Рентгеноскопия + эндоскопия = ЭРХПГ.

Дорошко М. В.

СП "Гланс", г. Минск.

Современное развитие медицинской науки и техники позволяет проводить сегодня такие лечебно-диагностические малоинвазивные вмешательства, о которых еще вчера можно было только мечтать. Это становится возможным благодаря слиянию различных дисциплин и отраслей медицины, которые ранее были совершенно обособлены. Именно рентгенология была и остается ведущей в сегодняшних “тандемах”.

Яркий пример одного из таких “тандемов” рентгенологии и эндоскопии – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и неотделимо связанные с ней эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, литотрипсия, дренирование билиарной системы и многое другое. И в этом случае R— кабинет, где проводятся эти вмешательства, следует оснащать или по крайней мере называть уже не кабинетом, а эндоскопической рентгеноперационной (ЭРОП). Такое название оправдывает себя еще и потому, что ЭРХПГ требует седирования пациента с адекватным мониторингом, либо внутривенного наркоза, если речь идет о терапевтических манипуляциях. Таким образом, помимо эндоскопической бригады (врач-эндоскопист и медсестра) в исследовании принимает участие анестезиологическая бригада (врач-анестезиолог и анестезиологическая сестра).

Историческая справка.

ЭРХПГ – это малоинвазивный метод, при котором R-контрастное вещество ретроградно вводится с помощью специального пластикового катетера (канюли) через эндоскоп непосредственно в систему желчного и панкреатического протоков. Сама идея прямого заполнения панкреатобилиарной системы и ее визуализации была осуществлена Pillan на аутопсийном материале еще в 1909 г. Клинически в ходе хирургической операции ее применили Doubliert и Mulholland в 50-е годы (1). Впервые эндоскопическая инспекция Фатерова сосочка описывается в 1961 году, успешная его канюляция в 1965, и только 1968 год, когда McCune описал первую R-грамму структуры желчных и панкреатического протоков, можно в полной мере считать годом рождения нового метода – ЭРХПГ.

Оборудование и аппаратура.

В 70-е годы наряду с разработкой новых видов катетеров и эндоскопических инструментов, продолжается усовершенствование фиброволоконных гибких эндоскопов. Принципиальным считается модификация специальных аппаратов — дуоденоскопов, имеющих боковую оптику, дополнительный подъемник (альбаран), позволяющих не только вводить R-контрастное вещество в протоки, но и проводить лечебные манипуляции. Именно с помощью дуоденоскопа возможно подойти к Фатерову сосочку, визуализировать его, под контролем зрения заканюлировать, ввести R-контрастное вещество в протоки и выполнить необходимые лечебные вмешательства. И здесь критическим моментом выступает как раз диаметр рабочего канала дуоденоскопа, через который врач-эндоскопист продвигает инструменты и манипулирует ими в протоках. Минимальный приемлемый диаметр канала составляет 2,2 мм, что позволяет провести катетер для канюляции, папиллотомы в виде тетевы или иглы, биопсийные щипцы или цитологическую щетку, а также корзинку Дормиа для извлечения мелких конкрементов из холедоха. Таким каналом располагают дуоденоскопы 10-й и 20-й серий системы OES (JF-10\20) японской фирмы OLYMPUS, явлющейся бесспорным мировым лидером, хорошо известной своими высококачественными инструментарием и эндоскопами у нас в республике, где они составляют более 80% всего парка гибких аппаратов. Однако ЭРХПГ и ЭПСТ в этом случае возможно проводить только лишь по традиционной методике, с успехом от 70% до 88%. Увеличение диаметра рабочего канала аппарата до 2,8 мм (модель JF-Е) или до 3,2-4,2 мм у операционных дуоденоскопов (OES — JF-1Т40, ТJF-30, EVIS — JF-140R, TJF-140R) позволяет не только применять более надежную современную технику выполнения эндоскопической папиллотомии по направляющей струне, имеющей процент успеха > 90%, но и в полной мере реализовать весь спектр эндоскопических лечебно-диагностических вмешательств на панкреатобилиарной системе протоков.

Клинический аспект.

Наряду с нормальным или аномальным строением желчных и панкреатического протоков (Рис. 1) ЭРХПГ позволяет визуализировать, диагностировать и документировать на пленке или оптическом диске следующие виды патологии:
- камни в протоках и желчном пузыре (Рис. 1, 4)
- опухоли протоков и поджелудочной железы (Рис. 2)
- изменения протоков при хроническом панкреатите (Рис. 3).
- стенозы и стриктуры протоков различной природы (Рис. 5)
 

Увеличить

Рис. 1. Нормальное “дерево” желчевыводящих протоков и холецистолитиаз.

 

Увеличить

Рис. 2. Опухоль тела поджелудочной железы. Симптом “стоп” при введении рентгенконтрастного вещества в панкреатический проток.

