НЛД - Руководства - Наилучшее использование отделения лучевой диагностики

На главную

Руководство Королевского Колледжа Радиологов Великобритании
Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики
Публикуется с разрешения ККР.
Перевод - Хоружик С.А.

Содержание руководства

G. Брюшная полость.

Клиническая проблема	Исследование	Рекомендация [степень]		Комментарий
*Желудочно-кишечный тракт*
Нарушение глотания	Исследование с барием	Показано	[В]	Бариевое исследование все еще рекомендуется перед возможной эндоскопией. Точно локализует патологические образования и покажет степень обструкции, вызванной стриктурой, и ее протяженность. Тщательное рентгеноскопическое исследование или ИИ при нарушениях моторики. Запись на видео при предполагаемой дисфункции глотки в сотрудничестве с логопедом.
Боль в груди: грыжа пишеводного отверстия или рефлюкс?	Исследование с барием	Рутинно не показано	[С]	Может выявить грыжу, рефлюкс и их осложнения, но не всем пациентам исследование необходимо. Рефлюкс встречается часто и не обязательно причина боли. Мониторинг pH считается золотым стандартом при кислотном рефлюксе, но не дает анатомической информации. Метаплазия и эзофагит лучше всего выявляются эндоскопически, что позволяет также биопсию. Бариевые исследования используются все чаще перед противорефлюксной хирургией.
Перфорация пищевода?	РГ ГК	Показано	[В]	Может быть достаточным исследованием, но в случае предполагаемого хирургического лечения дефекта.
Перфорация пищевода?	Контрасти- рование	Специальное исследование	[В]	С водорастворимым неионным контрастным веществом.
Острое желудочно-кишечное кровотечение: гематомезис	РГ БП	Не показано	[В]	Бесполезно
	Исследование с барием	Не показано	[A]	Эндоскопия диагностирует объемные образования верхнего ЖКТ, позволяет выполнить лечение варикозных узлов и т. п. После бариевого исследования ангиография станет невозможной.
	ИИ (меченные эритроциты)	Специальное исследование	[В]	После эндоскопии. ИИ может выявить такое незначительное кровотечение как 0,1 мл/мин; чувствительнее ангиографии. Исследование с меченными эритроцитами наиболее полезно при интермитирующем кровотечении.
	Ангиография	Специальное исследование	[В]	При предполагаемой операции или интервенции (например, эмболизации) при неконтролируемом кровотечении.
Диспепсия у более молодых (до 45 лет)	Визуализация (исследование с барием/ эндоскопия)	Рутинно не показано	[С]	Большинство пациентов до 45 лет могут быть пролечены без сложных исследований (противоязвенная или противорефлюксная терапия). Исследование с барием или эндоскопия тем, кто не отвечает на лечение. Другие тревожные симптомы, при которых нужно раннее исследование: необъяснимая потеря веса, анемия, анорексия, ЖК-кровотечение, боль, требующая госпитализации, прием НСПВ, рвота, отсутствие улучшения от лечения при положительном анализе на Helicobacter pylori.
Диспепсия в более позднем возрасте (старше 45 лет)	Визуализация (исследование с барием/ эндоскопия)	Показано	[С]	Эндоскопия часто первое исследование. Однако исследование с барием остается обоснованной альтернативой. Альтернативное исследование показано при продолжении симптомов и негативном результате первого исследования. Основная трудность - выявление раннего рака, особенно субмукозной формы.
Наблюдение при язве	Исследование с барием	Рутинно не показано	[В]	Рубцевание делает затруднительной точную оценку. Эндоскопия предпочтительнее для подтверждения полного заживления и для выполнения биопсии (например, Helicobacter pylori и т. п.) если необходимо. В некоторых центрах применяется ИИ (вдыхание Carbon-14) для оценки эффективности лечения Helicobacter pylori.
Недавняя операция на верхнем ЖКТ	Исследование с водораство- римым контрастным веществом	Показано	[В]	Для оценки анастомоза и транзита по тонкой кишке.
Давняя операция на верхнем ЖКТ	Исследование с барием	Не показано	[В]	Культя желудка лучше оценивается при эндоскопии (гастрит, язва, рецидив опухоли и т. п.). Кроссекционные исследования (КТ, УЗИ и т. п.) могут понадобиться для оценки экстрамурального заболевания. Эндоскопическое УЗИ может показать субмукозный рецидив.
Хроническая или рецидиви-рующая потеря крови через кишечник	Исследование тонкой кишки с барием	Первонача- льно не показано	[С]	Только после исследования верхнего и нижнего ЖКТ (исследование с барием или эндоскопия).
Хроническая или рецидиви-рующая потеря крови через кишечник	ИИ (меченные эритроциты) и/или ангиография	Специальное исследование	[В]	При негативном результате всех других исследований.
Острая боль в животе: перфорация? обтурация?	РГ ГК (стоя) и РГ БП	Показано	[В]	РГ БП лежа обычно достаточна для постановки диагноза и установления уровня обтурации. РГ БП стоя при нормальной РГ БП лежа и убедительных клинических данных за обтурацию. Рассмотреть необходимость КТ при небольшой прикрытой перфорации и для определения места и причины обтурации.
Тонкокишечная обтурация: острая	Исследование с контрастом или КТ	Специальное исследование	[В]	Исследование с неионным контрастным веществом может выявить уровень и степень обтурации. Некоторые центры используют КТ в этой ситуации, что может установить уровень и вероятную причину.
Тонкокишечная обтурация: хроническая или рецидиви-рующая	Исследование тонкой кишки с барием	Показано	[В]	Метод выбора.
Подозрение на болезнь тонкой кишки (например, Крона)	Исследование тонкой кишки с барием	Показано	[С]	Некоторые центры используют УЗИ для оценки стенки кишки.
Подозрение на болезнь тонкой кишки (например, Крона)	ИИ (меченные лейкоциты)	Специальное исследование	[В]	Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами выявляет активность и распространенность заболевания. Дополнение к исследованию с барием. КТ и МРТ для диагностики осложнений.
Опухоль толстой кишки? или воспалительное pаболевание: боль, кровотечение, нарушение стула и т. п.	Бариевая клизма	Показано	[В]	Важно: двойное контрастирование играет роль только при правильной подготовке кишечника. Более того, все пациенты должны подвергаться ректальному исследованию для оценки степени подготовки к исследованию с барием и исключения опухоли нижнего отдела прямой кишки. Хорошая практика требует сигмоидоскопии перед бариевой клизмой. Отложить бариевую клизму на 7 дней после биопсии на всю толщину стенки жестким симгмоскопом. Биопсии через гибкий сигмоскоп обычно поверхностные и риск последующей перфорации низкий (идеальный интервал 48 часов). Некоторые центры вначале используют колоноскопию, оставляя бариевую клизму на случаи со сложным или неполным исследованием. Хотя синдром раздраженной кишки частая причина изменения стула, бариевая клизма или колоноскопия необходимы для исключения других причин.
Острая обтурация толстой кишки	Диагности- ческая клизма	Специальное исследование	[В]	Исследование с контрастом (в идеале водорастворимым) может показать зону сужения и исключить псевдообтурацию. Некоторые центры используют КТ, которая может показать вероятную причину.
Воспалительное заболевание толстой кишки: острое начало	РГ БП	Показано	[В]	Часто достаточно для обследования.
	ИИ (меченные лейкоциты)	Показано	[В]	Лучшее исследование - покажет активность и распространенность заболевания.
	Бариевая клизма	Рутинно не показано	[В]	Опасное исследование при токсическом мегаколоне; клизма без предварительной подготовки в отдельных случаях после обсуждения с лучевым диагностом.
Воспалительное заболевание толстой кишки: наблюдение	Бариевая клизма	Рутинно не показано	[В]	Колоноскопическое наблюдение предпочтительнее для выявления развивающейся карциномы у пациентов с высоким риском, хотя бариевая клизма все еще часто используется, в частности после сложной кишечной хирургии. Бариевая клизма лучше для исследования фистул и т. п.
Следующая часть раздела G: Общие абдоминальные проблемы >>>

