На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы
Международного межуниверситетского семинара по диагностической и терапевтической радиологии

Минск, 20-21 октября 2003 года

МРТ диагностика в акушерстве и гинекологии.
Панов В., Кулабухова Е., Потапова С., Панова М., Кесова М., Куринов С., Демкина А., Сташук Г., Розанов А., Строжакова М., Волобуев А., Барашнев Ю., Орджоникидзе Н., Кулаков В.
Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН, Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. Владимирского, Москва.
(Радиология в медицинской диагностике [современные технологии] 2003: 60-62)

Введение. «Золотым стандартом» инструментальной диагностики в акушерстве и гинекологии было и остается ультразвуковое исследование (УЗИ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет прекрасный относительный контраст мягких тканей, высокую чувствительность и специфичность в диагностике заболеваний внутренних органов, а также возможность получения изображений практически в любой плоскости. МРТ позволяет неинвазивно и безопасно диагностировать различные патологические процессы, а также проводить подробные динамические исследования, что очень важно при диагностике заболеваний в акушерстве и гинекологии. В то же время особенности методологии МРТ, ее возможности и показания к проведению в акушерской и гинекологической практике требуют уточнения. Целью настоящей работы было отработать параметры МРТ и уточнить ее методические особенности при использовании в акушерстве и гинекологии.

Материалы и методы. Все МРТ-исследования проводили на МР-томографе Magnetom Harmony (Siemens - Германия). Получали T1- и T2-взвешенные изображения с помощью обычной импульсной последовательности (ИП) спиновое эхо (spin echo - SE) и быстрое спиновое эхо (turbo/fast spin-echo - TSE), градиентное эхо (gradient-echo - GRE) и градиент-спиновое эхо (gradient- and spin-echo - GRASE), быстрое градиентное эхо true FISP и быстрое спиновое эхо с неполным заполнением К-пространства (half-Fourier single-shot fast spin echo - HASTE). Были обследованы плоды и органы 178 беременных женщин (16 - 38 неделя беременности), а также головной мозг (гипофиз), молочные железы и органы малого таза у 1268 женщин (в возрасте от 3 до 72 лет) с различными гинекологическими заболеваниями. Все пациенты также имели данные УЗИ.

Результаты. Короткое время МРТ исследования ИП TSE и GRASE, а особенно true FISP и HASTE, оказалось необходимым компонентом для уменьшения артефактов движения внутриутробных плодов или новорожденных детей, если анестезиологическое пособие не могло быть применено из-за состояния ребенка. При исследовании беременных женщин общее время исследования также критично из-за низкой толерантности таких пациенток к сохранению неподвижности в положении "лежа на спине" особенно при больших сроках беременности (из-за сдавления маткой с плодом нижней полой вены). Использование задержки дыхания затруднено и приводит к повышенной двигательной активности плода. В то же время при МРТ детей первого года жизни true FISP и/или HASTE изображения достаточны только при исключении выраженных нарушений и исследований грудной клетки и брюшной полости. Высокое содержание воды в тканях головного мозга плода и новорожденного, протекающая в первый год жизни миелинизация белого вещества головного мозга ребенка с инверсией относительного контраста серого и белого вещества, особенности структуры позвонков требуют увеличения TR/TE и фактора ускорения (RARE factor или Echo Length Train) для достижения необходимого относительного контраста тканей на T2-взвешенных ТSE изображениях ЦНС, позволяют использовать большие времена TR/TE при получении Т1-взвешенных изображений.

Применение разработанной нами оригинальной методики проведения МР-пельвиметрии показало, что необходимо существенно расширить показания к ее использованию для уменьшения риска родовой травмы из-за несовпадения размером головки плода и родовых путей. Пельвиметрию следует проводить при:
1. Подозрении на анатомические изменения таза (сужение наружных размеров, наличие в анамнезе травматических повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренного сустава, низкий рост - до 155 см).
2. Подозрение на диспропорцию между размерами таза матери и головки плода (длительное стояние головки плода в одной плоскости таза матери, высокое ее расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, крупные размеры плода).
3. У первородящих старше 30 лет.
4. Беременным и роженицам группы высокого риска перинатальной патологии:
• с осложненным течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение, мертворождение, ранняя неонатальная смертность в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);
• с индуцированной медикаментозными препаратами беременностью после длительного бесплодия (кломифеном, парлоделом, пергоналом) при эндокринной патологии(аденома гипофиза и гиперпролактинемия, гиперандрогения надпочечникового генеза и др.);
• с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями (пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания органов дыхания, мочевыделительной системы и др.).

При проведении МРТ беременным оно позволяло диагностировать нарушения не только ЦНС плода, но и органов брюшной полости, пороков развития кишечника, диафрагмальные грыжи и т.д. Было показано, что в 74% случаев МРТ существенно (то есть результаты МРТ принципиально изменили подход к ведению пациенток) уточнила клинические и УЗИ данные. Почти у четверти (23%) пациентов данные МРТ были уникальны. Наиболее ярко преимущества МРТ перед обычным УЗИ проявились при исследовании беременных с аномалиями и пороками мочевыделителной системы, воспалительными заболеваниями почек, другими почечными осложнениями. МРТ урография четко выявляла перегибы и расширения мочеточников. Было показано, что до 12% плодов имели те или иные изменения почек при наличии почечных осложнений у матерей. МРТ оказалась незаменимой и при других патологических процессах органов брюшной полости у беременных. Наконец, следует упомянуть и более наглядный характер МРТ-данных, что немаловажно для решения деонтологических проблем при необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям, особенно на поздних сроках.

К гинекологическим приложениям МРТ следует отнести и диагностику микроаденом аденогипофиза, в которой МРТ с контрастным усилением без сомнения является методом выбора.

МР-маммография позволила четко диагностировать наличие, топику и морфологическую структуру узловых образований у девочек и женщин раннего и среднего репродуктивного возраста и в соответствии с этим корректировать тактику лечения при мастальгиях и мастопатиях различного генеза, кистозно-фиброзной болезни и т.д., более четко оценивать эффективность лечения при нарушениях полового развития девочек. Чувствительность и специфичность МР-маммографии при этом несколько превышают УЗИ, но МРТ-данные имеют более наглядный характер. В позднем репродуктивном возрасте и менопаузе данные МР-мамографии в основном совпадают с результатами рентгеновской маммографии.

При МРТ органов малого таза преимущества имеют TSE Т2-взешенные изображения, которые следует получать как минимум в трех проекциях. Точность и наглядность МРТ данных очень важны при планировании оперативного вмешательства в малом тазу. МРТ имеет преимущества перед УЗИ как при диагностике онкологических заболеваний органов малого таза, так и при доброкачественных процессах – например, эндометриозах, хронических эндометритах и т.д. Следует отметить, что естественные физиологические ограничения в использовании трансвагинального УЗИ существенно снижает чувствительность и специфичность этого метода при исследовании органов малого таза у девочек, в то время как МРТ не имеет таких ограничений.

МРТ показала себя весьма эффективным методом диагностики и динамического наблюдения в процессе лечения у женщин с несостоятельностью дна малого таза, особенно при наличии осложнений (недержание мочи и т.д.).

Выводы. В основном, в акушерской и гинекологической практике основным, базовым, «скрининговым» методом первичной диагностики остается УЗИ. МРТ является завершающим и уточняющим методом. Однако уже сейчас очевидно, что целый ряд проблем (аномалии развития мочеполовой системы у девочек, почечные осложнения и проведение пельвиметрии у беременных и т.д.) не может быть успешно и безопасно для здоровья пациенток (и плодов в акушерстве) решен без использования МРТ.


О журнале Архив Содержание