Закономерности между ангиографической семиотикой почечно-клеточного рака и морфологическим строением опухоли.

Акинфеев В. В.

ГУ «НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александро-ва», отделение лучевой диагностики.

Изучение патологическо-рентегенологических корреляций является одним из са-мых важных вопросов лучевой диагностики. Сопоставление данных различных методов диагностики и выявление признаков характерных для того или иного заболевания в со-поставлении с данными морфологического исследования позволяет максимально прибли-зить рентгенологическое заключение к окончательному диагнозу. Наиболее актуально та-кая проблема стоит в диагностике опухолей. Несмотря на значительно возросшие воз-можности оборудования для лучевой диагностики, во многих случаях рентгенологические заключения по-прежнему выглядят как «опухоль» либо «объёмное образование», что не может существенно помочь онкологам в выборе тактики лечения. Это относится и к диаг-ностике почечно-клеточного рака (ПКР). Недавно проведены первые исследования по изучению компьютерно-томографической, сонографической и магнитно-резонансной се-миотики различных гистологических вариантов ПКР [1]. Что касается ангиографической диагностики, то такие особенности не подверглись анализу, несмотря на богатую семио-тику ПКР. К тому же ангиографическая картина ПКР, поведение опухоли в различные фа-зы прохождения контрастного вещества явились основой, по которой разрабатывалась се-миотика данного заболевания при компьютерной и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.

Целью настоящего исследования явилось выделение типов васкуляризации ПКР при цифровой ангиографии и выявление зависимости васкуляризации от гистологическо-го варианта ПКР и степени дифференцировки опухоли.

Материалы и методы.

Изучены данные цифровой селективной ангиографии поч-ки у 147 больных ПКР. Цифровая ангиография проводилась на аппарате “Advantx LCA” (General Electric Medical Systems, Бюк, Франция). Продолжительность серии съёмки была 20 с, скорость съёмки в первые 14 с – 2,1 кадра/с, остальные 6 с – 0,5 кадра/с. Фокусное пятно рентгеновской трубки было 0,6 мм, матрица цифрового изображения - 1024?1024. В качестве контрастного вещества использовались Omnipaque-350 (Amersham, Осло, Нор-вегия) и Ultravist-370 (Shering, Берлин, Германия) в количестве 10 мл на одно исследование.

У 98 (66,67%) больных был определён гистологический вариант ПКР. У остальных 49 ( 33,33 %) больных морфологическое заключение звучало как почечно-клеточный рак, без указания гистологического варианта. Первые 98 результатов взяты нами для анализа закономерностей между гистологическим вариантом ПКР и типом васкуляризации опухоли, который определялся на ангиограммах. У 71 (72, 45 %) был светлоклеточный вариант, что соответствует его частоте среди всех вариантов ПКР. Другие варианты были единич-ными, либо их число не превышало 8 (8,16%) (зернистоклеточный вариант).

У 125 (85,03%) больных ПКР была определена степень дифференцировки опухоли. Высокодифференцированный ПКР был у 44 (35,2±4,3 %), умереннодифференцированный у 75 (60,00±4,4%) и низкодифференцированный у 6 (4,8±1,9 %) больных.

Кровоснабжение опухолей оценивали по видоизменённой классификации И. С. Маннанова и А.Ф. Цыба [2], которые выделяют три типа васкуляризации новообразований.

Первый тип – резко выраженная гиперваскуляризация, при которой наблюдается выраженная сосудистая сеть и не представляется возможным сосчитать количество сосудов в единице площади. Второй тип – умеренная гиперваскуляризация, появление небольшого количества дополнительных сосудов третьего порядка и более (в пределах од-ного или полутора десятков) с признаками сосудистой атипии. Третий тип – гиповаскулярные новообразования, уровень кровоснабжения ниже, чем в соседних нормальных тка-нях. Мы объединили первых два типа кровоснабжения в один – гиперваскулярные опухо-ли, и выделили ещё один тип – аваскулярные новообразования. Таким образом, все опу-холи почки были нами разделены на три основные группы:
1.Гиперваскулярные.
2. Гиповаскулярные.
3. Аваскулярные.

Гиперваскулярными мы считали опухоли, где количество патологических сосудов на единицу площади больше, чем в здоровой почечной паренхиме. Контрастирование та-ких опухолей в паренхиматозную фазу выше, чем в здоровой почечной паренхиме. Гипо-васкулярные опухоли содержат единичные патологические сосуды, имеется паренхима-тозное контрастирование, однако опухоль контрастируется меньше чем здоровая почечная паренхима. При аваскулярных опухолях сосуды не визуализируются, опухоль не контра-стируется, и определяется только по дефекту почечного контура или паренхимы.

