На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения засл. деят. науки, профессора Б.М. Сосиной
Минск, 2003 г.

Клинико-рентгенологические проявления остеопороза позвоночника у больных ревматоидным артритом.
Курсевич В.В., Руденко Э.В., Филиппович Н.С., Стрельченя С.Н.
ГУ Минская областная клиническая больница, Белорусская медицинская академия последипломного образования.
(Материалы конференции 2003: 42-46)

Проблема остеопороза (ОП) при ревматоидном артрите (РА) в течение последних лет вызывает все возрастающий интерес. Выделяют два основных типа ОП при РА – периартикулярный, затрагивающий участки кости около пораженных суставов, и генерализованный ОП. Околосуставной остеопороз является одним из наиболее ранних рентгенологических проявлений РА и диагностическим критерием этого заболевания. В тоже время разрежение костной ткани у больных РА затрагивает как губчатое, так компактное вещество кости, что подтверждает системный характер изменений.

Классическим проявлением остеопороза позвоночника являются переломы тел позвонков, возникающие после незначительной травмы. Их последствия в виде болей в спине, нарушения функции и деформации позвоночника приводят к снижению качества жизни и ухудшению прогноза. Целью нашего иссследования явился анализ частоты и факторов риска развития остеопороза позвоночника у пациентов, страдающих РА.

Материалы и методы.

В исследование было включено 80 человек, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Минской областной клинической больницы с достоверным диагнозом РА, который верифицировался согласно критериям Американской коллегии ревматологов. Всем больным было проведено общеклиническое, лабораторное и рентгенологическое исследование, позволяющее верифицировать диагноз, оценить активность, стадию болезни, степень поражения внутренних органов.

Были выделены две группы больных:

- группа 1 — больные РА, не принимавшие глюкокортикостероиды (ГКС);

- группа 2 — больные РА, принимающие ГКС.

Общая характеристика больных РА представлена в Табл. 1. Из представленных данных видно, что группы были сопоставимы по основным клинико-лабораторным проявлениям заболевания.

Таблица 1. Характеристика больных РА.

 
Группа 1
Группа 2
женщины мужчины женщины мужчины
Всего больных 38 (86,4%) 6 (13,6%) 28 (80,6%) 7 (19,4%)
Средний возраст, лет 50,9±10,3 44,5±12,5 56,3±9,5 47,4±13,7
Средняя длительность болезни, лет 11,5±8,4 3,3±2,6 10,4±7,9 3,5±2,7
Средняя длительность приёма ГКС, мес. - - 19,4±18,4 11,6±10,9
Средняя поддерживающая доза преднизолона, мг/сут. - - 12,2±4,3 10,4±2,3
Индекс массы тела, кг/м2 26,5±3,9 24,0±1,1 27,0±4,9 23,8±2,7
Степень активности РА 38 (86,4%) 6 (13,6%) 29 (80,6%) 7 (19,4%)
I 6 2 1 0
II 27 2 22 3
III 5 2 6 4
Серопозитивный РА 18 (47,4%) 3 (50,0%) 19 (65,6%) 5 (71,4%)

Деформации тел позвонков, являющиеся главным следствием остеопороза позвоночного столба, определялись и оценивались с помощью метода рентгеноморфометрии.

На боковых спондилограммах грудного и поясничного отделов, выполненных с соблюдением ряда требований (фокусное расстояние 120 см, центрация на ThIV в грудной части и на LII-III в поясничном отделе, устранение сколиотической деформации, возникающей при укладке пациента), производили разметку и измерения, по которым определяли вертикальные размеры передних (А), средних (М) и задних (Р) отделов тел от уровня четвертого грудного до четвертого поясничного позвонков. Для исключения влияния на полученные данные проекционных особенностей исследования, возраста, пола и роста пациента вычисляли отношения полученных величин — индексы тел позвонков: передне-задний (А/Р), средне-задний (М/Р) и задне-задний (Р/Рn — отношение реального размера заднего края к его величине в норме.) Полученные значения индексов сопоставляли с их средними статистическими величинами в норме с учетом пола, возраста и особенности популяции.

В зависимости от соотношения измерянных параметров выделяли следующие виды деформаций (Рис. 1):

Рис. 1. Виды деформаций тел позвонков.

1. Передняя клиновидная деформация — снижение высоты передних и в меньшей степени средних отделов (наибольшее уменьшение А/Р, менее выраженное М/Р и неизмененное значение Р/Рn)

2. Двояковогнутая деформация — или деформация по типу «рыбьих позвонков» — снижение центральных отделов позвонков (А/Р и P/Pn не изменены, уменьшен М/Р)

3. Задняя клиновидная деформация — уменьшение преимущественно задних отделов тел (снижение P/Pn и некоторое увеличение значений А/Р и М/Р)

4. Компрессионная деформация — относительно равномерное снижение высоты всего тела.

