |
Эти пациенты обычно отправляются домой с инструкциями под наблюдение взрослого. Они могут быть госпитализированы, если такое наблюдение дома не может быть обеспечено. |
| Голова: Средний риск внутричерепной травмы | ||||
| - Потеря сознания или амнезия - Насильственный механизм травмы - Скальпированная рана до кости или > 5 см. - Неврологические симптомы или признаки (включая головную боль, рвоту 2 и > раз, повторное обращение) - Неадекватность (эпилепсия, алкоголь, ребенок и т.п.) - Ребенок до 5 лет: предполагаемое насилие, напряженный родничок, падение с высоты более 60 см. или на твердую поверхность |
КТ или РГЧ | Показано | [В] |
КТ все чаще используется как первое и ЕДИНСТВЕННОЕ исследование в этой
группе пациентов, чтобы надежно исключить травму головы. См. Раздел М в отношении насильственной травмы у детей. МРТ в этом случае предпочтительнее для характеристики интракраниальных повреждений. |
| Голова: Высокий риск внутричерепной травмы | ||||
| - Возможность инородного тела или проникающего ранения
черепа - Дезориентация или угнетенное сознание - Очаговые неврологические симптомы - Судороги - Перелом черепа или расхождение шва на РГЧ - Истечение ликвора из носа или ликвора/крови из ушей - Нестабильное гемодинамическое состояние - Неясный диагноз |
КТ | Показано |
[В] |
Пациент обычно госпитализируется под наблюдение. Если срочное КТ задерживается
- консультация нейрохирурга. |
| Голова: Очень высокий риск внутричерепной травмы | ||||
| - Ухудшающиеся сознание или неврологические симптомы
(например, зрачок) - Спутанность или кома сохраняются вопреки реанимации - Напряженный родничок или расхождение шва - Проникающее ранение - Перелом основания черепа |
КТ | Показано | [В] |
ПОКАЗАНА СРОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГА И АНЕСТЕЗИОЛОГА, которые не должны задерживаться лучевой диагностикой. N.B. КТ должна выполняться в срочном порядке (см. пункт выше). |
| Лицевой череп и орбиты | ||||
| Травма носа | РГЧ РГ лицевого черепа РГ костей носа |
Не показано | [В] | Только по требованию специалиста. Слабая связь радиологических находок с наличием внешней деформации. |
| Травма орбиты: тупая | РГ лицевого черепа |
Показано | [В] | Особенно при ударе наотмашь. МРТ или низкодозная КТ могут быть запрошены специалистом, особенно при сомнительности РГ или клинических признаков. |
| Травма орбиты: проникающая | РГ орбит | Показано | [С] | При: 1. Возможности рентген-позитивного внутриглазного инородного тела. 2. Запросе офтальмолога. 3. Подозрении на повреждение стенок орбиты. |
| УЗИ или КТ | Специальное исследование | [В] | УЗИ или низкодозная КТ могут понадобиться, МРТ противопоказана при металлических инородных телах. | |
| Травма средней трети лица | РГ лицевого черепа |
Показано | [В] | Однако важна кооперативность пациента. Рекомендуется отложить у некооперативных пациентов. У детей РГ часто бесполезна. |
| Низкодозная КТ |
Специальное исследование | [В] | Обсудить с челюстно-лицевым хирургом, который может запросить низкодозную КТ в раннем периоде. | |
| Травма нижней челюсти | РГ нижней челюсти или ортопан-томограмма |
Показано | [С] | |
| Шейный отдел позвоночника | ||||
| Пациент в сознании с травмой головы и/или лица | РГ шейного отдела позвоночника |
Не показано | [В] | Не показано в случаях: 1. Полного сознания. 2. Нет интоксикации. 3. Нет патологических неврологических симптомов. 4. Нет боли или напряжения шей. |
| Травма головы с потерей сознания (см. травма головы с высоким и очень высоким риском) | РГ шейного отдела позвоночника |
Показано | [В] | Важно хорошее качество рентгенограмм, что может быть затруднено у тяжелых пациентов. |
| Травма шеи: с болью | РГ шейного отдела позвоночника |
Показано | [В] | Выполнение и изучение рентгенограмм затруднены. Рентгенограмма
должна: 1. Включать С7/Т1. 2. Включать зуб С1 (не всегда удается при первом исследовании); 3. Могут потребоваться специальные проекции, как и КТ/МРТ, особенно при сомнительной или сложной патологии. |