Типы васкуляризации ПКР выделялись на основании общности ангиографической картины, включающей форму опухоли, её контуры, калибр и форму опухолевых сосудов, изменение контрастирования опухоли в различные фазы ангиографии.

Зависимость между типами васкуляризации опухоли и её морфологическим строе-нием определялась анализом соответствий и построением таблиц сопряжённости с вы-числением критерия хи-квадрат при помощи программы Statistica 5.0 (Statsoft, Талса, США).

Результаты.

Гиперваскулярные опухоли были обнаружены в 120 (81, 63±3,2%) из 147 случаев ПКР, гиповаскулярные в 18 (12,25±2,7 %) и аваскулярные в 6 (4,08±1,6 %). Выделено 7 типов гиперваскулярного ПКР. Таким образом, в ангиографической картине ПКР присут-ствуют следующие 9 типов васкуляризации.

Первый тип. Опухолевые сосуды представлены патологическими артерия-ми различного калибра. Характерно наличие крупных изогнутых артериальных стволов сопоставимых по калибру с ветвями почечной артерии 1и 2 порядка (от 1 до 3 мм). Васкуляризация распределена неравномерно по площади опухоли, в паренхиматозную фазу контур опухоли нечёткий, распределение контрастного вещества неравномерное. Чаще всего подобная картина имеет место при раках почки довольно большого размера, соот-ветствующего стадиям Т3 и Т2 по TNM [3]. Рисунок опухолевых сосудов напоминает язы-ки пламени, что соответствует хаотичному расположению и ветвлению. Весьма часто присутствуют внутриопухолевые артериовенозные анастомозы. На Рис. 1 и представлен пример ангиографической картины ПКР I типа васкуляризации.

[Увеличить] Рис. 1. Рак левой почки. T3a N0 M0. Cеть разнокалиберных опухолевых сосудов, напоминающих языки пламени. Опухоль выходит за пределы контура почки. Внутренняя структура опухоли неоднородная.

В основной группе больных данный тип васкуляризации наблюдался у 33 (22,45±3,4%) больных. Артериовенозные внутриопухолевые шунты были в 23(69,67±8,0%) случаях I типа васкуляризации. Во всех случаях (100 %) опухоль выходи-ла за контур почки. Стадии первичной опухоли по TNM были следующие: Т1 – 8 (24,24±7,5%)наблюдений, Т2 – 6 (18,18±6,7%), Т3а- 11 (33,33±8,2 %), Т3b – 4 (12,12±5,7 %), Т4 – 4 (12,12±5,7 %). Приведённые данные свидетельствуют, что данный тип васкуляриза-ции является довольно распространённым, встречается в каждом 5 случае ПКР, может на-блюдаться при опухолях любых стадий, однако больше соответствует опухолям большого размера.

Второй тип. Опухоль чаще всего имеет шарообразную форму. Размеры могут быть различными, как от малых раков диаметром до 3 см так и до опухолей больших (бо-лее 10 см) размеров. Опухолевые сосуды имеют различный калибр, чаще всего это средние и мелкие патологические артерии, различной степени извитости. Сосуды равномерно распределены по площади опухоли, в результате чего в позднюю артериальную и парен-химатозную фазу ангиографии создаётся картина «пылающего шара», особенно отчётливо заметная на субтракционных изображениях. Равномерное распределение опухолевых сосудов свидетельствует об отсутствии тенденции к распаду и кровоизлияниям. Иногда опухоль имеет шаровидную форму, но при селективной артериографии, опухолевая васкуляризация определяется лишь, в части образования, а другая часть кровоснабжается из дополнительного сосуда каким может являться, как ветвь почечной артерии, так и другие сосуды, такие как капсулярная надпочечниковая артерии и даже печёночная артерия. На Рис. 2 иллюстрирована ангиографическая картина, соответствующая этому типу васкуля-ризации. Данный тип зафиксирован нами у 25 (17,01±3,1%). Внутриопухолевые шунты были лишь у трёх больных (12,00±6,5%). В 16 случаях (64,00±9,6 %) опухоль выходила за пределы контура почки более чем на 1 см. Лишь в одном наблюдении контур опухоли был нечёткий. Наблюдались следующие стадии первичной опухоли: Т1 – 19 (76,00±8,5 %), Т2 – 1 (4,00±3,9 %), Т3а – 5 (20,00±8,0%). Даже в стадии Т3а, размеры опухоли не превышали 6 см в максимальном измерении. Ни у одного из больных раком почки, который имел данный тип васкуляризации не отмечено метастазов ПКР, как в лимфатических узлах, так и в других органах.

