|
Материалы научно-практической конференции,
посвященной 100-летию
со дня рождения засл. деят. науки, профессора Б.М. Сосиной |
Клинико-рентгенологические проявления остеопороза позвоночника
у больных ревматоидным артритом.
Курсевич В.В., Руденко Э.В., Филиппович Н.С., Стрельченя С.Н.
ГУ Минская областная клиническая больница, Белорусская медицинская академия
последипломного образования.
(Материалы конференции 2003: 42-46)
Проблема остеопороза (ОП) при ревматоидном артрите (РА) в течение последних
лет вызывает все возрастающий интерес. Выделяют два основных типа ОП при РА
– периартикулярный, затрагивающий участки кости около пораженных суставов, и
генерализованный ОП. Околосуставной остеопороз является одним из наиболее ранних
рентгенологических проявлений РА и диагностическим критерием этого заболевания.
В тоже время разрежение костной ткани у больных РА затрагивает как губчатое,
так компактное вещество кости, что подтверждает системный характер изменений.
Классическим проявлением остеопороза позвоночника являются переломы тел позвонков,
возникающие после незначительной травмы. Их последствия в виде болей в спине,
нарушения функции и деформации позвоночника приводят к снижению качества жизни
и ухудшению прогноза. Целью нашего иссследования явился анализ частоты и факторов
риска развития остеопороза позвоночника у пациентов, страдающих РА.
Материалы и методы.
В исследование было включено 80 человек, находившихся на стационарном лечении
в ревматологическом отделении Минской областной клинической больницы с достоверным
диагнозом РА, который верифицировался согласно критериям Американской коллегии
ревматологов. Всем больным было проведено общеклиническое, лабораторное и рентгенологическое
исследование, позволяющее верифицировать диагноз, оценить активность, стадию
болезни, степень поражения внутренних органов.
Были выделены две группы больных:
- группа 1 — больные РА, не принимавшие глюкокортикостероиды (ГКС);
- группа 2 — больные РА, принимающие ГКС.
Общая характеристика больных РА представлена в Табл. 1. Из
представленных данных видно, что группы были сопоставимы по основным клинико-лабораторным
проявлениям заболевания.
Таблица 1. Характеристика больных РА.
Группа 1 |
Группа 2 |
|||
женщины | мужчины | женщины | мужчины | |
Всего больных | 38 (86,4%) | 6 (13,6%) | 28 (80,6%) | 7 (19,4%) |
Средний возраст, лет | 50,9±10,3 | 44,5±12,5 | 56,3±9,5 | 47,4±13,7 |
Средняя длительность болезни, лет | 11,5±8,4 | 3,3±2,6 | 10,4±7,9 | 3,5±2,7 |
Средняя длительность приёма ГКС, мес. | - | - | 19,4±18,4 | 11,6±10,9 |
Средняя поддерживающая доза преднизолона, мг/сут. | - | - | 12,2±4,3 | 10,4±2,3 |
Индекс массы тела, кг/м2 | 26,5±3,9 | 24,0±1,1 | 27,0±4,9 | 23,8±2,7 |
Степень активности РА | 38 (86,4%) | 6 (13,6%) | 29 (80,6%) | 7 (19,4%) |
I | 6 | 2 | 1 | 0 |
II | 27 | 2 | 22 | 3 |
III | 5 | 2 | 6 | 4 |
Серопозитивный РА | 18 (47,4%) | 3 (50,0%) | 19 (65,6%) | 5 (71,4%) |
Деформации тел позвонков, являющиеся главным следствием остеопороза позвоночного
столба, определялись и оценивались с помощью метода рентгеноморфометрии.
На боковых спондилограммах грудного и поясничного отделов, выполненных с соблюдением
ряда требований (фокусное расстояние 120 см, центрация на ThIV в грудной части
и на LII-III в поясничном отделе, устранение сколиотической деформации, возникающей
при укладке пациента), производили разметку и измерения, по которым определяли
вертикальные размеры передних (А), средних (М) и задних (Р) отделов тел от уровня
четвертого грудного до четвертого поясничного позвонков. Для исключения влияния
на полученные данные проекционных особенностей исследования, возраста, пола
и роста пациента вычисляли отношения полученных величин — индексы тел позвонков:
передне-задний (А/Р), средне-задний (М/Р) и задне-задний (Р/Рn — отношение реального
размера заднего края к его величине в норме.) Полученные значения индексов сопоставляли
с их средними статистическими величинами в норме с учетом пола, возраста и особенности
популяции.
В зависимости от соотношения измерянных параметров выделяли следующие виды деформаций
(Рис. 1):
|
1. Передняя клиновидная деформация — снижение высоты передних и в меньшей
степени средних отделов (наибольшее уменьшение А/Р, менее выраженное М/Р и неизмененное
значение Р/Рn)
2. Двояковогнутая деформация — или деформация по типу «рыбьих позвонков» — снижение
центральных отделов позвонков (А/Р и P/Pn не изменены, уменьшен М/Р)
3. Задняя клиновидная деформация — уменьшение преимущественно задних отделов
тел (снижение P/Pn и некоторое увеличение значений А/Р и М/Р)
4. Компрессионная деформация — относительно равномерное снижение высоты всего
тела.
