Материалы научно-практической конференции,
посвященной 100-летию
со дня рождения засл. деят. науки, профессора Б.М. Сосиной
Минск, 2003 г. |
Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы
после первого этапа радикальной лучевой терапии рака легкого.
Волков В.Н., Овчинников В.А.
Гродненский государственный медицинский университет.
(Материалы конференции 2003: 61-64)
Введение.
Несмотря на современные технологии топометрии и дозиметрии значительный объем
сердца подвергается воздействию ионизирующего излучения при лучевой терапии
рака легкого (Schraube P. et al., 2000; Van-Sornsen-de-Koste J. et al. 2001).
Толерантность сердца к фракционированному облучению (2 Гр за фракцию) ограничивается
40-50 Гр (Москалев Ю.И., 1991). Существенна роль прямого действия ионизирующей
радиации на миокардиоциты, строму и сосуды, что приводит к развитию миокардиодистрофии,
кардиосклероза, перикардита (Адлер К. и др. 1989; Жаков И.Г. 1982; Hurkmans
C. et al. 2000; Landau D. et al., 2001; Smitt M et al., 1999; Stewart J. et
al. 1995). Начальные признаки поражения сердца могут возникнуть с уровня лучевого
воздействия на сердце в 30 Гр. Сроки реализации лучевого поражения сердца 18
дней - 15 лет после окончания облучения (Адлер К. и др. 1989; Москалев Ю.И.,
1991; Тoyfuku M. et al. 1999). По исследованию лучевых поражений сердца при
лучевой терапии интраторакальных опухолей, в том числе и рака легкого, имеются
единичные работы, выполненные без детального анализа функционального состояния
сердца (Адлер К. и др. 1989; Жаков И.Г. 1982; Hurkmans C. et al. 2000; Landau
D. et al., 2001; Smitt M. et al., 1999).
Цель и задачи.
Оценка электрофизиологических изменений в сердце у больных раком легкого в раннем
постлучевом периоде после дистанционной гамма-терапии по радикальной программе.
Материал и методы исследования.
Обследовано 10 больных (мужчин) раком легкого 2-3 стадии (2 стадия – 40%, 3
– 60%) без отдаленных метастазов в возрасте от 44 до 72 (средний возраст – 61.7
лет).
Лучевая терапия проводилась на телегамматерапевтическом аппарате ”Агат-С” по
общепринятой двухпольной методике с разовыми дозами (РД) 2 (суммарная очаговая
доза (СОД) на первом этапе – 40-64 Гр) и 4 Гр (СОД – 28 Гр). Планирование лучевой
терапии проводилось с помощью програмно-аппаратного комплекса ”Празур”, центрация
– рентгеновская компьютерная томография и симулятор ”Мевасим”.
Всем пациентам проводилось амбулаторное мониторирование ЭКГ (АМ ЭКГ) и вариабельность
ритма сердца (ВРС) по стандартным методиками до и после курсового лечения на
фоне отмены кардиотропных лекарственных препаратов.
Статистический анализ проводился с помощью программного пакета Statistica 6.0.
Использовались парная статистика (t-критерий Стьюдента и Вилкоксона), параметрический
и непараметрический (Спирмана) корреляционный анализ. Все данные приведены в
форме: среднеарифметическое (M) ± стандартное отклонение.
Результаты исследований.
Для детальной характеристики синусового ритма оценивались показатели амбулаторного
мониторирования ЭКГ и вариабельности ритма сердца (Табл. 1).
Табл. 1. Характеристика суточного синусового ритма.
|
ЧСС минимальная |
ЧСС максимальная |
ЧСС средняя |
Количество эпизодов СТ |
Длительность СТ., мин |
Исходно
|
61.2±9.9 |
121.3±17.3 |
80.9±11.1 |
0.56±0.73 |
3.22±6.45 |
1-й этап |
66.1±6.6 |
136.3±17.81 |
87.8±7.72 |
1.67±0.803 |
4.88±10.21 |
Примечание: СТ – синусовая тахикардия. 1
– p=0.02 (Wilcoxon, p=0.01), 2
– p=0.04, 3 – p=0.05.
Характерными изменениями синусового ритма были увеличение количества эпизодов
синусовой тахикардии, максимальной и средней ЧСС с явным преобладанием двух
первых. Это подтверждается и временными показателями ВРС (Табл. 2).
Табл. 2. Временные показатели ВРС.
|
MeanRR |
SDNN |
SDANN |
rmsSD |
pNN50 |
Исходно |
755.1±83.6 |
92.9±19.6 |
87.2±18.9 |
25.5±7.0 |
8.0±3.3 |
1-й этап |
682.6±65.21 |
77.7±24.9 |
72.0±25.9 |
22.5±7.7 |
7.1±4.1 |
Примечание: MeanRR – среднеарифметическое интервалов RR, SDNN – стандартное
отклонение интервалов RR, SDANN – стандартное отклонение усредненных за 2 минуты
интервалов RR, pNN50 – количество последовательных RR интервалов с разницей
свыше 50 мс, rmsSD – стандартное отклонение различий между последовательными
RR интервалами. 1 – p=0.031
(Wilcoxon, p=0.038).
