На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы
Международного межуниверситетского семинара по диагностической и терапевтической радиологии

Минск, 20-21 октября 2003 года

Ультразвуковые критерии прогнозирования начальных стадий хронической сердечной недостаточности.
Волков В. Н.
Гродненский государственный медицинский университет, Гродно.
(Радиология в медицинской диагностике [современные технологии] 2003: 101-103)

Введение. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее изучаемых проблем в связи с неблагоприятным прогнозом и высокой стоимостью терапии дскомпенсированных больных. Известно, что ранние стадии ХСН, протекающие без клинических проявлений, выявляется с помощью инструментальных методов, диагностическая ценность которых возрастает в сочетании с нагрузочными пробами. Однако стресс-ЭхоКГ и другие инструментальные методы исследования внутрисердсчной гсмодинамики являются методически сложными, что ограничивает их использование. Очевидно, что асимптоматическая дисфункция ЛЖ требует дополнительных исследований в области патофизиологии начальных стадий заболевания, разработке более чувствительных и доступных методов диагностики.

Цель и задачи. Цель исследования: определение эхокардиографических предикторов снижения толерантности к физической нагрузки для диагностики ранних стадий ХСН.

Материал и методы исследования.
Обследовано 259 пациентов в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст - 49.7 лет, мужчин - 121). У 66.9% больных была диагностирована ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения ФК 1-3 степень, у 34.3% - артериальная гипертензия 2 ст. У всех обследованных больных выраженность ХСН не превышала 0-1ст.
Всем пациентам проводились ЭхоКГ и велоэргометрия (ВЭМ) по общепринятым методикам. Определялись следующие показатели: АД систолическое исходно и на высоте нагрузки (АДСи и АДСн соответственно), АД диастолическое (АДДи и АДДн) и ЧСС (ЧССи и ЧССн); объем выполненной работы (А, кгм); диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП, мм); диастолическая толщина мсжжелудочковой перегородки (МЖПд, мм); толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (ЗСЛЖд, мм) и систолу (ЗСЛЖс, мм); скорость систолического движения задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖУ, мм/с); диаметр устья аорты (Aorta, мм); скорость прикрытия передней створки митрального клапана (Vef, мм/с).

Статистическая обработка данных проводилась методом (Growing Method, C&RT) с помощью статпакета SPSS AnswerTree.

Результаты исследований. Средние величины изучаемых показателей во всей обследованной выборке представлены в Таблице.

Эхокардиографические показатели

КДРЛП

МЖПд
ЗСЛЖд
ЗСЛЖс
ЗСЛЖV
Aorta
Vef
34,8±5,3
10,0±2,4
10,2±1,8
15,1±2,5
36,8±110,8
31,4±3,б
94,3±34,3
Велоэргометрические показатели
ЧССи
АДСи
АДДи
ЧССн
АДСн
АДДн
А

72,3±13,0

127,6±14,9
83,9±9,1
126,0±21,6
179,4±27,5
96,2±14,4
4890,8±2321,6

Основными причинами низкой толерантности к физической нагрузке у кардиологических больных являются артериальная гипертензия с быстрым повышением пикового АД до предельно допустимых значений; приступ стенокардии или ишемические изменения на ЭКГ, требующие прекращения нагрузочного теста; преждевременное достижение субмаксимальной ЧСС; появление выраженной одышки во время нагрузки. Среди приведенных причин лишь две последние могут считаться напрямую связанными с нарушением насосной функции ЛЖ. Анализ ишемических изменений в миокарде не входил в цели настоящей работы. Ниже мы рассмотрим зависимости между АД и ЧСС - основными контролируемыми параметрами ЮМ - и показателями ЭхоКГ.

Максимальное систолическое АД (АДСн) на пике физической нагрузки зависело от исходного АД и, как следствие, от диастолической толщины межжелудочковой перегородки (МЖПд), которая у пациентов с более высокими цифрами давления характеризовалась предикторным значением более 9.5 мм. Расширение устья аорты (Aorta) > 30.5 мм и утолщение задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖс) > 15.5 мм еще в большей степени разграничивают группу пациентов с признаками артериальной гипертензии.

В общей группе ЧСС (ЧССн), достигнутая на максимуме нагрузки составила 127±22 уд./мин. Решающим критерием разграничения пациентов с малым приростом ЧСС или его отсутствием явился конечный диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП) свыше 36.5 мм. В группе с меньшими размерами КДР ЛП динамика увеличения ЧСС зависела от скорости прикрытия передней створки митрального клапана (Vef).
Большой интерес представляют предикторы снижения выполненной работы (А) как основного критерия толерантности физической нагрузки. Основным диагностическим предиктором снижения выполненной работы с высокой степенью надежности явилась скорость прикрытия передней створки митрального клапана менее 119.5 мм/с, отражающей фазу редуцированного наполнения левого желудочка.

К уточняющим прогностическим критериям по низкой толерантности физической нагрузки были отнесены показатели, характеризующие в отличие от Vef систолическую (сократительную) функцию левого желудочка: диаметр устья аорты < 32,5 мм и скорость систолического движения миокарда задней стенки < 34,5 мм.
Необходимо отметить, что наиболее распространенные эхокардаографические показатели внутрисердечной гемодинамики (диастолический, систолический размеры и фракция выброса левого желудочка) в результате проведенного анализа обладали низкой прогностической значимостью у пациентов с начальными стадиями недостаточности кровообращения.

Заключение. Эхокардиографическими предикторами снижения толерантности физической нагрузки и, следовательно, ранних признаков сердечной недостаточности является снижение скорости прикрытия митрального клапана менее 119,5 мм/с и снижение скорости систолического движения миокарда задней стенки <34,5 мм без признаков расширения устья аорты.

К прогностическим ультразвуковым критериям снижения прироста ЧСС при физической нагрузки относятся увеличение диастолического размера левого предсердия свыше 36,5 мм или при неизмененных размерах предсердия - снижение скорости прикрытия передней створки митрального клапана <95,5 мм/с.


О журнале Архив Содержание