На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы
Международного межуниверситетского семинара по диагностической и терапевтической радиологии

Минск, 20-21 октября 2003 года

Актуальные направления развития рентгенодиагностических технологий.
Доктор мед. наук, проф. Маркварде М.М.
БГМУ, Председатель Правления Республиканского научного общества лучевых диагностов Республики Беларусь, Минск.
(Радиология в медицинской диагностике [современные технологии] 2003: 26-41)

В медицине более 100 лет широко используются в диагностических целях рентгеновские лучи и радионуклиды. Благодаря научно-техническому прогрессу созданы уникальные виды оборудования и внедрены в практику новейшие технологии, улучшающие качество диагностики и условий труда радиологов. Несмотря на развитие таких альтернативных способов интроскопического исследования, как ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), медицинского тепловидения и др., занявшие определенные приоритеты в лучевой диагностике, рентгенологические технологии, тем не менее, в обозримом будущем будут занимать одно из ведущих мест в диагностическом процессе. Вместе с тем, действительность свидетельствует о наличии серьезных проблем в деятельности службы лучевой диагностики. В настоящее время государство не в состоянии финансировать в полной мере нужды здравоохранения, в том числе весьма дорогостоящей рентгено-радиологической службы. Именно поэтому заслуживают внимания проблемы, отражающие актуальные направления современной лучевой диагностики и тенденций в развитии диагностического оборудования, реализация которых в республике возможна с наименьшими затратами.

Основные тенденции развития рентгеновского оборудования.
Мы являемся свидетелями научно-технического прогресса в области медицинских аппаратных средств, благодаря которому интенсивно совершенствуются и углубляются диагностические возможности практически всех известных технологий лучевой диагностики, включая рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ). Следует отметить, что на данном этапе ультразвуковое сканирование и магнитно-резонансная томография, методики безопасные для человека и отличающиеся высокой информативностью, заняли в ряде разделов диагностической медицины определенные приоритеты, практически заменив рентгенологические технологии или оттеснив их на второй план. Следует полагать, что в дальнейшем в результате совершенствования роль и значение таких альтернативных методов исследования будет нарастать. Однако, еще достаточно долго – возможно несколько десятилетий, рентгеновское излучение широко будет использоваться в практической медицине и, при этом, лишь будут осуществляться усилия по минимизации его лучевого воздействия.
Как свидетельствуют результаты знаменитой Чикагской выставки, а так же материалы ежегодных Европейских Конгрессов Радиологов (ECR) последних лет, в частности ECR-2004, и сопровождавших их выставок, в настоящее время в развитии рентгеновского оборудования и рентгенодиагностических технологий наметились и реализуются определенные направления:

1. Основным ведущим приоритетом явилось внедрение в практику аппаратных средств осуществляющих перевод аналогового рентгеновского изображения в цифровое. Наряду с внедрением и усовершенствованием электронно-оптических преобразователей (ЭОП), которые в настоящее время стали общепринятым и надежным инструментом рентгенологического исследования, подавляющее большинство ведущих мировых производителей перешли на изготовление в диагностических аппаратах матриц прямого считывания с формированием цифрового изображения. Первые изделия такого плана были представлены еще в 1993-95 гг. в аппарате Adden-Bucky (Швейцария). Подобное новшество легло в основу принципиально новой технологии и послужило созданию очередного поколения оборудования – цифровых низкодозных рентгенодиагностических аппаратов, что позволило перейти на более прогрессивный и экономичный способ исследования, оправдавшую себя на практике – беспленочную технологию.

Цифровые технологии нашли так же применение в диагностических аппаратах специального назначения. Например, в аппаратах, предназначенных для ангиографического исследования (сосуды головного мозга и внутренних органов, коронарография, периферические сосуды), для исследования в урологической практике, в гастроэнтерологии, в пульмонологии, маммологии, зубочелюстной области и др.

Вместе с тем, следует отметить, что новейшие диагностические аппараты, оснащенные полноформатными матрицами прямого считывания, позволяющими одномоментно выполнять с минимальной экспозицией снимки крупных объектов, например, грудной клетки, отличаются очень высокой стоимостью, что по финансовым соображениям существенно ограничивает возможности их широкого приобретения. В качестве альтернативы в различных странах (в том числе и в Беларуси) стали разрабатываться и активно внедряться в практику беспленочные низкодозные цифровые аппараты сканирующего типа, позволяющие получать на экране дисплея изображение достаточного для диагностики разрешения и в ценовом отношении - в несколько раз дешевле полноформатных систем. Поэтому для нашей республики такие цифровые аппараты имеют неоценимое значение и должны быть широко использованы во всех административных регионах. Кроме того, практическим врачам становятся более доступными современные и более экономные достижения в области беспленочных технологий.

Наблюдаемая тенденция совершенствования рентгенологического оборудования свидетельствует о том, что в ближайшие 15-20 лет низкодозные цифровые аппараты (особенно сканирующего типа) благодаря их финансовой доступности постепенно вытеснят пленочные технологии, что, естественно, обеспечит достаточно высокий экономический эффект.

