Состояние онкологической службы в Республике Беларусь.
Проф. Залуцкий И.В.
Директор ГУ "НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова", Минск.
(Радиология в медицинской диагностике [современные технологии] 2003: 13-21)

Злокачественные новообразования являются одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного общества. По данным Международного агентства по изучению рака, в мире прогнозируется увеличение заболеваемости злокачественными опухолями с 10 млн в год в настоящее время до 15 млн к 2020 г. Одновременно смертность возрастет с 6 до 9 млн в год. Считается, что в основном прирост заболеваемости и особенно смертности произойдет за счет развивающихся стран, к которым относятся и страны Восточной Европы. Предполагается, что доля развивающихся стран в заболеваемости увеличится с 53% до 65-70%, а из 9 млн. умерших от злокачественных новообразований в 2020г. 75% будет зарегистрировано в развивающихся странах (1).

Онкологические болезни наносят обществу огромный социальный и экономический ущерб, который в России, например, оценивают в настоящее время в 90 млрд рублей в год и ожидают его возможного возрастания к 2010 до 200 млрд рублей (2).

Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет первостепенное значение для определения потребности населения в специализированной онкологической помощи, включающей весь комплекс противораковых мероприятий, в том числе для разработки перспективных планов целенаправленного производства и закупок оборудования и противоопухолевых средств, специальной подготовки всех звеньев медицинских кадров и т.д. Неблагоприятная демографическая ситуация, возможные последствия Чернобыльской катастрофы, сложная экологическая ситуации выводят проблему злокачественных новообразований в Беларуси на одно из главных мест в области социального развития и здравоохранения.

В 2002 г. в Республике Беларусь среди взрослого населения был зарегистрирован 32 801 больной злокачественными новообразованиями. Из всего перечня заболеваний злокачественные новообразования занимают всего лишь тринадцатое место, составляя 0,8% от всех нозологических форм, уступая по численности болезням органов дыхания, кровообращения и многим другим (3). Однако структура смертности населения Республики Беларусь выявляет совершенно другую картину. Злокачественные новообразования, составляющие 0,8% в общей структуре заболеваемости населения, являются причиной смерти в 12,8% случаев от общей смертности населения, уступая лишь смертности от болезней системы кровообращения. В 2002 г. в РБ умерло 146 655 человек, из них от злокачественных новообразований – 19 346. Аналогичная по структуре картина смертности наблюдается в США и многих других странах, где злокачественные новообразования являются также второй по величине причиной смертности. Кроме того, злокачественные новообразования занимают также второе место в структуре первичной инвалидности населения Беларуси, составляя 18 % и уступая опять же лишь инвалидности от болезней системы кровообращения. В 2002 г. в трудоспособном возрасте заболел 10 461 человек, и динамика первичной инвалидности населения трудоспособного возраста вследствие злокачественных новообразований имеет четкую тенденцию к увеличению (5 120 случаев в 1999 году и 5 630 случаев в 2002 г.) (3).

Таким образом, несмотря на кажущийся малый удельный вес злокачественных новообразований в структуре общей заболеваемости, смертность и первичная инвалидность от этой группы болезней устойчиво занимают вторые ранговые места, что естественно и выводит проблему злокачественных новообразований в разряд ведущих медико-социальных проблем.

По данным Белорусского канцер-регистра (4), за период 1993-2002 гг. абсолютное число впервые выявленных в Беларуси случаев злокачественных новообразований (в это число входят заболевшие злокачественными новообразованиями дети в возрасте до 15 лет, а также случаи первично-множественных злокачественных новообразований, т.е. те случаи, когда у одного человека синхронно или метахронно выявляются 2 или более злокачественные опухоли различного гистологического генеза) увеличилось с 29 237 до 34 349 или на 17,5%, причем среди городских жителей увеличение произошло с 17 982 до 23 071, в то время как число случаев злокачественных новообразований среди сельских жителей на протяжении всех 10 лет было практически стабильным (11 255 – 11 278).

Среднегодовой прирост числа случаев заболеваний среди городских жителей составил 565,4, в то время как среди сельских – 2,6 случая.

В общем за последние 10 лет число вновь выявленных случаев злокачественных новообразований в Беларуси составило 322 900 (в среднем в день регистрировалось около 90 новых случаев). Для примера, число жителей в Бресте составляет 289 000, Гродно – 304 000, Витебске – 348 000, Могилеве – 358 000).