 

Увеличить

Рис. 3. Признаки хронического панкреатита: расширение панкреатического протока и ветвей 2-3-го порядка, неровность контуров протока и ветвей.

 

Увеличить

Рис. 4. Расширение холедоха. Камень в холедохе. Литоэкстракция корзинкой Дормиа FG-22Q. Струна-проводник в холедохе. Дуоденоскоп JF-1Т40, канал 3,2 мм.

 

Увеличить

Рис. 5. Первичный склерозирующий холангит.

Кроме того в рентгеноперационной с помощью дуоденоскопов, имеющих достаточный биопсийный канал (2,8 мм и более), наряду с биопсией и цитологией возможно выполнение как радикальных, так и паллиативных лечебных вмешательств:
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия
- механическая литотрипсия при холедохолитиазе
- извлечение конкрементов из общего желчного и панкреатического протоков
- внутреннее, либо наружное (назобилиарное) дренирование холедоха при холестазе различной этиологии
- эндоскопическое дренирование кист поджелудочной железы (Рис. 6)
 

Увеличить

Рис. 6. Большая киста головки поджелудочной железы. Дренирование кисты внутренним дренажем через дуоденоскоп ТJF-30.

Особенно актуально сегодня остается выполнение эндоскопического извлечения конкрементов из холедоха у пациентов с механической желтухой. Ведь только диагностика холедохолитиаза без создания адекватного оттока желчи (наружного или внутреннего) не решает проблему. Наоборот, иногда усугубляет ее, так как просто введение в холедох контрастного вещества значительно повышает риск развития холангита и сепсиса, что требует тогда срочного оперативного вмешательства. Владение техникой ЭРХПГ в сочетании с ЭПСТ в корне меняет ситуацию. Доказав в ходе исследования рентгенологически камни в холедохе (Рис. 4), врач-эндоскопист делает следующий шаг – папиллосфинктеротомию и извлекает камни из общего желчного протока через рассеченный сфинктер Одди с помощью корзинки Дормиа. В большинстве случаев это удается и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ, частота холедохолитиаза при которой составляет около 10% (5). Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапараскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать желчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85% (5).

Но, даже если не удается за одно исследование удалить все камни, опытный врач может и должен дренировать холедох. Либо транспапиллярным внутренним дренажем по Soehendra (2), либо назобилиарным наружным зондом по Wurbs (3). Данная методика внутреннего дренирования малотравматична, высокоэффективна и оправдана экономически ввиду относительно невысокой стоимости самого дренажа. Ее широко применяют в зарубежных клиниках также у пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолями панкреатобилиарной системы, что в большом проценте случаев устраняет желчную гипертензию, облегчает состояние таких больных и повышает их шансы при возможной операции. В Таблице приводятся результаты опыта голландских врачей Медицинской Академии г. Амстердама по эндоскопическому применению 3,2 мм транспапиллярного дренажа при желтухе опухолевой природы у 1250 пациентов. Средний возраст – 70 лет. Лишь в 10% случаев постановка дренажа была неудачной (4).

Таблица. Результаты применения 3,2 мм транспапиллярного дренажа у 1250 пациентов с опухолями панкреатобиллиарной системы.
 

Локализация опухоли или стеноза	%	Устранение желтухи, %	Холангит, %	Смертность до 30 дней, %	Средняя выживаемость, месяцы
Фатеров сосочек	8	100	0	0	13
Дистальный отдел холедоха	51	95	8	9	6,4
Средний отдел холедоха	19	71	14	20	5
Бифуркация	22	72	27	20	6

Благодаря широкому арсеналу эндоскопических дренажей различного диаметра и конфигурации, а также инструментов, специально разработанных для таких вмешательств фирмой OLYMPUS, возможно применение этих новых принципов эндоскопической терапии в большинстве стационарных лечебных учреждений республики.

Надеюсь, что эта статья была полезна не только рентгенологам и эндоскопистам, но и врачам других специальностей, ближе познакомив их с новыми возможностями современного тандема “рентгенология + эндоскопия”. Вместе с редакцией журнала постараемся и дальше в рубрике “Интервенционная радиология” информировать читателей о перспективах развития и новостях в этой области.

Литература:

Ohto, M., Oho, T. et al. Cholangiography and Pancreatography, Igaku-Shoin – Tokyo – New-York 1978.
Soehendra, N., Reynders-Frederix, V. Palliative bile duct drainage – a new endoscopic method of introducing a ranspapillary drain, Endoscopy 12 (1980), 8-11.
Wurbs, D., Classen, M. Transpapillary longstanding tube for hepatobiliary drainage, Endoscopy 9 (1977), 192.
Tytgat, G.N. et al. Insertion of a Prothesis in the biliary tract, Clin.Gastroenterol. 15\2 (1986) 258-271.
Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. “Эндоскопическая хирургия” ГЭОТАР Медицина, Москва 1998.