На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения засл. деят. науки, профессора Б.М. Сосиной
Минск, 2003 г.

Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы после первого этапа радикальной лучевой терапии рака легкого.
Волков В.Н., Овчинников В.А.
Гродненский государственный медицинский университет.
(Материалы конференции 2003: 61-64)

Введение.

Несмотря на современные технологии топометрии и дозиметрии значительный объем сердца подвергается воздействию ионизирующего излучения при лучевой терапии рака легкого (Schraube P. et al., 2000; Van-Sornsen-de-Koste J. et al. 2001). Толерантность сердца к фракционированному облучению (2 Гр за фракцию) ограничивается 40-50 Гр (Москалев Ю.И., 1991). Существенна роль прямого действия ионизирующей радиации на миокардиоциты, строму и сосуды, что приводит к развитию миокардиодистрофии, кардиосклероза, перикардита (Адлер К. и др. 1989; Жаков И.Г. 1982; Hurkmans C. et al. 2000; Landau D. et al., 2001; Smitt M et al., 1999; Stewart J. et al. 1995). Начальные признаки поражения сердца могут возникнуть с уровня лучевого воздействия на сердце в 30 Гр. Сроки реализации лучевого поражения сердца 18 дней - 15 лет после окончания облучения (Адлер К. и др. 1989; Москалев Ю.И., 1991; Тoyfuku M. et al. 1999). По исследованию лучевых поражений сердца при лучевой терапии интраторакальных опухолей, в том числе и рака легкого, имеются единичные работы, выполненные без детального анализа функционального состояния сердца (Адлер К. и др. 1989; Жаков И.Г. 1982; Hurkmans C. et al. 2000; Landau D. et al., 2001; Smitt M. et al., 1999).

Цель и задачи.

Оценка электрофизиологических изменений в сердце у больных раком легкого в раннем постлучевом периоде после дистанционной гамма-терапии по радикальной программе.

Материал и методы исследования.

Обследовано 10 больных (мужчин) раком легкого 2-3 стадии (2 стадия – 40%, 3 – 60%) без отдаленных метастазов в возрасте от 44 до 72 (средний возраст – 61.7 лет).

Лучевая терапия проводилась на телегамматерапевтическом аппарате ”Агат-С” по общепринятой двухпольной методике с разовыми дозами (РД) 2 (суммарная очаговая доза (СОД) на первом этапе – 40-64 Гр) и 4 Гр (СОД – 28 Гр). Планирование лучевой терапии проводилось с помощью програмно-аппаратного комплекса ”Празур”, центрация – рентгеновская компьютерная томография и симулятор ”Мевасим”.

Всем пациентам проводилось амбулаторное мониторирование ЭКГ (АМ ЭКГ) и вариабельность ритма сердца (ВРС) по стандартным методиками до и после курсового лечения на фоне отмены кардиотропных лекарственных препаратов.

Статистический анализ проводился с помощью программного пакета Statistica 6.0. Использовались парная статистика (t-критерий Стьюдента и Вилкоксона), параметрический и непараметрический (Спирмана) корреляционный анализ. Все данные приведены в форме: среднеарифметическое (M) ± стандартное отклонение.

Результаты исследований.

Для детальной характеристики синусового ритма оценивались показатели амбулаторного мониторирования ЭКГ и вариабельности ритма сердца (Табл. 1).

Табл. 1. Характеристика суточного синусового ритма.

  ЧСС минимальная ЧСС максимальная ЧСС средняя Количество эпизодов СТ Длительность СТ., мин

Исходно

61.2±9.9 121.3±17.3 80.9±11.1 0.56±0.73 3.22±6.45
1-й этап 66.1±6.6 136.3±17.81 87.8±7.72 1.67±0.803 4.88±10.21

Примечание: СТ – синусовая тахикардия. 1 – p=0.02 (Wilcoxon, p=0.01), 2 – p=0.04, 3 – p=0.05.

Характерными изменениями синусового ритма были увеличение количества эпизодов синусовой тахикардии, максимальной и средней ЧСС с явным преобладанием двух первых. Это подтверждается и временными показателями ВРС (Табл. 2).

Табл. 2. Временные показатели ВРС.

  MeanRR SDNN SDANN rmsSD pNN50
Исходно 755.1±83.6 92.9±19.6 87.2±18.9 25.5±7.0 8.0±3.3
1-й этап
682.6±65.21 77.7±24.9 72.0±25.9 22.5±7.7 7.1±4.1

Примечание: MeanRR – среднеарифметическое интервалов RR, SDNN – стандартное отклонение интервалов RR, SDANN – стандартное отклонение усредненных за 2 минуты интервалов RR, pNN50 – количество последовательных RR интервалов с разницей свыше 50 мс, rmsSD – стандартное отклонение различий между последовательными RR интервалами. 1 – p=0.031 (Wilcoxon, p=0.038).