Структура онкологической заболеваемости в разные периоды времени существенно различалась. Это связано в первую очередь со значимыми различиями во временной динамике частоты опухолей отдельных локализаций. Наиболее наглядно эти различия проявляются при ретроспективном анализе заболеваемости за продолжительный период времени.

В динамике злокачественных новообразований отдельных локализаций можно выделить 3 тенденции. На протяжении последних 10 лет идет снижение заболеваемости (на 100 тыс. населения) раком желудка (с 38,9 в 1993 г. до 34,6 в 2002 г.) и раком губы (с 3,6 до 3,1 соответственно).

Практически не изменяется заболеваемость раком пищевода (3,9 в 1993 г. и 3,8 в 2002 г.), легкого (42,8 в 1993 г. и 42,0 в 2002 г.), гортани (6,1 в 1992 г. и 6,0 в 2002 г.). За период 1993–2002 гг. рост заболеваемости злокачественными новообразованиями произошел в первую очередь за счет увеличения частоты развития опухолей кожи (с 23,2 до 45,7), толстой кишки (с 26,2 до 35,0), молочной железы (с 45,8 до 57,2), тела матки (с 17,0 до 22,7), предстательной железы (с 16,2 до 29,9), мочевого пузыря (с 8,2 до 10,5), почки (с 8,6 до 13,8) и щитовидной железы (с 5,7 до 10,6). Заболеваемость раком шейки матки и яичников увеличилась только за последний год: шейки матки — 14,8 в 2001 г. и 16,0 в 2002 г., яичников — 15,3 и 16,8 соответственно). Обозначенные особенности динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями среди населения Беларуси за 10 лет привели к тому, что в настоящее время структура онкологической заболеваемости может быть представлена следующим образом.

Среди мужского населения преобладают злокачественные новообразования легкого – 23,7% (3 728 случаев), опухоли желудка – 12,7% (1 998), толстой и прямой кишок – 10,2% (1 778), предстательной железы – 8,9% (1 395), мочевого пузыря – 5,6% (880), почки – 5,4% (851), гортани – 3,6% (578), кожи (плоскоклеточный рак) – 2,3% (370), пищевода – 2,2% (344). Перечисленные десять локализаций составили более 3/4 (76,6%) всех злокачественных новообразований у мужчин (без базалиомы кожи).

У женщин первое место занимает рак молочной железы – 20,1% (3 021 случай), колоректальный рак — 11,8% (2 769), рак желудка – 9,7% (1 454), тела матки – 8,0% (1 201), яичников – 5,9% (887), щитовидной железы – 5,7% (856), шейки матки – 5,7% (848), кожи (плоскоклеточный рак) – 3,9% (582), почки – 3,5% (524).

В структуре общей онкологической заболеваемости (из 34 349 случаев злокачественных новообразований в 2002 г.) на первом месте стоят злокачественные новообразования легких – 13,6% (4 182 случая), затем желудка – 11,2% (3 452), колоректальный рак – 10,9% (3 366), молочной железы – 9,8% (3 021), предстательной железы – 4,5% (1 395), почки – 4,5% (1 375), тела матки – 3,9% (1 201), щитовидной железы – 3,4% (1 055), кожи (плоскоклеточный рак) – 3,1% (952).

Наряду с ростом заболеваемости отмечалось, хотя и менее выраженное, увеличение смертности населения от злокачественных новообразований. Причем в последние 10 лет этот показатель остается практически стабильным (188,2 на 100 000 населения в 1993 г. и 188,9 в 2002 г.), в то время как заболеваемость злокачественными новообразованиями увеличилась за это период на 21,7%, что свидетельствует об определенных успехах в лечении этой категории больных.

В общей структуре смертности от злокачественных новообразований в РБ наибольший по частоте удельный вес занимают рак легкого (18,3%), желудка (14,9%), толстой кишки (11,6%), опухоли урологического профиля (10,1%), молочной железы (6,8%), лимфоидной и кроветворной ткани (5,9%). Ведущими причинами смертности от злокачественных новообразований в мире также являются рак легких, желудка, молочной железы и толстой кишки (Табл. 1).

Таблица 1. Ведущие причины смертности от злокачественных новообразований в мире и РБ [4, 5].