Из описанного выше видно, что II тип васкуляризации встречается при опухолях небольшого размера и ранней стадии. Отсутствие метастатической болезни, ангиографические признаки относительно благоприятного течения (равномерность контрастирования, чёткие контуры опухоли, низкий процент наличия внутриопухолевых шунтов), позволяют считать данный тип васкуляризации относительно «благоприятно протекающей» формой ПКР, с хорошим прогнозом в плане радикального хирургического лечения.

[Увеличить] Рис. 2. Рак правой почки. Т1 N0 M0. Гиперваскулярная опухоль округлой формы с чётким контуром в форме «пылающего» шара. Выступает за пределы контура почки менее чем на 1 см.

Третий тип. Данный тип васкуляризации наблюдается при опухолях большого размера. Опухолевые сосуды мелкие (менее 1мм) и диффузно распределены по площади опухоли. Большое скопление таких мелких сосудов придаёт картину мелкой узловатости расположенной вдоль ветвей почечной артерии, напоминая картину коралла, либо пушистости. Контур опухоли, как правило, нечёткий с бугристыми очертаниями. Могут иметь место артериовенозные внутриопухолевые шунты достаточно большого размера, на ангиограммах при этом наблюдаются ранний венозный отток по почечной и нижней полой венам. III тип васкуляризации наблюдался нами у 15(10,20±2,9 %) больных. Нечёткость контура опухоли была в 12 (80,00±10,3 %) случаев, в 14 (93,33±6,4 %) опухоль распро-странялась за пределы видимого контура почки более чем на 1 см. У 2(13,33±8,8 %) боль-ных была стадия Т2 первичной опухоли, у 8 (53,33±12,9 %) – Т3а, у 3(20,00±10,3 %) – Т3b, у 2 (13,33±8,8%) – T4. В 5(30,00±11,8%) случаях была метастатическая болезнь. Эти данные позволяют считать данный тип васкуляризации неблагоприятным, по сравнению хотя бы с другими типами васкуляризации, по причине склонности к формированию опухолевых тромбов и метастазированию. И ещё одним совершенно необъяснимым фактом явилось то, что все 15 прослеженных нами больных были мужчинами. На Рис. 3 приведен пример III типа васкуляризации ПКР

[Увеличить] Рис. 3. Рак правой почки Т3bN0M0. Опухолевая васкуляризация «пушистого» вида расположена вдоль ветвей почечной артерии. Опухоль имеет бугристый, нечёткий контур.

Четвёртый тип. Опухолевые сосуды мелкие, сохраняют тенденцию к более или менее правильному ветвлению. Не имеется какой либо неравномерности просвета сосудов, также не отмечается резкой извитости. Паренхиматозное контрастирование может быть равномерным и неравномерным. Данный тип васкуляризации характерен для опухолей небольших размеров. В нашей группе наблюдений данный тип васкуляризации был самым частым и был обнаружен у 35 (23,81±3,5 %) больных. У 20 (57,14±8,4 %) опухоль выходила за пределы контура почки. Контур опухоли был нечёткий в 22 (62,86±8,2 %). У 18 (51,43±8,4 %) больных была стадия Т1 первичной опухоли, у 2 (5,71±3,9 %) – Т2, у 13 (37,14±8,2 %) – Т3а, у 1(2,86±2,8 %) – Т3b и 1 (2,86±2,8 %) – Т4. Метастатическая болезнь отмечена в 2 (5,71±3,9 %) наблюдениях. Это позволяет считать опухоли с данным типом васкуляризации относительно благоприятно протекающими, для которых не имеется склонности к метастазированию и локальному инвазивному росту. На Рис. 4 приведен пример ПКР с IV типом васкуляризации.

[Увеличить] Рис. 4. Рак левой почки. T3aN0M0. Опухоль IV типа васкуляризации. Мелкие опухолевые сосуды неравномерно распре-делены по площади опухоли.