2. Быстро совершенствуется технология рентгеновской компьютерной томографии (РКТ):
- так в аппаратах 4-го поколения считывающие детекторы, установленные неподвижно по всему периметру гентри, создали условия для более высокого качества получаемого изображения;
- следующим перспективным шагом в развитии РКТ явилось создание аппаратов многослойного сканирования (multyslice CT). Многорядное расположение считывающих детекторов обеспечило одномоментное сканирование сразу нескольких срезов в ходе одного оборота рентгеновской трубки и, соответственно, возможность уменьшения лучевой нагрузки за счет укороченной экспозиции;
- к числу новейших разработок следует отнести электронно-лучевую томографию (electron-beam CT) или сверхбыструю РКТ (ultrafast CT). Считывающие детекторы в этом аппарате так же установлены по всему периметру гентри. Создаваемый в линейном ускорителе узкий поток электронов, взаимодействуя с неподвижным круговым анодом, создает вращающийся вокруг пациента веерообразный пучок рентгеновских лучей. Скорость вращения последнего чрезвычайно велика и составляет 0,05-0,1 с, что, в свою очередь, обеспечивает минимальную экспозиционную дозу. При этом, за один оборот вращения можно получить изображение сразу нескольких срезов. Из-за высокой стоимости такие аппараты в основном используются для проведения неинвазивных методов исследования в педиатрии и кардиологических учреждениях.

3. Значительный прогресс отмечается в дальнейшем совершенствовании технологии магнитно-резонансной томографии (МРТ) - существенно сокращается экспозиционный показатель, что практически позволяет исследовать с высоким качеством изображения любые органы, в том числе, органы дыхания. Кроме того, предложены варианты методики (Siemens), создающие условия для одномоментного исследования большинства отделов организма. Отмечается преимущество и существенные достижения в использовании аппаратов с мощным магнитным полем (1,5 Т и более) и значительный прогресс в области МРТ-спектроскопии. К сожалению, сохраняется высокая стоимость данного оборудования.

4. В настоящее время в зарубежных странах практически реализованы системы PACS (Picture Archiving and Communication System - Архивирование изображения и коммуникационные системы) и DICOM 3,0 (Digital Imaging and Communications in Medicine - Цифровое изображение и коммуникации в медицине). Обычно в диагностических кабинетах при исследовании пациентов воспроизводятся изображения по технологии (конфигурации), свойственной только каждому конкретному методу. С помощью программы PACS любые графические изображения подвергаются перекодировке и совместимости и, в результате, становятся пригодными для сохранения в данной компьютерной среде.

DICOM 3.0 (протокол связи, версии 1 и 2, 1995 г.) представляет компьютеризированную систему, обеспечивающую перевод аналогового изображения в цифровое в стандартном формате. Большинством ведущих мировых производителей современного рентгеновского оборудования в настоящее время предусмотрены специальные опции по обеспечению соответствия диагностических аппаратов протоколу стандарта DICOM 3.0. Данная система выполняет функцию эффективной стандартизации самой разнообразной медицинской графической информации с возможностью её передачи по линиям связи для интерпретации различными пользователями (консультантами).

5. На блоках (станциях) обработки и интерпретации цифрового изображения в диагностических аппаратах любого назначения созданы и внедряются новые более безопасные крупноформатные (18-20,8") плоские дисплеи черно-белого и цветного изображения, типа LCD на жидких кристаллах, с высоким разрешением (1024х1280 – 1536х2048). Данное новшество создает благоприятные условия для детального структурного анализа изображения, что существенно повышает уровень диагностики.

6. Выделилось в самостоятельное и бурно развивается новое информационное направление «Телерадиология» (ТР), представляющее раздел телемедицины. ТР рассматривается, как современное компьютерное информационное направление, обеспечивающее с помощью системы DICOM 3.0 реальную возможность передачи по линиям связи цифрового изображения. Следует иметь в виду, что прогресс в области цифровых систем и возросшие скорости передачи объемной графической информации существенно расширили возможности данной компьютеризированной среды в отношении диапазона и количества пересылаемых материалов.

Использование ТР в Западных странах позволило достигнуть ряда важных в практическом отношении целей. К ним относятся:
- передача изображения в диагностический центр или другое специализированное учреждение для плановой интерпретации и консультации;
- экспертиза экстренных (ургентных) состояний, а так же в чрезвычайных ситуациях (катастрофах);
- экспертиза конфликтных диагностических задач;
- динамическое наблюдение на расстоянии за состоянием пациентов;
- архивирование и хранение материалов;
- телеобучение - дистанционная система непрерывного обучения (повышение уровня профессиональных знаний) и др.

Во многих экономически развитых странах ТР нашла практическое применение, получила признание и оказалась полезной с экономически эффективными результатами. Вместе с тем, приобретенный опыт показал, что ТР требует дальнейшего тщательного изучения, так как данное новшество и его перспектива воспринимаются в медицинских кругах неоднозначно. Указанное обстоятельство обусловлено не только наличием устоявшихся в среде специалистов застывших психологических представлений и традиций (психологический фактор), но и, в значительной степени, находится в зависимости от уровня технической оснащенности и экономического развития лучевой диагностики конкретного кабинета, диагностического центра, лечебного учреждения, отрасли, либо здравоохранения страны в целом. Вместе с тем отмечено, на что обращается особое внимание, важное значение для успешного использования ТР приобретает правовой статус телеконсультаций - юридическое закрепление вариантов телеконсультаций правовыми актами (договорами) между врачами лечебных учреждений различного уровня. Кроме того, внедрение ТР в практику наряду с очевидными преимуществами высветило необходимость решения относительно сложных технических задач по обеспечению совместимости и стандартизации компьютерной среды отправляющей и принимающей информацию сторон, а так же определения роли ТР в системе здравоохранения.

