Начало. Читайте продолжение в номере 5 за 1998 год.

РКТ- и МРТ-диагностика осложнений и последствий черепно-мозговых травм.

Булаев И. В., Корытько С. С.

Клиника НИИ радиационной медицины.

Черепно-мозговая травма — это повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия. ЧМТ составляют 30-40% в общей структуре травматизма, при этом среди сочетанных травм на их долю приходится около 80%.

Механизмы черепно-мозговых травм.

1. Прямой удар — это воздействие на неподвижный мозг.
Локализация — лобные и височные доли (чаще двухсторонние), часто сочетается с острой субдуральной гематомой.

2. Противоудар — это ушиб головного мозга о костные и оболочечные внутричерепные образования, вследствие его смещения в полости черепа в сторону, противоположную месту приложения силы.
Локализация — чаще в лобных, особенно супраорбитальных участках, височных, затылочных областях у верхних краев мозговых извилин с различной степенью распространения в проекцию подлежащего белого вещества.

3. Поражение глубинных структур (белого вещества) — вследствие ротационного и аксиального смещения головного мозга в полости черепа, при которых возникают разрывы кровеносных сосудов и повреждения различных областей головного мозга в результате его ушибов о костные и оболочечные внутричерепные структуры.

Локализация-мозолистое тело, внутренняя капсула, базальные ганглии, зрительный бугор, верхние отделы ствола, ножки мозжечка, корково-подкорковые участки.

4. Гидродинамический удар — связан с перемещением ликвора в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и субарахноидальных пространствах.

Последствия черепно-мозговых травм.

1. Посттравматическая гидроцефалия — обструкция ликворопроводящих путей, вследствие внутрижелудочковых кровоизлияний; развивается обычно в течение 3 месяцев (1/3 случаев).

2. Диффузная атрофия головного мозга — развивается как результат ишемии и гипоксии вещества г/мозга (1/3 случаев).

3. Энцефаломаляция — наличие очагов пониженной плотности в веществе г/мозга (плотность очагов обычно выше, чем у ликвора).

4. Псевдопорэнцефалия — наличие ликворосодержащих пространств, связывающих субарахноидальное пространство и желудочковую систему головного мозга.

5. Субдуральная гигрома — ограниченное скопление ликвора в субдуральном пространстве.

6. Лептоменингеальная киста — это прогрессирующее выпячивание оболочек через травматический дефект конвекситальной поверхности черепа.

7. Ликворрея — истечение ликвора через дефект (разрыв) твердой мозговой оболочки и костей черепа (риноррея, оторрея).

8. Каротидно-кавернозное соустье.

9. Травматическая псевдоаневризма — локализуется чаще всего в проекции ветвей передней и средней мозговых артерий, внутрикавернозной части внутренней сонной артерии, а также задней соединительной артерии.

10. Посттравматические абсцессы.

11. Сдавление сосудов — наиболее часто подвергается сдавлению задняя соединительная артерия в проекции намета мозжечка с развитием инфаркта в зоне кровоснабжения.

Классификация черепно-мозговых травм (по Ж. Пти).

А. Сотрясение головного мозга.
Б. Ушибы.
В. Сдавливание головного мозга.
Г. 1. Интрацеребральные кровоизлияния:
         а) Гематома.
         б) Ушиб.
    2. Экстрацеребральные кровоизлияния:
         а) Субдуральная гематома.
         б) Эпидуральная гематома.
         в) Субарахноидальное кровоизлияние.
   3. Прочие посттравматические очаги:
        а) Пневмоцефалия.
        б) Инородные тела.

Внутричерепные гематомы (Таб. 1). Интрацеребральные кровоизлияния (Таб. 2, Рис. 1, 2).

Организация гематом происходит от периферии к центру и сроки организации зависят от размеров гематомы (обычно от 1 до 6 недель).

Негативные РКТ изображения могут наблюдаться при:
а) нарушении свертывания крови;
б) анемии;
в) изо- и гиподенсивной стадиях организации гематомы.

Таб. 1. Характеристика посттравматических внутричерепных гематом в зависимости от стадии их организации.
 