Пятый тип васкуляризации. V тип. Опухолевые сосуды мелкие, отмечается по-вышенная их извитость, они равномерно распределены по площади опухоли, однако имеется склонность к крупноузловому строению. В паренхиматозную фазу опухоль интенсивно окрашивается, в артериальную фазу опухолевые сосуды расположены пучками в границах выше названных узлов. Данный тип васкуляризации наблюдался нами значи-тельно реже и отмечен у 5 (3,40±1,5 %) больных. Во всех случаях (100 %) опухоль выхо-дила за пределы капсулы почки. Также во всех случаях контур опухоли был чёткий, а размер превышал 7 см. Ещё одним необъяснимым фактом является то, что все больные были женщины. В 1(20,00±17,9%) наблюдении была отмечена стадия Т1, в остальных 4(80,00±17,9%) – Т3а. Метастатической болезни не зафиксировано. На Рис. 5 показана ангиограмма почки, поражённой раком данного типа васкуляризации. Среди вышеперечис-ленного обращает на себя внимание, что здесь также отмечаются ангиографические кри-терии не слишком агрессивного опухолевого процесса – несмотря на большие размеры опухоли, не наблюдается неравномерность контрастирования и контур опухоли остаётся чётким, опухолевый тромбоз не наблюдался при данном типе васкуляризации.

[Увеличить] Рис. 5. Рак правой почки. Т3аN0M0. Гиперваскулярная опухоль V типа вакуля-ризации (измерительные линии) бугристой формы за счёт крупноузлового строения. Мелкие опухолевые сосуды равномерно распределены по площади опухоли.

Шестой тип. Опухолевые сосуды мелкие, расположены плотно, расходятся ра-диально от периферических отделов опухоли. Данный тип васкуляризации отмечен нами в 6 (4,08±1,6 %) случаях. В 5(83,33± %) наблюдениях опухоль выходила за контур почки, контур опухоли был чёткий также в 5 (83,33±15,2%). Лишь в одном (16,67±15,2%) наблю-дении имелись внутриопухолевые артерио-венозные шунты. У 3 (50,00±20,4%) больных была стадия Т1, у 1(16,67±15,2 %) – Т2, у 2 (33,33±19,2 %) – Т3а. Метастазов не было ни у одного больного. На Рис. 6 показаны примеры ангиограмм при ПКР VI типа васкуляриза-ции.

[Увеличить] Рис. 6. Рак левой почки. Т2N0M0. Мелкая радиально расположенная от периферии опухолевая васкуляризация с центральной аваскулярной зоной, что характерно для VI типа васкуляризации.

Седьмой тип васкуляризации. Для седьмого типа характерно наличие как аваскулярного так и гиперваскулярного компонента. Гиперваскулярный компонент опухоли находится внутри аваскулярного компонента, и представляет собой не что иное, как узел рака, который развился в стенке ранее существовавшей кисты. Отличительной особенностью данного типа являются довольно небольшие размеры собственно опухоли (чаще всего до 1 см). Опухолевые сосуды естественно мелкие, иногда не дифференцируются один от другого даже на снимках с увеличением. Контур опухолевого узла чёткий, паренхима-тозное контрастирование плотное. Аваскулярный, кистозный компонент как правило круглый с ровным контуром. У наших больных данный тип был обнаружен у 4 (2,72±1,3%) больных. Во всех случаях (100,00%), опухоль не выходила за пределы конту-ра почки, в 3 (75,00±21,7%) наблюдениях опухоль имела чёткий контур. Размеры опухоли были до 3 см во всех случаях. У всех больных была стадия Т1. На Рис. 7 приведен пример данного типа васкуляризации.

[Увеличить] Рис. 7. Рак правой почки. Т1N0M0. Внутри округлого аваскулярного образования (дистанция L1) определяется гиперваскулярный узел (дистанция L2). VII тип васкуляризации.

Гиповаскулярные опухоли. При гиповаскулярных опухолях сеть опухолевых со-судов не определялась. Фиксировались единичные патологически изменённые мелкие ар-терии в артериальную фазу. В паренхиматозную фазу контрастирование опухоли было меньше чем почечной паренхимы. При диагностике обязательно учитывались данные УЗИ или КТ, которые указывали на солидную природу образования. В 12 (66,66±11,1 %) случаях опухоль выходила за пределы контура почки более чем на 1 см, в 7 (38,89±11,5%) контур опухоли был нечёткий. У 11( 61,11±11,5 %) больных была стадия Т1, у 1 (5,56±5,4 %) – Т2, у 5 (27,78±10,6 %) – Т3а, и у 1( 5,56±5,4 %) – Т4. Метастазы имелись у 2 ( 11,11±7,4%) пациентов. На Рис. 8 приведен пример гиповаскулярного ПКР.

