На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы межучрежденческой конференции
по лучевой диагностике
Минск, 2 мая 2002 года

Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости.
Кушнеров А.И.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова

Диагностика и лечение острой непроходимости кишечника продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии. Острая кишечная непроходимость является серьезным острым заболеванием кишечника, при котором локальные физикальные признаки на начальной стадии отсутствуют (за исключением странгуляционной непроходимости). Клиническая картина кишечной непроходимости т.е. резкая боль, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, колапс относительно поздно слагаются в клинический комплекс, достаточно типический для правильного распознавания. Это обстоятельство в ряде случаев служит причиной задержки оперативного вмешательства и его неудачного исхода. Чрезвычайно важна своевременная диагностика острой непроходимости кишечника, поскольку раннее оперативное вмешательство, основанное на знании точного уровня обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения. Не менее важна дифференциальная диагностика механической и динамической непроходимости, которая зачастую представляет большие затруднения. К тому же, при динамической непроходимости клиническая картина нередко имеет сходство с обтурационной непроходимостью: боли, вздутие живота, задержка отхождения стула и газов. Различная тактика в лечении динамической и механической непроходимости предполагает точное знание наличия или отсутствия механической непроходимости, поскольку неоправданное оперативное вмешательство может иметь роковое последствие для больного.

Ведущее значение в диагностике острой тонко-и толстокишечной непроходимости принадлежит рентгенологическому методу. Наиболее часто при этом применяется только обзорная рентгенография брюшной полости. Контрастное исследование, в частности пероральный прием бариевой взвеси с целью ее пассажа по кишечнику, рентгеновская ирригоскопия, а также применение первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии для диагностике толстокишечной непроходимости, более информативны [8,9].

В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ), как простой, доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике указанной патологии [2-6,10-12]. Рядом авторов разработана методика УЗИ с использованием дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования, которая позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки у больных с острой тонкокишечной непроходимости и определить наличие некротизированного участка тонкой кишки, а на основании проведенного триплексного исследования и определения гемодинамических показателей внутристеночного кровотока выделены значения, характерные для простой и странуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости [ 1,7 ].

Однако, очевидные преимущества ультразвукового исследования в настоящее время не могут быть реализованы из-за отсутствия как надежной ультразвуковой семиотики кишечной непроходимости, так и надежных критериев, определяющих место ультразвукового исследования в системе комплексной диагностики данной патологии. Поэтому дальнейшее проведение целенаправленных исследований кишечника ультразвуковым методом в целях повышения диагностической эффективности при различных формах кишечной непроходимости представляется актуальной проблемой, имеющей важное значение для клинической медицины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты УЗИ 64 больных с механической кишечной непроходимостью, из которых с острой тонкокишечной непроходимостью - 21, подострой - 9, хронической - 8; неполной толстокишечной непроходимостью - 21, полной - 5. Возраст больных колебалася от 10 до 78 лет. Причинами острой и подострой тонкокишечной непроходимости были спайки брюшной полости у 31, заворот - 1, ущемленная грыжа -2, хронической - болезнь Крона у 4 пациентов. Причиной толстокишечной непроходимости была карцинома в 20 случаях, спаечная болезнь - в 6.

Проанализированы результаты УЗИ 84 больных с функциональной непроходимостью кишечника, причинами которой были острый панкреатит 7, острый холецистит 20, острый аппендицит 11, гнойный перитонит 5, нарушение мезентериального кровообращения 4, почечная колика 12, тупая травма живота 4, а также как осложнение в раннем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства 21.

Возраст больных колебалася от 10 до 78 лет.

Методика ультразвукового исследования. Исследование выполнялось в положении больного лежа на спине. В отдельных случаях (например,подозрение на дистальную толстокишечную непроходимость исследование) УЗИ производилось в положении сидя (больной сидел опершись о стену) или, если позволяло состояние больного - стоя. Осуществлялось полипозиционное исследование всех отделов брюшной полости, включая полипозиционное исследование и дозированную компрессию как паренхиматозных органов, так и тонкой и толстой кишок, а также полипозиционное исследование желудка. В ранний послеоперационный период, а также у больных с выраженными и множественными послеоперационными рубцами, а также в случае ограничения контактного доступа, использовали секторный механический датчик. Кроме того, обязательным этапом исследования больных с подозрением на острую непроходимость кишечника и особенно в условиях выраженного метеоризма было исследование из позиции лательного доступа живота (продолжение подмышечной линии) в направлении к центральным отделам брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе динамического исследования при механической тонко- и толстокишечной непроходимости обращали внимание на следующие критерии:
1. Наличие или отсутствие патологического симптома "пораженного полого органа"с анализом состояния выше и нижележащих отделов кишечника.
2. Внутреннее содержимое кишечника и его характер.
3. Диаметр кишки.
4. Толщина кишечной стенки.
5. Структура стенки кишки.
6. Характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют).
7. Характер перистальтики.
8. Анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями и локализация выявленных изменений.
9. Подвижность кишечных петель.
10. Перепад диаметра кишечных петель.
11. Уровень, где определяеся сдавление расширенными и заполнеными жидким содержимым "спавшихся"петель кишечника.
12. Наличие висцеро-париетальных сращений.
13. Наличие жидкости в межпетлевом пространстве и брюшной полости.
14. Нарушение функции желудка.