С помощью ТР осуществляется передача медицинского изображения из первичного источника (кабинеты - рентгеновские, КТ, МРТ, УЗИ и др.) в центры других городов с опытными специалистами и широкими диагностическими возможностями. Консультация может дать не только экспертную оценку сложного или неотложного наблюдения, но так же определить целесообразность лечения на месте или необходимость транспортировки пациента в центр. Имеются сообщения о том, что телеконсультации существенно сокращают сроки постановки окончательного диагноза и способствуют своевременному патогенетически обоснованному лечению.

Следует иметь в виду, что дистанционная передача графических изображений, возможна лишь между учреждениями, где отделения лучевой диагностики оснащены DICOM-автоматизированными рабочими местами и, соответственно, где между участниками телеконсультаций оформлены правовые нормативные акты. Иными словами, телеконсультация возможна там, где сформировано информационное пространство, в котором программа DICOM является преобладающим стандартом для передачи медицинских изображений по линиям связи. Вместе с тем программа не ограничивается только сферой передачи изображений методов лучевой диагностики, но так же может охватывать графическую информацию многих других областей медицины (эндоскопия, стоматология, офтальмология, дерматология, картина гистологических препаратов и др.).

С помощью телерадиологии может проводиться непрерывное телеобучение (ТО) врачей радиологов (лучевых диагностов) в группах или индивидуально непосредственно в лечебных учреждениях по месту их работы. Для реализации ТО Европейская Ассоциация Радиологов разработала специальные образовательные системы. На проводимых занятиях рассматриваются передовые медицинские технологии, с возможностью дистанционного чтения лекций.

Важная роль в успешной реализации ТО придается освоению информационных технологий участниками дистанционных консультативных связей, в частности, обязательному компьютерному обучению, которое должно основываться на следующих принципах:
- обучение должно соответствовать требованиям иформационных технологий конкретной области;
- процесс обучения должен быть опережающим;
- обучение должно предшествовать этапам внедрения информационных технологий;
- обновление знаний должно осуществляться периодически, равномерно (например, согласно рекомендациям ЮНЕСКО - на 20% ежегодно).

В качестве основы обменных операций, когда обучаемый реализует спрос в виде выбора программы обучения, а обучающий обеспечивает и гарантирует приобретение комплекса знаний, выступают информационные технологии тестирования, при проведении которых многократные тесты приводят к более интенсивному процессу передачи знаний обучаемому.

Подведение итогов обучения и сертификацию специалистов планируется проводить на очных встречах (например, на квалификационных курсах непрерывного обучения в период проведения ежегодного Европейского Конгресса Радиологов или на специальных семинарах). Опыт использования ТР в зарубежных странах привлекателен и для Республики Беларусь.

Клинические телемедицинские программы продуктивно реализованы во многих западных станах. Так, по состоянию на 1996 г. телепрограммы существуют и используются примерно в 40 штатах США, где имеется более 70 крупных электронных сетей, 35 организаций занято изучением проблем телевизионной медицины. Так же эффективно используется медицинская телекоммуникационная связь во многих странах Европы. Вопросы ТР постоянно рассматриваются на различных форумах, например, на «18-й международной конференции Euro PACS» в 2000г. в г. Грац (Австрия), на ежегодных «Европейских конгрессах радиологов» (ECR) в г. Вена (Австрия) и др. В частности, на ECR-2004 проблема ТР подробно рассматривалась на заседании специального комитета.

В России впервые успешное применение телемедицинских методов было осуществлено по оказанию консультативной помощи пострадавшим от землетрясения в Армении в 1988 г. и взрыва газопровода в Уфе в 1989 г.

Радиационный аспект.
В мировой практике все чаще обсуждается возрастающая роль ионизирующих излучений в медицине, в частности при их использовании в диагностических целях. Интерес к данной проблеме объясняется ощутимым повреждающим эффектом ионизирующих излучений на человеческий организм и возможностью индуцирования различных патологических процессов. Именно поэтому вопросы радиационной безопасности, средств контроля и защиты в лучевой диагностике в последнее время стали предметом специальных программ, которые рассматриваются на многих международных конгрессах и конференциях.

Интерес к данной проблеме обусловлен, прежде всего, значительным увеличением коллективной дозы облучения (КДО) в результате проводимых среди населения диагностических рентгено-радиологических исследований. Ежегодно надфоновое облучение населения за счет количественного прироста диагностических процедур существенно увеличивается на 8-10%.