[Увеличить] Рис. 8. Рак правой почки. Т3аN0M0. Гиповаскулярная опухоль в проекции которой в артериальную фазу ангиографии визуализируются единичные опухолевые сосуды.

Аваскулярные опухоли. При данном типе не обнаруживается ни одного признака, который бы способствовал правильной интерпретации ангиограмм. Отсутствуют патоло-гические, и вообще какие-либо сосуды в проекции опухоли. Контрастного усиления опу-холи не происходит. Диагноз в основном ставится по косвенным признакам: зоны с раз-двиганием артериальных ветвей, дефекты контрастирования почечной паренхимы совпа-дающие по локализации с данными УЗИ или КТ, нарушение целостности контура почки. При операциях обнаруживаются как кистозные опухоли так и опухоли солидного харак-тера. У 6 (4,08±1,6 %) из наших наблюдений был найден данный тип васкуляризации. Контур опухоли был нечёткий во всех случаях (100,00%). Также во всех случаях опухоль выходила за контур почки более чем на 1 см. Стадия Т1 первичной опухоли была у 3 (50,00±20,4 %) больных, у 1(16,67±15,2 %) – Т2, и у 2 (33,33±19,2 %) – Т3а. У 2-х больных опухоли были множественные, у 1 были поражены обе почки. Метастазов при аваскуляр-ных опухолях найдено не было. На Рис. 9 приведены примеры аваскулярных ПКР.

[Увеличить] Рис. 9. Рак правой почки. Т1N0M0. В паренхиматозную фазу ангиографии определяется аваскулярное объёмное образование, нарушающее целостность контура почки.

Сопоставление выделенных типов васкуляризации с данными патоморфологи-ческого исследования выявило ряд закономерностей.

При I типе васкуляризации светлоклеточный вариант ПКР был в 91,67±5,6 %, при II в 82,35±9,2%, при III – в 72,73±13,4% и при IV в 90,47±6,4%. При статистическом анализе выявлено достоверное соответствие типов васкуляризации ПКР гистологическому варианту ПКР (общий хи-квадрат 176,729,р=0,000). Из этих соответствий наибольшее значение имеют:
• Соответствие V типа васкуляризации тёмно-клеточному варианту ПКР (вклад в общий хи-квадрат 92,09);
• Соответсвие аваскулярного ПКР кистозной форме светлоклеточного ра-ка почки (вклад в общий хи-квадрат 12,58) и папиллярному варианту ПКР (вклад в общий хи-квадрат 7,26).

I – IV типы васкуляризации при светлоклеточном раке наблюдались в 63 (64,29±4,8%), при других гистологических вариантах в 10(10,20±3,1%), в то время как другие типы васкуляризации наблюдались при светлоклеточном варианте в 8(8,16±2,8%), а при других гистологических вариантах в 17(17,35±3,8%)случаях. Эта разница статистически достоверна (хи-квадрат с поправкой Йетса 24,86, р=0,000), что позволяет нам счи-тать, что I-IV типы васкуляризации характерными для светлоклеточного рака.

Если не рассматривать гистологические варианты ПКР, которые имелись толь-ко в 1 – 2 случаях, то можно провести ещё одно сравнение. В 6 случаях папиллярного варианта ПКР гипо- и аваскулярный типы васкуляризации были в 5 (83,33±15,2%), а один из гиперваскулярных типов (VI) в 1 (16,67±15,2%). При других же гистологических вариантах, которые были в группе в количестве больше 2 (светлоклеточный, зернистоклеточный, светлоклеточный кистозный, тёмноклеточный) гипо- и аваскулярный типы васкуляриза-ции были в 11 (12,79±3,6%), а гиперваскулярные типы в 75 (87,21±3,6%). Эта разница статистически достоверна (хи-квадрат с поправкой Йетса 14,83, р=0,001). Из этих данных следует, что папиллярный вариант ПКР – гипо или аваскулярная опухоль, что также подтверждается анализом соответсвий. Анализ соответствий также указывает, что гипо- и аваскулярные формы ПКР, чаще соответствуют и кистозной форме светлоклеточного ва-рианта, что вполне объяснимо с точки зрения морфологического строения. Подтвержде-ние нашей находке мы можем найти в работе R. Oyen с соавт. [1]. Авторы указывают, что паппилярный вариант ПКР, ведёт себя как гиповаскулярная опухоль при контрастном усилении на КТ и МРТ, требует проведения дифференциальной диагностики с кистозным образованием или метастазом в почку. Исходя из позиций ангиографии, при обнаружении гипо- или авскулярной опухоли на ангиограммах, прежде всего надо обратить внимание, на данные УЗИ или КТ, указывающие на солидный или кистозный характер образования. При отсутствии данных за кистозную природу образования, следует в первую очередь предполагать папиллярный вариант ПКР. Обращает на себя внимание строгое соответст-вие 3 случаев тёмноклеточного варианта ПКР V типу васкуляризации. Можно найти объяснение и тому факту, что 3 из 4 светлоклеточных кистозных варианта в нашей группе соответствовали гипо- и аваскулярным типам, поскольку большая часть такого образования представлена бессосудистой структурой – кистой.