Кроме достоверного укорочения среднего интервала RR отмечалась тенденция к снижению
показателей SDNN и SDANN и достоверная отрицательная связь суммарной дозы с
относительными изменениями среднеарифметического SDANN (SDNNi, -0.72, p<0.05).
Спектральный анализ вариабельности ритма сердца показал общую тенденцию к снижению
как низко-, так и высокочастотной части спектральной мощности (Табл.
3).
Табл. 3. Спектральные показатели ВРС.
|
TF, мс2 |
VLF, мс2 |
LF, мс2 |
HF, мс2 |
LHr |
Исходно1 |
4827.5±898.4 |
3674.9±892.1 |
847.2±221.2 |
207.9±42.5 |
1.26±0.03 |
1-й этап |
4208.5±1048.3 |
3408.3±841.9 |
840.1±270.6 |
191.3±35.9 |
1.27±0.06 |
Исходно2
|
5056.9±549.3 |
3725.9±640.4 |
945.9±241.9 |
236.3±34.6 |
1.25±0.03 |
>12 дней |
4805.3±722.9 |
3584.8±723.5 |
906.9±278.9 |
185.9±32.93 |
1.30±0.054 |
Примечание: TF – интеграл спектральных мощностей (ИСМ) в диапазоне ? 0.4 Гц,
VLF – ИСМ в диапазоне 0.003-0.04 Гц, LF – ИСМ в диапазоне 0.04-0.15 Гц, HF –
ИСМ в диапазоне 0.15-0.4 Гц, LHr – отношение LF к HF. 1
– все обследуемые, 2 – обследуемые
с повторным анализом ВРС через 12 и более дней, 3
– p=0.03, 4 – p=0.04.
Необходимо отметить, что симпато-вагальное соотношение имело тенденцию к симпатикотонии
(p=0.06).
Корреляционный анализ выявил прямую зависимость HF с временным промежутком между
исследованиями (0.714, p=0.046 Spearman) и отсутствие зависимости показателей
ВРС от суммарной дозы. Исходя из временной зависимости, была выделена подгруппа
из 6 обследуемых с повторным исследованием ВРС через 12-63 (в среднем 30.8)
дня (табл. 3). В этой подгруппе возрастало симпато-вагальное соотношение за
счет достоверного снижения вагусной активности. Все временные показатели ВРС
кроме MeanRR (819.6+22.8 vs. 706.9+67.6, p=0.02) достоверно не изменились.
Обсуждение и анализ полученных результатов.
Наличие относительно длительного латентного периода является одной из основных
особенностей биологического действия ионизирующего излучения (Ярмоненко С. П.
и др., 1992). Как правило, клинические лучевые поражения в сердце выявляются
через 3 и более месяцев после окончания лучевого воздействия (Москалев Ю.И.,
1991), но уже в ранние сроки после облучения возникают структурно-метаболические
и функциональные нарушения в клетках и тканях, которые прогрессируют и приводят
в последующем к клинически определяемым лучевым поражениям (Schults-Hector-S.,
1992).
Лучевые поражения миокарда клинически трудно диагностируются, так как не имеют
специфической симптоматики и проявляются в различных формах, в основном в виде
нарушений процессов реполяризации, проводимости или миокардиопатий. Изменения
со стороны венечных сосудов также трудно отдифференцировать от их атеросклеротического
поражения. Поэтому предлагается учитывать, что появление в процессе лучевого
лечения отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы может
быть начальным признаком лучевой реакции сердца. Время появления первых признаков
реакции сердца и сосудов на облучение различно, но обычно у больных раком легкого
с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы они проявляются при
приближении суммарной очаговой дозы облучения к 30 Гр (Жаков И.Г., 1982).
Учитывая эти обстоятельства, выявленные изменения синусового ритма в виде увеличения
ЧСС и связанного с этим уменьшения интервалов RR имеют значение, как показатели
нарушения деятельности сердца в раннем постлучевом периоде. Поскольку структурные
изменения сердца эхокардиографическим и электрокардиографическим методами в
настоящем исследовании установлены не были, есть основание предположить, что
вышеуказанные функциональные нарушения связаны с воздействием ионизирующей радиации
на вегетативную нервную систему, с возрастанием симпато-вагального соотношения
за счет достоверного снижения вагусной активности.
Реализация этих нарушений в деятельности вегетативной системы наиболее вероятно
обусловлена рефлекторным влиянием, вследствие раздражений, притекающих от облучаемых
органов и тканей грудной клетки (Наумова Г.М., 1999).
Заключение.
У больных раком легкого после 1-го этапа лучевой терапии (через 1-9 недель от
начала лечения) с подведением суммарной дозы 40-64 Гр фракциями с разовой дозой
2-4 Гр регистрировалось достоверное увеличение количества эпизодов синусовой
тахикардии и учащения максимальной и средней ЧСС на протяжении суток. Синусовая
тахикардия обусловлена дисбалансом автономной нервной системы (АНС) за счет
достоверного снижения вагусного компонента и относительного преобладания симпатикотонии.
Изменения АНС носят возрастающий характер по мере отсроченности проявлений после
завершения курса лучевой терапии.