Кроме достоверного укорочения среднего интервала RR отмечалась тенденция к снижению показателей SDNN и SDANN и достоверная отрицательная связь суммарной дозы с относительными изменениями среднеарифметического SDANN (SDNNi, -0.72, p<0.05).

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца показал общую тенденцию к снижению как низко-, так и высокочастотной части спектральной мощности (Табл. 3).

Табл. 3. Спектральные показатели ВРС.

  TF, мс2 VLF, мс2 LF, мс2 HF, мс2 LHr
Исходно1 4827.5±898.4 3674.9±892.1 847.2±221.2 207.9±42.5 1.26±0.03
1-й этап 4208.5±1048.3 3408.3±841.9 840.1±270.6 191.3±35.9 1.27±0.06
Исходно2
5056.9±549.3 3725.9±640.4 945.9±241.9 236.3±34.6 1.25±0.03
>12 дней 4805.3±722.9 3584.8±723.5 906.9±278.9 185.9±32.93 1.30±0.054

Примечание: TF – интеграл спектральных мощностей (ИСМ) в диапазоне ? 0.4 Гц, VLF – ИСМ в диапазоне 0.003-0.04 Гц, LF – ИСМ в диапазоне 0.04-0.15 Гц, HF – ИСМ в диапазоне 0.15-0.4 Гц, LHr – отношение LF к HF. 1 – все обследуемые, 2 – обследуемые с повторным анализом ВРС через 12 и более дней, 3 – p=0.03, 4 – p=0.04.

Необходимо отметить, что симпато-вагальное соотношение имело тенденцию к симпатикотонии (p=0.06).

Корреляционный анализ выявил прямую зависимость HF с временным промежутком между исследованиями (0.714, p=0.046 Spearman) и отсутствие зависимости показателей ВРС от суммарной дозы. Исходя из временной зависимости, была выделена подгруппа из 6 обследуемых с повторным исследованием ВРС через 12-63 (в среднем 30.8) дня (табл. 3). В этой подгруппе возрастало симпато-вагальное соотношение за счет достоверного снижения вагусной активности. Все временные показатели ВРС кроме MeanRR (819.6+22.8 vs. 706.9+67.6, p=0.02) достоверно не изменились.

Обсуждение и анализ полученных результатов.

Наличие относительно длительного латентного периода является одной из основных особенностей биологического действия ионизирующего излучения (Ярмоненко С. П. и др., 1992). Как правило, клинические лучевые поражения в сердце выявляются через 3 и более месяцев после окончания лучевого воздействия (Москалев Ю.И., 1991), но уже в ранние сроки после облучения возникают структурно-метаболические и функциональные нарушения в клетках и тканях, которые прогрессируют и приводят в последующем к клинически определяемым лучевым поражениям (Schults-Hector-S., 1992).

Лучевые поражения миокарда клинически трудно диагностируются, так как не имеют специфической симптоматики и проявляются в различных формах, в основном в виде нарушений процессов реполяризации, проводимости или миокардиопатий. Изменения со стороны венечных сосудов также трудно отдифференцировать от их атеросклеротического поражения. Поэтому предлагается учитывать, что появление в процессе лучевого лечения отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы может быть начальным признаком лучевой реакции сердца. Время появления первых признаков реакции сердца и сосудов на облучение различно, но обычно у больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы они проявляются при приближении суммарной очаговой дозы облучения к 30 Гр (Жаков И.Г., 1982).

Учитывая эти обстоятельства, выявленные изменения синусового ритма в виде увеличения ЧСС и связанного с этим уменьшения интервалов RR имеют значение, как показатели нарушения деятельности сердца в раннем постлучевом периоде. Поскольку структурные изменения сердца эхокардиографическим и электрокардиографическим методами в настоящем исследовании установлены не были, есть основание предположить, что вышеуказанные функциональные нарушения связаны с воздействием ионизирующей радиации на вегетативную нервную систему, с возрастанием симпато-вагального соотношения за счет достоверного снижения вагусной активности.

Реализация этих нарушений в деятельности вегетативной системы наиболее вероятно обусловлена рефлекторным влиянием, вследствие раздражений, притекающих от облучаемых органов и тканей грудной клетки (Наумова Г.М., 1999).

Заключение.

У больных раком легкого после 1-го этапа лучевой терапии (через 1-9 недель от начала лечения) с подведением суммарной дозы 40-64 Гр фракциями с разовой дозой 2-4 Гр регистрировалось достоверное увеличение количества эпизодов синусовой тахикардии и учащения максимальной и средней ЧСС на протяжении суток. Синусовая тахикардия обусловлена дисбалансом автономной нервной системы (АНС) за счет достоверного снижения вагусного компонента и относительного преобладания симпатикотонии. Изменения АНС носят возрастающий характер по мере отсроченности проявлений после завершения курса лучевой терапии.


О журнале Архив Содержание