Обтурационная тонкокишечная непроходимость была обусловлена наличием механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого и наблюдалась у 38 пациентов.

Из перечисленных критериев при первичном УЗИ у этих больных с чаще наблюдалось неоднородное жидкое содержимое за счет внутриполостного депонирования жидкости (30), нарушения перистальтики в виде ее усиления, и особенно активной антиперистальтики и сегментарного расширение кишечника (29). По мере ухудшения состояния характер жидкого содержимого становился более однородным, приобретал кашицеобразный характер, а затем, по мере прогрессировании кишечной непроходимости, наблюдалось снижение эхогенности содержимого вплоть до анэхогенности. Этот период обычно сочетался со снижением интенсивности сократительных движений кишечной стенки за счет антиперистальтической паузы (6).

Кроме того, обращали внимание на состояние складок Керкринга: при локализации непроходимости в пределах тощей кишки складки ее оказались сохраненными (19), при локализации непроходимости в пределах подвздошной кишки слизистая петель последней оказалась лишенной складок (11). Чем ближе к месту обструкции, тем более было выражено утолщение стенок и складок за счет отека и наложения фибрина.

Чем дистальнее по ходу кишечной трубки была расположена обструкция, тем больше анатомических областей (правая и левая эпи -, мезо- и гипогастральные области), в которых при УЗИ визуализировались петли кишечника с признаками кишечной непроходимости. В случае кишечной непроходимости на уровне илеоцекального клапана, расширенные и заполненные жидким кишечным содержимым петли тонкой кишки заполняли практически все отделы брюшной полости и по диаметру соответствовали толстой кишке (2). При среднем уровне тонкокишечной непроходимости патологически измененные петли локализовались в мезогастральной области. В случае высокой проксимальной тонкокишечной непроходимости, петли тонкой кишки занимали только левую половину брюшной полости (7).В этом случае в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке определялось избыточное количество жидкости.

Определение висцеро-париетальных сращений в брюшной полости базировалось на наличии фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых относительно ее при активных дыхательных движениях, а также на резких перепадах диаметра кишечный петель (13). При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживалась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Более того, тщательный осмотр петель кишки позволил выявить перепад диаметров кишки, а также место сдавления расширенными петлями спавшийся "клубок" и, в результате, более точно констатировать наличие уровня обтурационной непроходимости. Кроме того, непосредственно у места обструкции антиперистальтика была снижена или отсутствовала, а стенки кишки были значительно толще, чем в проксимальных отделах. Однако растянутые петли тонкой кишки могли закрывать место обструкции (6).

Динамический ультразвуковой контроль за состоянием больных позволил определить прогноз и эффективность проводимого лечения.

Обтурационная непроходимость толстой кишки возникала из-за механического препятствия прохождения кишечного содержимого. Причиной механической толстокишечной непроходимости была опухоль, которая может быть выявлена при УЗИ (20).

Ультразвукавая картина обтурационной непроходимости толстой кишки зависила от расположения уровня и степени стеноза толстой кишки.

При наличии опухоли слепой кишки вблизи баугиниевой заслонки отчетливо визуализировалось утолщение стенок дистального отдела подвздошной кишки за счет гипертрофии и неспецифического воспаления (рис. 3).

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки возникал застой и начинали скапливаться жидкость и газ, что при УЗИ отображалось наличие различного количества жидкого кишечного содержимого вплоть до эхонегативного, в том числе и в тонкой кишке. Престенотический участок, в особенности слепая и восходящая ободочная кишка, оказались значительно расширенными с характерной стенозной перистальтикой. Баугиниева заслонка зияла. Отмечался заброс кишечного содержимого из слепой кишки в терминальный отрезок подвздошной кишки с "напряженной" антиперистальтической волной на этом уровне.. Антиперистальтические движения определялись не только в области правой половины толстой кишки проксимальнее обструкции, но и по ходу подвздошной кишки. Толстая кишка дистальнее стеноза обычно находилась в спавшемся состоянии и обычно не содержала газ.