Уровень одногодичной летальности в республике в 2001–2002 гг. составил 32,7% (11 053 человека). В целом по республике, в срок до одного года с момента установления диагноза умерло 58,0% больных раком легкого (2 536 человек), 57,2% – раком желудка (2063), 35,4% – раком толстой и прямой кишок (1234), 24,9% – раком мочевого пузыря (258), 18,2% – раком предстательной железы (220), 10,8% – раком тела матки (122) (Табл. 2).

Таблица 2. Одногодичная летальность онкологических больных взятых на учёт в 2001 г.

Величина одногодичной летальности от злокачественных новообразований во многом определяется стадией заболевания на момент установления диагноза. На протяжении последних 10 лет в Беларуси постепенно улучшаются показатели распределения вновь выявленных случаев рака по стадиям заболевания. Это происходит за счет увеличения частоты выявления случаев злокачественных новообразований в I-II стадиях (с 40,4% в 1993 г. до 55,0% в 2002 г. от числа выявленных больных). В 2002 г. по сравнению с 1993 г. в Беларуси зарегистрировано увеличение процента выявления больных злокачественными новообразованиями всех основных локализаций в начальных стадиях заболевания.

Среди вновь выявленных в 2002 г. у 55,0% больных диагноз был установлен в I-II стадии, у 21,6% – в III стадии, у 16,8% – в IV стадии (в 1993 г. – 20,1%). Наиболее неблагоприятными с точки зрения своевременной диагностики остаются опухоли желудка – частота поздней диагностики (в IV стадии заболевания) в среднем по республике составляет 35,2% (1993 г/ – 37,5%), предстательной железы – 22,1% (1993 г/ – 21,7%), толстой кишки – 20,7% (1993 г. – 27,5%), легких – 21,7% (1993 г. – 21,5%), яичников – 17,9% (1993 г. – 23,3%). Как видно из представленных данных, в результате проводимой работы по сравнению с 1993 г. несколько улучшилась диагностика рака толстой кишки, яичников и желудка на ранних стадиях опухолевого процесса.

В течение 2002 г. при профилактических осмотрах было выявлено 7 084 больных злокачественными новообразованиями (в 2001 году – 5 571). Частота выявления больных при профосмотрах за последние 10 лет возросла с 7,5% в 1993 г. до 20,6% в 2002 г. Однако, наибольший удельный вес (90,6%) среди всех случаев выявления на профосмотрах злокачественных новообразований имеют рак шейки матки (28,6%), молочной железы (26,9%), тела матки (21,7%), яичников (8,3%), кожи (включая меланому) 3,6%, прямой кишки (1,5%) и только 9,4% – на рак желудка, легкого, почек и остальные локализации.

Онкологическая служба Республики Беларусь представлена Научно-исследовательским институтом онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, четырьмя областными онкологическими диспансерами (Брестский, Витебский, Гомельский, Могилевский), онкологическим отделением Гродненской областной больницы, семью городскими и межрайонными диспансерами (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий). Для оказания специализированной онкологической помощи в онкологических учреждениях республики развернуты 3773 койки (2001 г. – 3625 коек).

Работа онкологических учреждений республики обеспечивалась 343 онкологами и 151 радиологом. Из числа онкологов 62,9% имеют квалификационные категории. Согласно штатному расписанию укомплектованность онкологами составила в 2002 г. 74,8%. Среди радиологов квалификационные категории имеют 62,1%. Укомплектованность радиологами составила 78,2%.

“В онкологии, как ни в какой другой области, оснащенность аппаратурой и квалификация кадров прямо влияют на судьбу больного. Говоря о лечении больных злокачественными новообразованиями, следует иметь в виду, что его эффективность в специализированном учреждении выше, чем в больнице общего профиля, не располагающей всеми необходимыми компонентами комбинированного и комплексного лечения. Так, например, выборочный анализ показал, что при раке желудка 5-летняя выживаемость больных, пролеченных в онкоучреждениях, в 4 раза выше, чем в ЛПУ” (6).

Подтверждением этому служит высказывание Д. Баррета на VI Российской онкологической конференции: “Важнейшим успехом противораковой борьбы является возможность больного получить лечение в специализированном учреждении под руководством подготовленных специалистов (если кто-то в этом сомневается, то может прочитать мнение пациента из России по этому поводу, опубликованное в октябре 2001 г. в журнале «Lancet Oncology» на стр.638)” (1).

