НЛД - Руководства - Наилучшее использование отделения лучевой диагностики

На главную

Руководство Королевского Колледжа Радиологов Великобритании
Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики
Публикуется с разрешения ККР.
Перевод - Хоружик С.А.

Содержание руководства

D. Скелетно-мышечная система.

Клиническая проблема	Исследование	Рекомендация [степень]		Комментарий
Остеомиелит	РГ + ИИ	Показано	[В]	ИИ чувствительно но не специфично. РГ может быть нормальной первые 2-3 недели. ИИ с мечеными лимфоцитами может отличить инфекцию от других патологических процессов.
Остеомиелит	МРТ или КТ или УЗИ	Специальное исследование	[С]	МРТ или КТ демонстрируют протяженность поражения кости и мягких тканей, могут выявить секвестр. Указывают место для чрезкожной биопсии. УЗИ может помочь, особенно у детей, если металлические конструкции вызывают артефакты при МРТ/КТ или если ИИ неспецифично вследствие недавней операции.
Первичная опухоль кости?	РГ	Показано	[В]	РГ может охарактеризовать заболевание.
Первичная опухоль кости?	МРТ или КТ	Специальное исследование	[В]	МРТ для дальнейшей характеризации и предоперационного стадирования; должно выполняться до любой биопсии. КТ лучше показывает костные детали при некоторых локализациях (например, позвоночник) или при небольших образованиях. МРТ лучше определяет распространение опухоли. КТ грудной клетки при негативный РГ для поиска метастазов.
Известная первичная опухоль: метастазы в кости?	ИИ РГ всего тела	Показано Не показано	[В] [С]	ИИ легко показывает весь скелет и на много чувствительнее чем РГ, хотя менее специфично. Прицельная РГ может понадобиться для исключения других причин повышенной активности, т. е. дегенеративных изменений. При раке простаты биохимические маркеры (ПСА) могут использоваться для слежения за прогрессированием вовлечения скелета.
Известная первичная опухоль: метастазы в кости?	МРТ	Специальное исследование	[С]	На много чувствительнее и специфичнее чем ИИ, особенно для метастазов в костный мозг. Однако поле зрения ограничено.
ОО мягких тканей: опухоль?	МРТ	Показано	[В]	МРТ лучше чем КТ для исключения, выявления и стадирования опухолей мягких тканей (наилучшее контрастное разрешение, исследование в нескольких плоскостях, отграничение нервно-сосудистого пучка, оценка вовлечения мышц/компартментов). КТ чувствительнее при обызвествлениях. Повышающийся интерес к УЗИ при некоторых локализациях.
Рецидив опухоли мягких тканей?	МРТ	Показано	[В]	МРТ исследование выбора, хотя УЗИ имеет свои преимущества и может использоваться для биопсии.
Костная боль	РГ	Показано	[В]	Локальное исследование только симптомных областей.
Костная боль	ИИ	Показано	[С]	При продолжении симптомов и негативной РГ. В некоторых учреждениях используют МРТ.
Миелома?	РГ всего скелета	Показано	[С]	Для стадирования и выявления поражений, которые могут подлежать лучевой терапии.
	ИИ	Рутинно не показано	[В]	Сцинтиграфия недооценивает степень поражения.
	МРТ	Специальное исследование	[В]	МРТ очень чувствительно, даже при исследовании только позвоночника, таза и проксимальных отделов бедер. Особенно полезна при несекретирующей миеломе или при диффузной остеопении. Можно использовать для характеристики опухоли и дальнейшего наблюдения за ней.
Метаболическое заболевание костей	Скелетный обзор	Рутинно не показано	[С]	Обычно достаточно биохимических тестов. Если нужно, то ограниченно (например кисти, ГР грудной клетки, таза, латеральный снимок поясничного отдела позвоночника). Может понадобиться остеоденситометрия.
Остеомаляция?	РГ	Показано	[В]	Локальный снимок для определения причины болей или при сомнительном образовании при ИИ
Остеомаляция?	ИИ	Специальное исследование		Может показать возрастание "активности" и некоторые местные осложнения. Может понадобиться остеоденситометрия.
Боль: остеопо- ротический коллапс?	Боковая РГ грудного и поясничного отделов позвоночника	Показано	[В]	Латеральный снимок покажет компрессионный перелом. ИИ или МРТ для отличия недавних и старых переломов и для исключения патологического перелома. Костная денситометрия (двухэнергитическая рентгеновская абсорбциометрия или количественная КТ) объективно измеряют минеральную плотность кости.
Артропатия, начало	РГ пораженного сустава	Показано	[С]	Может помочь для установления причины, хотя узуры относительно позднее проявление.
	РГ кистей/стоп	Показано	[С]	При подозрении на ревматоидный артрит РГ стоп может выявить узуры даже при нормальной РГ симптоматических кистей.
	РГ нескольких суставов	Рутинно не показано	[С]
	УЗИ или ИИ или МРТ	Специальное исследование	[С]	Все точно показывают острый синовиит. ИИ может показать распространенность поражения.
Артропатия, наблюдение	РГ	Рутинно не показано	[С]	РГ запрашивается специалистами для принятия решения о дальнейшем лечении.
Боль в плече	РГ	Первоначально не показано	[С]	Дегенеративные изменения в акромиально-ключичных сочленениях и ротаторной манжетке часты. РГ раньше если предполагается обызвествление.
Боль в протезе	РГ + ИИ	Показано	[В]	Нормальное ИИ исключает большинство поздних осложнений.
Боль в протезе	УЗИ/ рентгеноскопия	Специальное исследование	[С]	Обычно в сочетании с аспирацией/ биопсией/ артрографией.
Нестабильность в плечевом суставе	КТ-/ МР-артрография	Специальное исследование	[В]	Суставная губа и суставная сумка четко демонстрируются обоими методами. Некоторые МР-последовательности градиентного эха могут показать суставную губу без артрографии.
Надрыв ротаторной манжетки	Артрография или УЗИ или МРТ	Специальное исследование	[В]	Много зависит от местного опыта и планов оперативного лечения. Все три метода показывают надрыв ротаторной манжетки.
Патология КПС?	РГ КПС	Специальное исследование	[В]	Может помочь при серонегативной артропатии. КПС обычно адекватно видны на передне-задней РГ поясничного отдела позвоночника.
Патология КПС?	МРТ или ИИ или КТ	Специальное исследование	[С]	МРТ или ИИ или КТ при сомнительности РГ. МРТ не несет лучевой нагрузки.
Боль в бедре: без ограничения движений (У детей - см. Раздел М)	РГ таза	Рутинно не показано	[С]	Только при непрекращающихся симптомах или подозрении на аваскулярный некроз. N.B. Эта рекомендация не относится к детям.
Боль в бедре: ограничение движений (У детей - см. Раздел М)	РГ таза	Первоначально не показано	[С]	Симптомы обычно преходящи. N.B. Эта рекомендация не относится к детям.
Боль в бедре: аваскулярный некроз?	РГ таза	Показано	[В]	Изменения на РГ при установившемся заболевании.
Боль в бедре: аваскулярный некроз?	МРТ	Специальное исследование	[В]	Полезна при нормальной РГ, особенно у пациентов с высоким риском. ИИ и КТ также могут дать информацию.
Боль в колене: без замыкания или ограничения движений	РГ	Рутинно не показано	[С]	Симптомы часто исходят от мягких тканей и в этом случае РГ информации не даст. Часто явления остеоартроза. РГ необходима если предполагается хирургия.
Боль в колене: с замыканием, ограничением движений или выпотом	РГ	Показано	[С]	Для выявления рентген-позитивных инородных фрагментов.
Боль в колене: предполагается артроскопия	МРТ	Специальное исследование	[В]	МРТ может помочь решить проводить артроскопию или нет. Даже у пациентов с клиническими симптомами, требующими вмешательства, хирурги считают МРТ полезной для обнаружения непредполагаемых патологических изменений.
Halus valgus	РГ	Специальное исследование	[С]	Для оценки перед операцией
Подошвенный фасциит? Пяточный шип?	РГ	Рутинно не показано	[В]	Пяточный шип частая случайная находка. Причина боли редко выявляется на РГ. УЗИ, ИИ или МРТ более чувствительны для выявления воспаления, но большинство пациентов могут вестись без лучевой диагностики.