По сообщениям зарубежных авторов обращает на себя внимание то обстоятельство, что в практической работе наиболее часто используются именно те аппаратные средства, которые создают наибольшую лучевую нагрузку (например, РКТ). И это несмотря на то, что в современных поколениях рентгеновского оборудования лучевая нагрузка на пациента существенно снижена. Так, по опубликованным фирмой General Electrics данным в 2001 г. в мире функционировало около 33000 РКT-аппаратов различных поколений и бесчисленное количество более простых рентгеновских установок, на которых в течение года выполнено более 600 миллионов диагностических исследований. По неполным данным только на РКТ в США выполняется ежегодно около 57-65 млн исследований детей. При этом, количество таких процедур в течение года увеличивается на 10-15%. Каждое исследование на РКТ сопровождается дозой в 30 mSv и более, что во много раз превышает естественный радиационный фон и представляет наибольший медицинский источник радиации. Именно поэтому в целях уменьшения дозовых нагрузок создаются программы управления дозой, в частности по разработке автоматической модуляции пучка рентгеновских лучей при РКТ с учетом геометрии и массы исследуемого тела, а так же с помощью использования улучшенных фильтров и др.

Идеология необходимости защитных мероприятий в радиологии вытекает из современного понимания, так называемой беспороговой теории, о негативности воздействия ионизирующих излучений на живые организмы в любых дозах. Именно поэтому усилия разработчиков современной рентгенодиагностической аппаратуры направлены на необходимость минимизизации величины эффективной дозы.

По мнению зарубежных и отечественных специалистов следует отчетливо дифференцировать причины увеличения КДО в экономически развитых странах и в постсоветских государствах.

В западных странах созданы, на первый взгляд, все условия для минимизации лучевой нагрузки на пациентов и обслуживающий персонал при рентгенологических исследованиях, так как медицинские учреждения оснащены самым современным оборудованием, а замена аппаратов на новые более совершенные модели осуществляется регулярно по истечении рабочего ресурса – примерно через 3-5 лет. В таких благоприятных условиях увеличение КДО обусловлено, по нашему мнению, чрезмерно широким использованием различных аппаратных средств, главным образом рентгеновской компьютерной томографии, а так же методик интервенционной радиологии, маммографии, ангиографии и др. Лучевая нагрузка значительно увеличивается в тех случаях, когда конкретному пациенту выполняется максимум диагностических процедур, порой без очевидного учета показаний. Такое положение, по-видимому, обусловлено жаждой максимального экономического эффекта в условиях страховой медицины и частного предпринимательства.

В нашей республике из многих факторов, способствующих росту КДО, обращают на себя внимание наиболее значимые: физическая и моральная отсталость технических средств, отсталость рентгеновской инфраструктуры и отрасли в целом.

Состояние парка диагностических аппаратов.
Следует иметь в виду, что уровень и достижения здравоохранения в любой стране (включая дорогостоящую отрасль лучевой диагностики) определяются условиями финансирования, характером организационной структуры и состоянием материально-технической базы, что в полной мере относится и к нашей республике.
В республике сложилась следующая реальность: более 80% рентгеновского диагностического оборудования устарело морально и физически с выработанным порой в несколько раз рабочим ресурсом. При этом необходимо учитывать, что количество исследований в течение года экстенсивно увеличивается и в настоящее время значительно превышает 10 млн процедур. Вместе с тем, несмотря на финансовые трудности, отдельные крупные лечебные учреждения и специализированные центры Минска и областных городов оснащены современным рентгеновским оборудованием – диагностическими аппаратами с цифровыми системами, компьютерными томографами, магнитно-резонансными томографами и др. В ряде клиник используются ангиографические комплексы, с помощью которых осуществляются современные процедуры интервенционной радиологии.

Подходы в выборе современного оборудования и технологий для службы лучевой диагностики.
Проблема реорганизации и переоснащения службы лучевой диагностики весьма актуальна и, в настоящее время, следует наметить наиболее целесообразные пути для её реализации и устранения недостатков в целях повышения уровня и качества диагностики. В решении данной многофакторной проблемы, по-видимому, следует опираться на опыт зарубежных пользователей, но, вместе с тем, учитывать финансовую специфику нашей действительности.

Проблема формирования парка рентгенодиагностического оборудования в республике, по нашему мнению, должна постоянно предусматривать определенную направленность – приобретать желательно аппараты, в том числе и современное оборудование, определенного изготовителя, что обеспечивает надлежащее и своевремннное техническое обеспечение. В настоящее время рынок предлагает диагностическое рентгеновское оборудование самых различных изготовителей (Корея, Япония, Россия, Венгрия, Польша, Германия, Италия, Бельгия, США и др.). Многие модели аппаратов отличаются отсталостью и несовершенством схем, отдаленностью материальной гарантийной базы и, что особенно важно, по техническим признакам не стыкуются между собой, в связи с чем затрудняется и замедляется техническое обслуживание и отсутствует возможность объединения аппаратов в условиях локальной компьютерной сети.

Если в многопрофильной больнице имеется несколько рентгеновских кабинетов, где проводятся однотипные исследования, то в этих кабинетах целесообразно устанавливать оборудование конкретного изготовителя. В системе городских поликлиник также целесообразно использовать однотипные аппараты. Соблюдение такого принципа даст ощутимый экономический эффект, так как облегчит своевременный технический контроль и существенно сократит простои оборудования.