Всего на начало 2003 г. в онкологических диспансерах республики на диспансерном учете состояло 172 317 больных. За последние 10 лет число больных злокачественными новообразованиями, состоящих на диспансерном учете, увеличилось на 59 907 человек. Ежегодный среднегодовой прирост состоящих на учете составляет более 6 000 человек. К настоящему времени каждый 58-й житель Беларуси состоит на диспансерном учете по поводу онкологического заболевания. Среди отдельных регионов республики наибольшая численность на 100 тыс. населения больных, стоящих на учете, неизменно регистрировалась в Гомельской и Могилевской областях, а наиболее интенсивное накопление наблюдалось в Минской области. В Гродненской и Брестской областях, напротив, грубые интенсивные показатели численности диспансерных больных злокачественными новообразованиями и среднегодовые темпы их прироста были самыми низкими. Контингенты больных раком из числа городских жителей увеличивались с более высоким среднегодовым темпом прироста, чем среди сельского населения (соответственно 6,0% и 4,5%). В общем числе стоявших на диспансерном учете на конец 2002 г. наибольшую часть составляли больные раком молочной железы (14,4%), кожи (12,9%), тела матки (6,8%), желудка (6,7%), шейки матки (6,2%). За период с 1993 по 2002 г. удельный вес диспансерных больных злокачественными новообразованиями перечисленных локализаций несколько снизился (с 51,2% до 47,0%). В то же время в 3,4 раза увеличился контингент больных раком щитовидной железы, в 2,5 раза – раком почки, в 2,4 раза – раком предстательной железы, стоящих на учете. В Беларуси прослеживается постепенное нарастание удельного веса онкологических больных, состоящих на диспансерном учете 5 и более лет с момента установления диагноза. За описываемый период он повысился с 47,4% до 50,0%. Только за последние 5 лет, начиная с 1998 г., процент таких больных в составе II клинической группы возрос с 27,5% до 36,4%, а в составе III клинической группы – с 55,9% до 58,2%.

Основные задачи противораковой борьбы:
1. Снижение заболеваемости населения злокачественными новообразованиями.
2. Улучшение результатов лечения
Существуют три известных действенных направления противораковой борьбы: профилактика, ранняя диагностика и эффективная терапия.

Профилактика. Современные данные по этиологии и патогенезу опухолей позволяют наметить два пути и профилактики: предупреждение возникновения опухолей, или так называемая первичная гигиеническая профилактика и предупреждение их развития, или вторичная клиническая профилактика.
Основными принципами первичной гигиенической профилактики опухолей являются: прекращение контакта с онкогенными веществами путем изъятия их из промышленного производства и замены безвредными веществами, введение безотходных технологий, гигиеническое лимитирование тех онкогенных веществ, которые повсеместно распространены и не могут быть полностью изъяты из окружающей человека среды. Первичная гигиеническая профилактика опухолей основывается на представлении об онкогенных агентах, в первую очередь канцерогенных веществах, и ионизирующем излучении.

Ярким примером возможности первичной профилактики рака легкого является борьба с курением, так как прекращение курения приводит к снижению риска онкологического заболевания.

Необходимым звеном в цепи мероприятий по профилактике рака является охрана окружающей среды. Онкогенные вещества, содержащиеся, например, в дыме отопительных систем, выбросах промышленных предприятий и двигателей внутреннего сгорания, загрязняют водоемы и почву, могут переходить в растения, попадать в корма, пищевые продукты и организм человека.

Клиническая профилактика опухолей основывается на знании закономерностей развития предопухолевых заболеваний. Своевременное их выявление и эффективное лечение являются основой клинической профилактики опухолей. Важное значение имеют представления о фазности развития предопухолевых заболеваний, их обратимости в ранних периодах развития. Знание клинических проявлений фаз диффузной или очаговой гиперплазии доброкачественной опухоли в различных органах и тканях позволяет своевременно их выявить и с помощью рационального воздействия предупредить развитие злокачественной опухоли.

В профилактике злокачественных опухолей важным является своевременное выявление больных с предопухолевыми заболеваниями или состояниями, например, при профилактических осмотрах. В выявлении предопухолевых состояний и рациональной клинической профилактике опухолей большое значение имеют лучевые и эндоскопические методы, особенно в сочетании с морфологическими методами исследования. Они позволяют установить характер и степень предопухолевых изменений в верхних дыхательных путях, пищеводе, желудке, кишечнике и др. и провести лечение, например, удалить полипы желудки или кишечника с помощью эндоскопа.