Период	РКТ	МРТ
Острый период (до 24 часов)	Беcконтрacтные РКТ: - гомогенный очаг высокой плотности с неправильными, достаточно четкими контурами, увеличивающий плотность в течение первых 3 дней (плотность гематомы зависит от концентрации гемоглобина и от степени ретракции сгустка); - обычно очаг окружен зоной низкой плотности (отек, размягчение), появляющейся через 24-48 часов: - неправильной формы при травме, - сферической и единой при спонтанном кровоизлиянии, - небольшой масс-эффект по сравнению с опухолью.	Беcконтрастные МРТ: - центр гематомы является изоинтенсивным на T1W и выраженно гипоинтенсивным на T2W (дезоксигенация сгустка - образуется парамагнитный дезоксигемоглобин); - прилежащие участки мозгового вещества изоинтенсивны на T1W, гиперинтенсивны на T2W (отек).
Подострый период (от нескольких дней до 1 месяца)	Бесконтрастные РКТ: - увеличение размеров области кровоизлияния в течение дней и недель; - очаг высокой плотности в течение 1 недели, часто с расслоением; - постепенное уменьшение плотности от периферии (на 1-2 ед.Х. в день) в течение 2-3 недель; - очаг кровоизлияния становится изоденсивным с 3 по 10 недели с наличием вокруг него гиподенсивной зоны (зона отека). Постконтрастные РКТ: - периферическое кольцо усиления у внутренней границы (через 1-6 недель после кровоизлияния) в 80% случаев (из-за нарушения ГЭБ, увели-чения перфузии и обра-зования хорошо васкуляризированной грануляционной ткани); - кольцевидная зона отека вокруг очага уменьшается после введения кортикостероидов.	Бесконтрастные МРТ: -центр гематомы изоинтенсивен на T1W и умеренно гипоинтен-сивен на T2W; -периферические участки гиперинтенсивны на T1W и гиперинтенсивны на T2W (пре-вращение дезоксигемогло-бина в метгемоглобин через 3-4 дня); - кольцевидной формы участки изоинтенсивные на T1W и выраженно гипоинтенсивные на T2W (парамагнитный гемосиде-рин появляется в течение 2-ой недели); - окружающая очаг зона отека изоинтенсивная на T1W и гиперинтенсивная на T2W.
Хроническая стадия (от 1 месяца до нескольких лет)	Бесконтрастные РКТ: - гиподенсивная фаза (4-6 недель); - прогрессирующее снижение плотности (3-6 месяцев).	Бесконтрастные МРТ: - центральные участки гиперинтенсивны в Т-1 и Т-2 режимах (внеклеточный лизированный метгемоглобин из эритроцитов — от нескольких месяцев до 1 года); - периферические участки гиперинтенсивны в Т-1 и Т-2 режимах; - кольцевидная зона изоинтенсивная в Т-1 и гипоинтенсивная в Т-2 (постепенно увеличивается в толщине и заполняет всю зону гематомы гемосидерин).

Табл. 2. Характеристика внутримозговых кровоизлияний в зависимости от стадии организации.
 

РКТ	МРТ
Чувствительна при кровоизлияниях в острой стадии.	Более чувствительна для обнаружения очагов кровоизлияний в подострой и хронической стадиях.
- очаговые либо множественные (в 29%) плохо контурируемые области с нечеткими контурами + негомогенное увеличение плотности + прилежащая зона отека;  - очаги кровоизлияния становятся изоденсивными через 2-3 недели; - небольшая степень постконтрастного усиления; - области нерезко сниженной плотности + масс-эффект (диффузные петехиальные кровоизлияния), связанные с отсроченным образованием гематомы; - диффузное набухание вещества г/мозга без признаков кровоизлияния в ранний посттравматический период (часто у детей), в связи с гиперемией или ишемическим отеком.	- вначале зона снижения интенсивности сигнала (дезоксигемоглобин в острой стадии) — окруженная гиперинтенсивной) зоной отека (в Т-2 режиме); - та же зона становится гиперинтенсивной в обоих режимах в подострой стадии (метгемоглобин); - в Т-2 режиме в хронической стадии либо гиперинтенсивный сигнал (участки глиоза) либо гипоинтенсивный сигнал (гемосидерин).

 

Увеличить

Рис. 1. Внутримозговая гематома левой затылочной доли. Острая стадия. (Слева) Т1 режим. (Справа) Т2 режим.

Увеличить

 

Увеличить

Рис. 2.  Внутримозговая гематома левой височной доли. Подострая стадия. В центральных отделах гематомы выраженные гиперинтенсивные участки (метгемоглобин), по периферии - выраженные гипоинтенсивные зоны (гемосидерин). Т2 режим.

Ушибы головного мозга.

Характеризуются наличием очагов деструкции в веществе головного мозга, симптомов очагового поражения головного мозга, субарахноидального кровоизлияния и, в ряде случаев, переломов (трещин) костей черепа.
Частота — встречается в 21% всех ЧМТ.