1. Цифровые диагностические системы.
В крупных многопрофильных и специализированных клиниках республики, где осуществляется 3-й уровень оказания помощи населению, целесообразно устанавливать (не смотря на высокую стоимость) самое современное рентгеновское оборудование известных производителей, хорошо себя зарекомендовавших надежностью изделий. При этом, предпочтение следует отдавать аппаратам с цифровыми системами (спиральные и многосрезовые КТ, стационарные аппараты с дистанционным управлением, маммографы, комплексы для субтракционной ангиографии, МРТ и др.). Конечно, это дорогостоящее оборудование, но таких аппаратов потребуется относительно немного, и их приобретение обеспечит на длительное время постоянную причастность врачебного персонала к возможностям передовых технологий и, соответственно, своевременную диагностику. Трудно себе представить плодотворность практической работы в специализированном нейрохирургическом отделении или в кардиологическом центре без современного ангиографического комплекса и аппаратов МРТ и КТ; маммологического центра – без современного рентгеновского маммографа; хирургического отделения - без аппаратов для осуществления методик интервенционной радиологии, аппаратов контроля непосредственно на операционном столе и др.
Достоинства цифрового изображения послужили основанием для внедрения в практику специальных устройств – дигитайзеров, предназначенных для оцифровывания аналогового рентгеновского изображения и возможности дальнейшей компьютерной его обработки и детального анализа.

2. Низкодозные аппараты.
В условиях нашей республики, по опыту зарубежных стран, появилась практическая возможность использовать, в первую очередь в периферийных лечебных учреждениях, вполне доступные по цене цифровые низкодозные аппараты сканирующего типа, изготовление которых, кстатии, налажено в Республике Беларусь.

Анализ опыта эксплуатации подобных аппаратов показывает:
- высокую диагностическую ценность цифровых рентгенограмм, особенно при полном и эффективном использовании возможностей компьютерной обработки изображений;
- экономичность в эксплуатации – нет необходимости использовать фотолабораторию, рентгеновскую пленку и расходные проявочные материалы;
- современные условия работы рентгеновского кабинета;
- высокую производительность метода;
- резкое снижение коллективной дозы облучения при массовых исследованиях население.
- программное обеспечение цифрового аппарата рационально и удобно как для лаборанта, так и для врача, программой могут пользоваться лица не имеющих специальных навыков работы на персональном компьютере.

Для распечатывания изображения, получаемого на любых цифровых аппаратах, включая КТ, предлагаются в настоящее время лазерные автоматизированные выводные устройства, нередко встроенные в проявочные машины, а так же специальные принтеры для термографической печати. Предлагаемые новшества упрощают процесс получения изображения на пленке или на термобумаге.

В конечном результате внедрение современных беспленочных технологий обеспечивает оптимизацию технологии диагностического процесса и позволяет без существенного ухудшения качества изображения снизить дозовые нагрузки и экономические затраты.

3. Флюорография - скрининговая технология в пульмонологии. В течение многих десятилетий на территории республик бывшего Советского Союза с помощью рентгеновской флюорографии ежегодно производились массовые профилактические исследования органов грудной клетки на предмет выявления скрытых форм туберкулеза и других наиболее частых легочных заболеваний. В оценке конечных результатов проводившейся ранее флюорографии высветились два серьезных недостатка:
- во-первых, чрезвычайно низкий коэффициент выявляемости легочных форм туберкулеза при массовых (поголовных) исследованиях здорового населения, что, учитывая затратность данного мероприятия в целом, приводило к неоправданно высокой удельной стоимости каждого выявленного заболевшего;
- во-вторых, на необычно высокую лучевую нагрузку на каждого конкретного пациента и, соответственно, высокую коллективную дозу облучения, обусловленную массовостью исследований и эксплуатацией морально и физически устаревших моделей флюорографических аппаратов. В связи с этим в последние годы отношение к флюорографии по ряду позиций стало неоднозначным. В ряде стран перечисленные недостатки послужили основанием для полного отказа от использования данного метода. Вместе с тем, повседневная практика показывает, что органы дыхания относятся к наиболее частым объектам лучевого исследования и на сегодняшний день рентгенологической методике в выявлении скрытых заболеваний легких альтернативы нет. Исходя из приобретенного опыта, флюорография, как метод скринингового отбора, может решить серьезную проблему государственного масштаба.

В эпоху научно-технического прогресса стало аксиомой, что эксплуатация в лечебных учреждениях дряхлого и морально устаревшего рентгено-диагностического оборудования по ряду причин неизбежно сопряжена с более высокой лучевой нагрузкой на пациентов и персонал. Так, доза облучения на устаревших моделях флюорографов, по сравнению с обычной полноформатной рентгенографией грудной клетки на аппаратах РУМ-20, АРД-2, Диагномакс-125 и других аналогичного класса выше на 8-12% и на много выше (на 1-2 порядка) по сравнению с современными аппаратами, оснащенными цифровыми системами обработки изображения.