Наиболее простым и легко применимым способом оценки степени деформации является метод, описанный Д. Фелсенбергом. Согласно этому методу, деформация позвонка определяется при снижении какого-либо индекса более чем на 25%. Для передней клиновидной или двояковогнутой деформации это означает снижение передней или, соответственно, средней высоты тела позвонка более чем на одну четверть по отношению к задней высоте того же позвонка. Компрессионная деформация характеризуется снижением более чем на четверть задней высоты рассматриваемого позвонка к задней высоте любого из двух вышележащих или двух нижележащих позвонков.

0 – деформация отсутствует, если hM/hP >= 85%.

1 – степень деформации, если hM/hP < 85% и > 80%.

2 – степень деформации, если hM/hP < 80% и > 75%.

3.1 - степень деформации – компрессионный перелом, если hM/hP < 75%.

3.2 - степень деформации – клиновидная деформация, если hA/hP < 75% для ThIV-LIII и если hA/hP < 85% для LIV.

4 - степень деформации – «краш-перелом».

Результаты и обсуждение.

Рентгеноморфометрический анализ спондилограмм грудного и поясничного отделов позвоночника у больных 1 группы не выявил переломов тел позвонков. В то же время выявлены деформации одного позвонка у 9 (20,0%) человек, двух — у 13 (28,9%), трех — у 4 (8,9%), четырех — у 3 (6,7%). У двух (4,4%) пациентов отсутствовали рентгенологические данные. У 14 (31,1%) больных не было выявлено деформаций. У 16 человек (36,4%) определялись деформации 1 и 2 степени.

Во 2-й группе переломы были выявлены у 10 (28,6%) пациентов. Всего было отмечено 14 переломов позвонков: у 6 (17,1%) человек— по одному позвонку и у 4 (11,4%) — по два позвонка. Деформации одного позвонка были выявлено всего у 2 (5,7%) больных, двух позвонков — у 12 (34,4%), трех — у 13 (37,1%), четырех — у 5 (14,3%), пяти — у 1 (2,9%). Деформации 1-ой степени определялись в 42 исследованных позвонках, деформации 2 степени — в 48 позвонках. При этом преобладали клиновидные деформации. У 24 человек (70,6%) выявлялись деформации 1 и 2 степени.

Средний возраст больных, у которых определялись переломы тел позвонков, составил 59,4±11,1 года и был больше, чем возраст больных без переломов - 52,8±10,7 года. Средняя длительность заболевания у больных с переломами (12,6±9,7 лет) также отличалась от длительности заболевания больных без переломов (7,4±6,1 года). Длительность приема ГКС у больных с переломами тел позвонков составила 29,7 мес. против 12,8 мес. у больных без переломов. Средняя поддерживающая доза ГКС у больных с переломами и без них отличались незначительно (13,8 мг/сутки против 11,1 мг/сутки).

Выводы:

1. Частота выявленных деформаций тел позвонков 70,6% и переломов 28,6%, выявленных рентгеноморфометрическим методом, статистически достоверно выше у больных РА, принимающих ГКС.

2. У больных с переломами тел позвонков, принимавших ГКС, отмечалась большая длительность приема преднизолона: 29,7 мес. против 12,8 мес. у больных без переломов. Средняя поддерживающая доза ГКС у больных с переломами и без них отличалась незначительно.

3. Длительность заболевания РА и возраст больных являются факторами риска развития остеопоротических переломов.

Литература:
1. Белосельский Н.Н. Рентгеноморфометрия позвоночника в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии 2000, 1. С. 33-36.
2. Беневоленская Л.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я. и др. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Методич. Рекомендации. М., 1997.
3. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Мысли, которые приходят в голову. EGUAR Publishers, Basle, 1996. S.Y.S. Publishing Moscow, 1996.
4. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В. и др. Место миокальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза // Тер. Архив. 1997, №5. С. 86-88.
5. Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза: Роль кальция и витамина D // Клин. Медицина. 1997, 9. С.9-15.
6. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М., 1997.
7. Поворознюк В.В., Подрушняк Е.П., Орлова Е.В. и др. Остеопороз на Украине. Киев, 1995.
8. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М., 2000.
9. Руденко Э.В., Сакович М.Н., Прибыльская В.В. Питание в лечении и профилактике остеопороза. Методич. рекомендации. Мн., 1998.
10. Руденко Э.В. Остеопороз. Диагностика, лечение и профилактика. Мн., 2001.
11. Сорока Н.Ф. Остеопороз. Мн., 1997.
12. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М., 1995.


О журнале Архив Содержание