Те же диагностические методы обеспечивают своевременное выявление и самих злокачественных новообразований, дают возможность проведения более эффективного лечения без ухудшения качества жизни больного.

Раннее выявление заболеваний зависит от своевременного обращения больного к врачу (состояние санитарно-просветитетльной работы с населением, онкологическая настороженность населения), установления диагноза на ранних стадиях (онкологическая грамотность и настороженность врачей общей лечебной сети, в первую очередь диагностов).

Следует отметить, что и полноценное лечение, и динамическое наблюдение за пролеченными онкологическими больными опять-таки зависит от состояния и возможностей основных методов диагностики: лучевой, эндоскопической и морфологической.

ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова проводится большая работа по различным направлениям развития онкологической службы. На рабочих местах в институте проходят подготовку не только врачи Беларуси, но и специалисты из ближнего и дальнего зарубежья: 2000 г. – 45 врачей, 2001 г. – 87, 2002 г. – 86.

Во всех региональных онкологических диспансерах налажена работа школ-семинаров по подготовке врачей общелечебной сети в соответствии с графиками работы и тематическими планами, утвержденными главными онкологами областей и начальниками управлений здравоохранения. В институте работает постоянно действующая школа-семинар по рентгенологии и цитологии, проходят усовершенствование лаборанты цитологических лабораторий (в виде месячных курсов до 2002 г. и в виде 2-недельных курсов с 2002 г.). В 2000 г. прошли усовершенствование 18 человек, в 2001 г. – 25, в 2002 г. – 23. На базе ГУ НИИ ОМР регулярно проходят усовершенствование врачи-цитологи из разных регионов республики: в 2000 г. – 5, в 2001 г. – 5, в 2002 г – 13.

Ежегодно по рентгенологии проводятся 2 двухдневных семинара для врачей- рентгенологов Минской области и г. Минска. За 3 года прошли подготовку 142 врача-рентгенолога.

Во всех регионах республики при центрах “Здоровье” созданы постоянно действующие семинары по вопросам ранней диагностики онкологических заболеваний для всех слоев населения.

Разработаны 9 новых методов и технологических процессов диагностики злокачественных опухолей.
Создана система компьютерной рентгенографии «Пульмоскан», 2 аппарата для общей и локальной гипертермии, 3 набора маркеров злокачественных опухолей.

Разработка и апробация новых технологий диагностики, лечения и реабилитации больных злокачественными опухолями с использованием уже накопленного институтом опыта в этом направлении позволила завершить работу и впервые в Беларуси подготовить к изданию Протоколы обследования и лечения больных в амбулаторно-поликлинических условиях и Национальные стандарты диагностики и лечения наиболее распространенных форм злокачественных новообразований.

В ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова впервые в республике предложена и частично реализована программа беспленочного получения и расшифровки рентгенологических данных.

Становится все более очевидным, что программы скрининга могут способствовать ранней диагностике опухолей и уменьшению смертности. Проведение таких программ требует значительных инвестиций и невозможно без поддержки на государственном уровне. Следует подчеркнуть, что эффективность скрининга была доказана лишь при ранней диагностике отдельных злокачественных опухолей.

ЛИТЕРАТУРА.
1. Баррет Д. Можно ли улучшить результаты лечения онкологических больных без увеличения затрат // Материалы VI ежегод. Рос. Онколог. конф.– М.: Изд. тр. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.– 2002.–С.16-18
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. и др. Организационные аспекты раннего выявления злокачественных новообразований // Рос. онкол. журн.–№2.–2002.– С. 43-45.
3. Здравоохранение в Республике Беларусь: Офиц. стат. сб. за 2002 г.– Минск:ГУ РНМБ, 2003.– 356с: табл.
4. Bal D.G. et.al. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology.–2nd. ed.–1995.–P.44
5. Поляков С.М., Мощик К.В., Левин Л.Ф. Злокачественные новообразования в Беларуси 1993-2002/ Под ред. к.м.н. А.А. Берковича и проф. И.В. Залуцкого.– Минск: БелЦМТ, 2003.– 196 с.
6. Чиссов В.И. и др. Задачи онкологической службы в рамках стратегии развития здравоохранения России //Сибир. онкол. журн.– 2002.– №1. С.4-18