Прошедшая в г. Москве (17-19 октября 2001 г.) Всероссийская научно-практическая конференция «Цифровая лучевая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии», учитывая возросшую в последнее время заболеваемость легочным туберкулезом, подтвердила целесообразность и необходимость восстановления практики профилактической флюорографии органов дыхания, при условии обязательного переоснащения кабинетов. В связи с этим было предложено проводить профилактическую флюорографию с обязательным соблюдением следующих условий:
- заменой флюорографов устаревших конструкций на современное малодозное цифровое оборудование;
- профилактическую флюорографию проводить не поголовно, а в так называемых группах риска.

4. Интервенционная радиология (ИР) - относительно молодое современное направление лучевой диагностики, достигшее в экономически развитых странах серьезных успехов. ИР находится на стыке нескольких медицинских дисциплин, при этом, одновременно реализуются диагностические и лечебные функции, обуславливающие высокую эффективность данной технологии, в связи с чем востребованность ИР в практическом здравоохранении постоянно возрастает. Имеются в виду различные способы пункционного и катетеризационного контрастного исследования различных органов и систем под контролем рентгеновского экрана, ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др. Одновременно в процессе исследования осуществляются лечебные процедуры – например, способы сосудистой хирургии, технического и фармакологического обеспечения и др. Техническое совершенствование рентгеновского оборудования способствовало реальной минимизации лучевой нагрузки на пациента, например, в ходе коронарографии для эффективного визуального контроля за процедурой продвижения через сосуды проводника, катетера и контрастного вещества и, затем, лечебной манипуляции - реканализации суженных сосудистых участков.

Следует отметить, что в последнее десятилетие ИР, как дисциплина, входит в число важнейших показателей, отражающих состояние и высокий уровень медицины в целом. Методики ИР, позволяют получить неоценимую диагностическую информацию и произвести порой жизненно важную лечебную манипуляцию в широком диапазоне их возможного применения:
в кардиологии, ангиологии, сосудистой хирургии получили признание методы дилятации сосудистых стенозов (артериальных и венозных) и окклюзий с помощью чрескожной баллонной и лазерной ангиопластики, механической и аспирационной реканализации, тробэмбэктомии и способов контролируемого тромболизиса, установки стентов и др.;
в общей и экстренной хирургии: методы эмболизации сосудов и сосудистых образований различной этиологии;
в онкологии: эмболизация опухолевых сосудов для “выключения” при кровотечении из распадающейся опухоли, локальные чрезартериальные способы воздействия на опухоль различными противоопухолевыми препаратами и др.;
в гастроэнтерологии: способы дилятации сужений пищевода, чрескожная чреспеченочная холангиография, операционная холангиография, чрескожная гастроэнтеростомия, дренаж абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, ретроградная эндоскопическая холангиография и др.;
в нефрологии и урологии: дренаж почек, исследования в сочетании с рентгеноэндоскопическими и лапароскопическими манипуляциями и др.;
в гинекологии: исследование репродуктивной системы, сочетание с рентгеноэндоскопическими и лапароскопическими манипуляциями и др.

Потребность в проведении методов ИР велика, а возможности чрезвычайно скромные. Так, например, в эндоваскулярной диагностике с одновременным лечением сужений коронарных сосудов сердца в течение года в РБ нуждается приблизительно 3 тыс. больных, однако, реально производится лишь около 300 лечебно-диагностических процедур.

Естественно, что успешная реализация задач ИР возможна лишь при наличии современных специальных рентгенодиагностических аппаратных средств - ангиографических комплексов и др.

5. Огромное значение в настоящее время придается медицине катастроф. В крупных травматологических учреждениях, больницах скорой помощи каждой области необходимо иметь специальные низкодозные сканирующие системы для возможности проведения быстрого одномоментного исследования всего скелета.

6. Рентгеновские трубки. Весьма перспективным в плане уменьшения лучевых нагрузок следует считать практическое использование усовершенствованных рентгеновских трубок. Так, ряд западных фирм устанавливает на аппаратах рентгеновские трубки со специальными устройствами для импульсной генерации рентгеновского излучения. Прерывистое генерация укорачивает время непосредственного излучения и, соответственно, позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента на 40-70% и более без потери качества изображения. Такие трубки предназначены для работы в режиме просвечивания. Например, при ангиографии и различных видах интервенционной радиологии для визуального, контроля за установкой катетера или стента, продвижения болюса контрастного вещества при ангиографии, либо пункционной иглы или приспособления для взятия биоптата и др.

7. Телерадиология (ТР). Важнейшим направлением следует считать развитие в республике телерадиологии.
Первичным источникам информации для проведения телеконсультаций, по нашему мнению, следует отнести учреждения районного уровня (участковые, городские больницы и поликлиники), где объем диагностических технологий относительно ограничен и где может испытываться недостаток опыта. В подобных случаях телеконсультации (пока гипотетически) не только целесообразны, но и просто необходимы, с привлечением квалифицированных специалистов многопрофильных областных больниц, диагностических центров и специализированных НИИ. Вместе с тем в сложных для диагностики и неотложных наблюдениях телеконсультации так же необходимы даже между самыми высокими по статусу лечебными учреждениями (областные и клинические больницы, НИИ и др.). Обычно такие консультации (плановые и экстренные) по принятой традиции проводятся путем командирования (выездов) специалистов. Однако, выездные консультации отличаются краткостью, производятся не регулярно, не всегда обеспечивают немедленного решения диагностических задач и сопряжены со значительными материальными расходами. Конечно, при налаживании ТР для создания цифровой системы связи на местах (периферические учреждения) потребуются определенные материальные вложения. Однако, учитывая опыт зарубежных стран, организация и широкое использование ТР в Республике Беларусь может создать предпосылки для максимальной отдачи от уже имеющихся ресурсов и в значительной мере снизить затраты, в частности, на приобретение новейшей дорогостоящей аппаратуры. Таким образом, важнейшим достоинством ТР является возможность приблизить высококвалифи цированную и специализированную помощь ведущих медицинских центров в отдаленные районы, сократить сроки постановки окончательного диагноза, увеличит эффективность лечебных мероприятий, а так же позволит существенно снизить затратность лечебных учреждений и непосредственно пациентов.