| КТ или МРТ | Специальное исследование | [В] | Обсудить с лучевым диагностом. | |
| Травма шеи: с неврологическим дефицитом | РГ | Показано | [В] | Ортопедическое исследование. |
| МРТ | Показано | [В] | Некоторые ограничения в связи с системами жизнеобеспечения. МРТ наилучший и самый безопасный метод для выявления повреждений спинного мозга, связок и переломов позвонков на нескольких уровнях. КТ-миелография может потребоваться при отсутствии МРТ. | |
| Травма шеи: с болью но начальная РГ нормальна; подозрение на повреждение связок | РГ шейного отдела позвоночника; сгибание и разгибание |
Специальное исследование | [В] | Изображения фиксируются при сгибании и разгибании (возможность скопического контроля), выполняемыми пациентом самостоятельно. МРТ может помочь. |
| Грудной и поясничный отделы позвоночника | ||||
| Травма: без боли и неврологического дефицита | РГ | Не показано | [В] | Клиническое исследование надежно в этих зонах. Если пациент бодрый и без симптомов, вероятность повреждения низкая. |
| Травма: с болью, без неврологического дефицита или пациент не может быть обследован | РГ места боли | Показано | [В] | Особенно при переломах других позвонков и затруднении клинического обследования пациента. Все чаще используются КТ и МРТ. |
| Травма: с неврологическим дефицитом +/- боль | РГ | Показано | [В] | |
| МРТ | Показано | [В] | Если есть техническая возможность. Часто применяется КТ, если пациенту выполняется КТ по другим причинам. Но МРТ наилучший метод для выявления повреждения/сдавления спинного мозга и переломов позвонков на нескольких уровнях. | |
| Таз и крестец | ||||
| Падение с невозможностью приложить нагрузку | РГ таза + боковая РГ бедра |
Показано | [С] | Клиническое обследование может быть ненадежным. Искать перелом шейки бедра, который может быть не виден на начальной РГ, даже на боковой хорошего качества. В некоторых случаях могут потребоваться ИИ или МРТ или КТ, если РГ нормальная или сомнительная. |
| Кровотечение из мочеиспускательного канала и травма таза | Ретроградная уретрография | Показано | [С] | Показать целостность, надрыв, разрыв уретры. Возможность цистографии при целостности уретры и подозрении на мочевой затек. |
| Травма копчика или боль в копчике | РГ копчика | Рутинно не показано | [С] | Нормальный результат часто не говорит об отсутствии изменений и не влияет на тактику. |
| Продолжение раздела К. Травма >>> | ||||
Сокращения: РГ - рентгенография, РГЧ - рентгенография черепа.
Виды рекомендаций:
1. Показано: исследование наиболее вероятно повлияет на тактику ведения
и диагноз.
2. Первоначально не показано: в случаях, когда накопленный опыт подсказывает,
что клиническая проблема может самостоятельно разрешиться с течением времени,
рекомендуется отложить исследование на 3-6 недель и выполнить только при продолжении
симптомов (пример - боль в плече).
3. Рутинно не показано: рекомендация носит не абсолютный характер и исследование
может быть выполнено при убедительных аргументах клинициста. Например, рентгенография
позвоночника при болях в спине, если клиническое обследование предполагает нечто
большее, чем дегенеративное заболевание (остеопоротический перелом позвонка?).
4. Не показано: исследование не повлияет на тактику ведения пациента
(пример - в/в урография при гипертензии).
5. Специальное исследование: сложное или дорогое исследование, которое
обычно выполняется только для клинициста, имеющего достаточный опыт в оценке
клинических симптомов и возможности активно действовать по результатам исследования.
Обычно необходимо обсуждение обоснованности исследования с лучевым диагностом.
Научно-обоснованные степени доверия к рекомендации:
[А] - наивысшая степень доверия: рандомизированные клинические исследования,
мета-анализы, системные исследования;
[В] - средняя степень доверия: качественно проведенные экспериментальные
и клинические исследования;
[С] - наименьшая степень доверия: другие научно-обоснованные данные,
основанные на мнении экспертов и одобренные уважаемыми авторитетами.
|
|
|||||||