Сокращения: ИИ - изотопное исследование, РГ - рентгенография, НСПВ - нестероидные противовоспалительные.

Виды рекомендаций:
1. Показано: исследование наиболее вероятно повлияет на тактику ведения и диагноз.
2. Первоначально не показано: в случаях, когда накопленный опыт подсказывает, что клиническая проблема может самостоятельно разрешиться с течением времени, рекомендуется отложить исследование на 3-6 недель и выполнить только при продолжении симптомов (пример - боль в плече).
3. Рутинно не показано: рекомендация носит не абсолютный характер и исследование может быть выполнено при убедительных аргументах клинициста. Например, рентгенография позвоночника при болях в спине, если клиническое обследование предполагает нечто большее, чем дегенеративное заболевание (остеопоротический перелом позвонка?).
4. Не показано: исследование не повлияет на тактику ведения пациента (пример - в/в урография при гипертензии).
5. Специальное исследование: сложное или дорогое исследование, которое обычно выполняется только для клинициста, имеющего достаточный опыт в оценке клинических симптомов и возможности активно действовать по результатам исследования. Обычно необходимо обсуждение обоснованности исследования с лучевым диагностом.

Научно-обоснованные степени доверия к рекомендации:
[А] - наивысшая степень доверия: рандомизированные клинические исследования, мета-анализы, системные исследования;
[В] - средняя степень доверия: качественно проведенные экспериментальные и клинические исследования;
[С] - наименьшая степень доверия: другие научно-обоснованные данные, основанные на мнении экспертов и одобренные уважаемыми авторитетами.

Содержание руководства