Наиболее простым и легко применимым способом оценки степени деформации является
метод, описанный Д. Фелсенбергом. Согласно этому методу, деформация позвонка
определяется при снижении какого-либо индекса более чем на 25%. Для передней
клиновидной или двояковогнутой деформации это означает снижение передней или,
соответственно, средней высоты тела позвонка более чем на одну четверть по отношению
к задней высоте того же позвонка. Компрессионная деформация характеризуется
снижением более чем на четверть задней высоты рассматриваемого позвонка к задней
высоте любого из двух вышележащих или двух нижележащих позвонков.
0 – деформация отсутствует, если hM/hP >= 85%.
1 – степень деформации, если hM/hP < 85% и > 80%.
2 – степень деформации, если hM/hP < 80% и > 75%.
3.1 - степень деформации – компрессионный перелом, если hM/hP < 75%.
3.2 - степень деформации – клиновидная деформация, если hA/hP < 75% для ThIV-LIII
и если hA/hP < 85% для LIV.
4 - степень деформации – «краш-перелом».
Результаты и обсуждение.
Рентгеноморфометрический анализ спондилограмм грудного и поясничного отделов
позвоночника у больных 1 группы не выявил переломов тел позвонков. В то же время
выявлены деформации одного позвонка у 9 (20,0%) человек, двух — у 13 (28,9%),
трех — у 4 (8,9%), четырех — у 3 (6,7%). У двух (4,4%) пациентов отсутствовали
рентгенологические данные. У 14 (31,1%) больных не было выявлено деформаций.
У 16 человек (36,4%) определялись деформации 1 и 2 степени.
Во 2-й группе переломы были выявлены у 10 (28,6%) пациентов. Всего было отмечено
14 переломов позвонков: у 6 (17,1%) человек— по одному позвонку и у 4 (11,4%)
— по два позвонка. Деформации одного позвонка были выявлено всего у 2 (5,7%)
больных, двух позвонков — у 12 (34,4%), трех — у 13 (37,1%), четырех — у 5 (14,3%),
пяти — у 1 (2,9%). Деформации 1-ой степени определялись в 42 исследованных позвонках,
деформации 2 степени — в 48 позвонках. При этом преобладали клиновидные деформации.
У 24 человек (70,6%) выявлялись деформации 1 и 2 степени.
Средний возраст больных, у которых определялись переломы тел позвонков, составил
59,4±11,1 года и был больше, чем возраст больных без переломов - 52,8±10,7 года.
Средняя длительность заболевания у больных с переломами (12,6±9,7 лет) также
отличалась от длительности заболевания больных без переломов (7,4±6,1 года).
Длительность приема ГКС у больных с переломами тел позвонков составила 29,7
мес. против 12,8 мес. у больных без переломов. Средняя поддерживающая доза ГКС
у больных с переломами и без них отличались незначительно (13,8 мг/сутки против
11,1 мг/сутки).
Выводы:
1. Частота выявленных деформаций тел позвонков 70,6% и переломов 28,6%, выявленных
рентгеноморфометрическим методом, статистически достоверно выше у больных РА,
принимающих ГКС.
2. У больных с переломами тел позвонков, принимавших ГКС, отмечалась большая
длительность приема преднизолона: 29,7 мес. против 12,8 мес. у больных без переломов.
Средняя поддерживающая доза ГКС у больных с переломами и без них отличалась
незначительно.
3. Длительность заболевания РА и возраст больных являются факторами риска развития
остеопоротических переломов.
Литература:
1. Белосельский Н.Н. Рентгеноморфометрия позвоночника в диагностике остеопороза
// Остеопороз и остеопатии 2000, 1. С. 33-36.
2. Беневоленская Л.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я. и др. Остеопороз: эпидемиология,
диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Методич. Рекомендации. М., 1997.
3. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Мысли,
которые приходят в голову. EGUAR Publishers, Basle, 1996. S.Y.S. Publishing
Moscow, 1996.
4. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В. и др. Место миокальцика (синтетический
кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза // Тер. Архив. 1997,
№5. С. 86-88.
5. Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза: Роль
кальция и витамина D // Клин. Медицина. 1997, 9. С.9-15.
6. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.
М., 1997.
7. Поворознюк В.В., Подрушняк Е.П., Орлова Е.В. и др. Остеопороз на Украине.
Киев, 1995.
8. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М., 2000.
9. Руденко Э.В., Сакович М.Н., Прибыльская В.В. Питание в лечении и профилактике
остеопороза. Методич. рекомендации. Мн., 1998.
10. Руденко Э.В. Остеопороз. Диагностика, лечение и профилактика. Мн., 2001.
11. Сорока Н.Ф. Остеопороз. Мн., 1997.
12. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М., 1995.
|