8. Инфраструктура. В целях улучшения качества рентгеновского изображения и уменьшения лучевой нагрузки предлагаются разнообразные технологические и технические решения: по формированию качества и размеров рентгеновского пучка, использование более чувствительной пленки и усиливающих экранов, Серьезное внимание требуется инфраструктуре службы лучевой диагностики. Имеется в виду:
- фотолабораторный процесс - проявочные машины, устройства для оцифровки, лазерные выводные устройства и др.;
- расходные материалы: рентгеновская пленка, усиливающие экраны, химикаты, контрастные вещества;
- защитные средства и приспособления и др.

Проявочные машины. В настоящее время в процессе производства рентгеновского изображения в республике доминирующими являются пленочные технологии. В подавляющем большинстве рентгенологических кабинетов и отделений используется отсталое и не поддающееся объективной корректировке танковое проявление пленок (произвольные температурные и экспозиционные режимы).

Наиболее прогрессивным способам проявления рентгеновской пленки на сегодняшний день считается использование проявочных машин, в работе которых предусмотрено автоматическое регулирование всех основных параметров проявочного процесса. При этом существенно повышается качество изображения, оптимальные технические режимы экспонирования приводят к уменьшению лучевой нагрузки на пациента, возрастает удельная экономичность каждой процедуры, стиль работы отделения становится современным и др.

Проявочные машины отличаются своими габаритами и различной пропускной способностью. Мощные проявочные машины целесообразно устанавливать в отделениях с большим объемом исследований (травматология, пульмонология и др.).

Рентгеновская пленка. Для существенного уменьшения лучевой нагрузки на пациента при производстве рентгеновских снимков необходимо использовать рентгеновские пленки, изготовленные по современным технологиям и предназначенные для использования в кассетах с зелено- или синечувствительными усиливающими экранами, обеспечивающими высокую контрастность при низкой плотности изображения.
К новинкам следует отнести и другие примеры:
- рентгеновская пленка с эмульсией, включающей плоские кристаллы галогенида серебра, что способствует 1,5-2 - кратному увеличению чувствительности и уменьшению кроссовера. Такие эмульсии чувствительны к спектру «зеленого» света и они обладают значительным преимуществом перед пленками «синего» цвета, так как их чувствительность, при одинаковом разрешении, в несколько раз выше;
- рентгеновские пленки, изготовленные по технологии – «Инсайд-система». Такая пленка, благодаря сложному строению эмульсионного слоя, позволяет получить на одном снимке (т.е. при однократном включении рентгеновского аппарата) качественное изображение как легких, так и органов средостения. Наряду с увеличением информативности изображения данная технология позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку и, соответственно, должна стать приоритетной в практике пульмонологических отделений.
Усиливающие экраны (УЭ). В процессе рентгенографии целесообразно использовать УЭ на основе оксисульфида гадолиния и тиберия, которые увеличивают в 2 раза, по сравнению с кальций-вольфраматными, поглощение рентгеновских лучей и улучшают резкость и разрешение, что, в свою очередь, позволяет перейти к высоковольтным режимам и снизить лучевую нагрузку. Кроме того, необходима своевременная замена в кассетах усиливающих экранов, выработавших свой рабочий ресурс, что, естественно, улучшает качество изображения.

Контрастные вещества. В практике сосудистых исследований и при миелографии следует шире использовать контрастные вещества: неионные мономеры – ультравист и омниопак, димеры - визипак и изовист и др.
Благодаря низкой осмолярности, минимальному воздействию на биологические мембраны и, соответственно, меньшей токсичности, введение неионных препаратов не только сопровождается значительно меньшим риском развития побочных реакций (в 3-5 раз), но так же приводит к оптимальному контрастированию и повышению качества изображения и, соответственно, уменьшению экспозиционной дозы облучения.

Химические реактивы для проявления. В настоящее время разработаны и предлагаются для использования стандартные универсальные и что самое важное - экологически безопасные проявитель и фиксаж.

Средства защиты. В подавляющем большинстве рентгеновских кабинетов республики используются достаточно тяжелые и неудобные защитные экранирующие средства из листовой резины, в состав которой включены пылевидный свинец или его соединения. Такие средства защиты из-за износа подлежат периодической замене – примерно через каждые 5 лет. Кроме того, возникает необходимость проведения дополнительных защитных мероприятий персонала и пациентов от свинцового загрязнения, так как свинец относится к токсичным веществам и способен накапливаться в организме человека.