При локализации опухоли в правых отделах в зависимости от степени обструкции толстой кишки развивалась типичная картина острой или хронической дистальной тонкокишечной непроходимости. Периодически расширенные и заполненные гипоэхогенным или эхонегативным жидким кашицеобразным содержимым расширенные петли тонкой кишки в большей или меньше степени выполняли латеральные отделы брюшной полости. При локализации опухоли в левой половине толстой кишки и дистальнее, включая прямую кишку, в растянутых петлях кишечника проксимальнее обструкции фиксировался газ, который затруднял визуализацию паренхиматозных органов. Симптом "внутрипросветного депонирования жидкости" в этом случае не определялся, а наблюдался симптом "снежной бури" за счет перемешивания жидкости и кишечного содержимого различной плотности, а также различных видов перистальтики и антиперистальтики. Нередко центральные отдела брюшной полости были доступны УЗ- визуализации.

Функциональная непроходимость кишечника во время УЗИ характеризовалась значительным полиморфизмом. Отмечалось повышение пневмотизации и вздутие петель кишечника, значительное уменьшение вплоть до полного исчезновения перистальтики кишечника, расширение и накопление небольшого количества жидкости преимущественно в тонкой кишке, поперечной ободочной и в правых отделах толстой кишки в зависимости от причины, вызвавшей парез кишечника. Так, например, при остром панкреатите определялось ограниченное фрагментом скопление эхонегативной жидкости в поперечной ободочной кишке (7), при остром аппендиците - в области купола слепой кишки (11). В отличие от механической непроходимости, антиперистальтических движений, переливания жидкости из одной петли кишки в другую не наблюдалось. Отмечалось лишь маятникообразные движения кишки в пределах ограниченного сегмента, содержащего жидкость.

Наиболее выраженные функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдались при разлитом гнойном перитоните (5), нарушении мезентериального кровообращения (4) , при почечной колике (11), и в ранем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (15). В этих случаях стандартная визуализация паренхиматозных органов была затруднена вследствие интерпозиции газа в кишечнике.

ВЫВОДЫ

1. Как показал наш опыт, применение УЗИ при диагностике острой непроходимости кишечника оправдано с тактической точки зрения, поскольку не затянуто по времени и не утяжеляет состояние больного.

2. Методика УЗИ обладает максимальной информативностью в диагностике острой обтурационной тонкокишечной непроходимости и в случае обтурационной непроходимости правых отделов толстой кишки. Так, чувствительность данной методики в этом случае составила 0,94, специфичность 0,97 и точность 0,96.

3.Что касается обтурационной непроходимости левых отделов толстой кишки, то при этом чувствительность методики УЗИ составила 0,69, специфичность 0,71, точность 0,68 соответственно. Данное обстоятельство объясняется трудностью интерпретации ультразвуковой картины ввиду избыточного количества газа в просвете кишечника, затрудняющего дифференциальную диагностику между острой обтурационной толстокишечной непроходимостью и рядом заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Высокие показатели чувствительности, информативности и точности методики УЗИ свидетельствуют о большой ее диагностической эффективности. Практическая значимость ее возрастает с учетом экономичности, сокращения время исследования и его необременительности для больного, а также снижения лучевой нагрузки при комплексном исследовании больного.

5. УЗИ ввиду лучевой безопасности и простоте применения данная методика может быть использована многократно в процессе консервативного лечения и для определения дальнейшей лечебной тактики.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. - 2000. - N3. - C.5-9.
2. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости //Медицинская радиология. -1993.- N8.-С. 11-13.
3. Державин В.М., Беляева О.А., Иванова М.Н., Розинов В.М. Эхография в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости у детей // Вестн. хирургии. - 1992. - N4. - C.70-73.
4. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - М., 1996. - 203 с.
5. Дубров Э.Я., Нестерова Е.А. Ультразвуковая семиотика острой механической тонкокишечной непроходимости //Материалы 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М., 1999.- 89с.
6. Кириллов С.В. Ультразвуковая диагностика и мониторинг острой кишечной непроходимости // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели. -1997.- Т.7.-N5.- 258с.
7. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии.М., 1999.
8. Пручанский В.С., Булатов М.А. Значение первичного двойного контрастирование толстой кишки в условиях искусственной гипотонии в диагностике опухолей // Вестн. рентгенол. - 1986. - N2. - С. 35-40.
9. Пручанский В.С., Булатов М.А. Методика первичное двойного контрастирование толстой кишки в условиях искусственной гипотонии в диагностике опухолевых ее поражений и острой толстокишечной непроходимости: Метод. рекомендации// Центр. НИИ рентгенорадиол. ин-т - Л., 1989. - 25 с.
10. Gimondo P. Doppler sonography of hemodynamic changes of the inf. meseteric artery in inflammatory bowel disease: preliminary data // Am. J. Roentgenol. -1999.- Vol.173.- P.381-387.
11. Ko Y.T., Lim J.H., Lee D.H et al. Small Bowel Obstruction: Sonographic Evaluation // Radiology. - 1993. - Vol.188. - P.649-653.
12. Kong M., Wang K. A Prune-Induced Small Intestinal Obstruction: Sonographic Appearance // J. Clin. Ultrasound.- 1995. - Vol.23. - N10. - P. 558-560.


О журнале Архив Содержание