При статистическом анализе выявлено достоверное соответствие типов васкуляризации ПКР степени гистологической дифференцировки (общий хи-квадрат 26,6006; р=0,0462). Из этих соответствий наибольшее значение имеют:
• Соответствие VII типа васкуляризации высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 4,77);
• Соответствие II типа высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 3,57);
• Несоответствие Ш типа высокодифференцированному раку (вклад в общий хи-квадрат 3,47).

Если вернуться к описанию типов васкуляризации, можно отметить следующие моменты: при VII типе васкуляризации все прослеженные больные имели стадию T1N0M0, при II типе не было метастатической болезни и случаев опухолевого тромбоза. Другими словами благоприятное течение ПКР при этих типах васкуляризации можно объ-яснить преимущественно высокой степенью дифференцировки опухоли. С другой сторо-ны при III типе васкуляризации наиболее часто, по сравнению с другими типами встреча-лись опухолевый тромбоз, прорастание фасции Герота и метастатическая болезнь (в 20,00%, 13,33% и 30,00% соответственно), т.е. проявления не присущие высокодифферен-цированному раку.

Если рассмотреть, два наиболее часто встречаемых типа васкуляризации - I и IV, в отношении различий в частоте высоко и умеренно дифференцированных форм, то такой закономерности не определяется (хи-квадрат 1,03, p=0,3091). Отсутствует такое различие и между I и II типами ( хи-квадрат с поправкой Йетса 2,67, р= 0,1023) и I и III типами (хи-квадрат с поправкой Йетса 1,58, p=0,2086). В то же время это различие между II и III типами является достоверным (хи-квадрат с поправкой Йетса 7,65, р=0,0057), а ме-жду II и IV не достоверно (хи-квадрат 1,04,р=0,3077). Различие между III и IV типами статистически достоверно (хи-квадрат с поправкой Йетса 4,33, р=0,0375). Собственно это, подтверждает данные анализа соответствий. А отсутствие различий между типами I и III, по количеству высоко и умеренно дифференцированных опухолей может объяснить, что опухолевый тромбоз, прорастание фасции Герота и метастатическая болезнь при I типе встречались довольно часто (18,18%, 12,12% и 15,15% соответственно), но реже при III типе.

Выводы.

Углубленное изучение ангиографической семиотики ПКР позволяет выделить 9 типов васкуляризации этой злокачественной опухоли. Васкуляризация ПКР зависит как от гистологического варианта, так и от степени дифференцировки опухоли. Выявление неблагоприятных типов васкуляризации (III и I) может считаться основанием для более детального поиска метастазов опухоли. Изучение васкуляризации редких гисто-логических вариантов ПКР на большем количестве больных позволит определить более чёткие закономерности между морфологическим строением и ангиографической семиоти-кой рака почки.

Литература:

1. Primary malignant renal parenchymal epithelial neoplasms / R. Oyen, G. Verswijvel, H. Van Poppel, T. Roskams // Eur Radiol. – 2001. – Vol. 11, Sup. 2. – P. 205 – 217.
2. Маннанов И. С., Цыб А. Ф. К вопросу об определении сущности и оценки выраженности некоторых ангиографических признаков // Вестн. Рентгеноло. и ра-диол. – 1977. - № 2. – С. 79 – 82.
3. Атлас TNM: Иллюстрированное руководство по TNM/pTNM - классификации зло-качественных опухолей: Пер. с англ. / Под ред. В. Е. Кратенка, Е. А. Короткевича. – Минск: Бел ЦНМИ, 1998 – 381 с.