Между тем, в настоящее время различными изготовителями для индивидуальной защиты предложены высокоэффективные, легкие, удобные в эксплуатации и экологически чистые (свободные от свинца) рентгенозащитные изделия из ткани, волокнистых материалов, эластика и резины. Такие изделия, включают различные новые рентгенопоглощающие наполнители, представляющие, например, вольфрам или сложную смесь нетоксичных полидисперсных окислов редкоземельных элементов легкой и средне тяжелой группы, обеспечивающие защиту в пределах Pb – 0,15-0,5 мм. Подобные изделия могут подвергаться влажной обработке, дезинфекции и эксплуатироваться длительное время. Для защиты пациентов: воротники и пелерины - экранирование щитовидной железы при черепных исследованиях; фартуки – исследования в стоматологии; передники и юбки – защита гонадной системы. Аналогичного типа предлагаются средства индивидуальной защиты и для исследований в педиатрии. Для защиты персонала: перчатки силиконовые, фартуки одно- и двусторонние (при ангиографии), шапочки, очки рентгенозащитные и др.

Подготовка специалистов. Необходимо отметить, что в Республике Беларусь первичная специализация и периодическое усовершенствование в высших медицинских учебных заведениях обеспечивают достаточный теоретический и клинический уровень подготовки врачей-рентгенологов, не уступающий подготовке специалистов зарубежных стран, и вполне достаточный для освоения современных и самых передовых диагностических технологий.

Подводя итог своему выступлению, следует отметить, что служба лучевой диагностики Республики Беларусь нуждается в серьезной реформе, касающейся, главным образом, материально-технической базы отрасти. Реформа должна быть направлена на постепенное внедрение современного оборудования (с преобладанием цифровых систем) и технологий. К основным задачам предстоящей реформы следует отнести: высокое качество диагностики, снижение коллективной дозы лучевой нагрузки и уменьшение затратности. Вместе с тем, как показывает накопленный опыт, следует учитывать вероятность изменения отдельных акцентов и приоритетных направлений в области систем рентгено-радиологического оборудования и технологий, возникающих в результате ускорения темпов научно-технического прогресса и постоянного внедрения инноваций.

Литература:

1. И.В.Емелин, Стандарт электронного обмена медицинскими изображениями DICOM // По материалам журнала "Компьютерные технологии в медицине" 1996-2003, N3
2. Телемедицина. Новые информационные технологии на пороге XXI века // Под редакцией проф. Р.М.Юсупова и проф. Р.И.Полонникова. С-Петербург, 1998 (488 л)
3. American College of Radiology, National Electrical Manufacturers Association, "ACR-NEMA Digital Imaging and Communications Standard: Version 2.0", NEMA // Standards Publication No. 300-1988, Washington, DC, 1988.
4. American College of Radiology, National Electrical Manufacturers Association, "Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM): Version 3.0", Draft Standard, ACR-NEMA Committee, Working Group VI, Washington, DC, 1993.
5. Dicom 3.0. Telemedicine. Teleradiology // Telemedicine Glossary of concepts, standards, technologies and users. 4th Edition. Fifteen years of European Commission support for research in telemedicine. 2002 Working Document. p.171-174, 580-584, 587.
6. Berland LL, Smith JK. Multidetector-array CT: once again, technology creates new opportunities // Radiology 1998;209:327-329.
7. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT // AJR 2001;176:289-296.
8. Brant-Zawadzki M. CT screening: why do I do it? // AJR 2002;179:319-326.
9. Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, et al. Minimizing radiation dose for pediatric body applications of single-detector helical CT // AJR 2001;176:303-306.
10. Frush DP, Applegate K. Computed tomography and radiation: understanding the issues // J Am Coll Radiol. In press, September 2003.
11. Haversen P.A., Kristiansen I.S. Teleradiology in Medicine // BMJ, 1996, 312, p.1333-1336
12. Linton OW, Mettler FA. National conference on dose reduction in computed tomography, emphasis on pediatrics // AJR 2003;181:321-329.
13. Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients? // AJR 2001;176:297-301.
14. Rogers LF. Helical CT: the revolution in imaging // AJR 2003;180:883-884.
15. Schillebeeckx J. Hospital pursues filmless, paperless environment // Europacs. 2002 conference reporter. A supplement to “Diagnostic Imaging Europe”. December 2002. p.14-16
16. Sternberg S. CT scans in children linked to cancer later // USA Today. January 22, 2001:1.
17. Teleradiology – To discuss Finnish situation and European guidelines on teleradiology // Материалы ежегодного заседания Исполнительного комитета Европейской Ассоциации Радиологов - ECR. 9 марта 2003 г. Вена, Австрия.
18. И.Г.Тарутин – Дозиметрический контроль медицинского рентгенодиагностического облучения пациентов // Материалы междунар. конф. лучевых диагностов РБ (23-24 октября 1997) «Лучевая диагностика – проблемы обновления и модернизации материально-технической базы и технологий». Минск, 1997, с.35-39.
19. И.Е.Тюрин - Компьютерная томография органов грудной полости // С. Петербург, 2003 г.


О журнале Архив Содержание