Сокращения: ИИ - изотопное исследование, КПС - крестцово-подвздошное сочленение, ОО - объемное образование, РГ - рентгенография.

Виды рекомендаций:
1. Показано: исследование наиболее вероятно повлияет на тактику ведения и диагноз.
2. Первоначально не показано: в случаях, когда накопленный опыт подсказывает, что клиническая проблема может самостоятельно разрешиться с течением времени, рекомендуется отложить исследование на 3-6 недель и выполнить только при продолжении симптомов (пример - боль в плече).
3. Рутинно не показано: рекомендация носит не абсолютный характер и исследование может быть выполнено при убедительных аргументах клинициста. Например, рентгенография позвоночника при болях в спине, если клиническое обследование предполагает нечто большее, чем дегенеративное заболевание (остеопоротический перелом позвонка?).
4. Не показано: исследование не повлияет на тактику ведения пациента (пример - в/в урография при гипертензии).
5. Специальное исследование: сложное или дорогое исследование, которое обычно выполняется только для клинициста, имеющего достаточный опыт в оценке клинических симптомов и возможности активно действовать по результатам исследования. Обычно необходимо обсуждение обоснованности исследования с лучевым диагностом.

Научно-обоснованные степени доверия к рекомендации:
[А] - наивысшая степень доверия: рандомизированные клинические исследования, мета-анализы, системные исследования;
[В] - средняя степень доверия: качественно проведенные экспериментальные и клинические исследования;
[С] - наименьшая степень доверия: другие научно-обоснованные данные, основанные на мнении экспертов и одобренные уважаемыми авторитетами.

Содержание руководства