На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы научно-практической конференции
Актуальные вопросы лучевой диагностики
Минск, 5 ноября 2001 года

Трехмерная конформная лучевая терапия при раке легкого в Польском институте онкологии имени Марии Склодовской-Кюри в Варшаве.
Хоружик С., Кепка Л., Михайлов А.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО, Польский Институт Онкологии имени Марии Склодовской-Кюри, Варшава
(Материалы конференции 2001: 94-96)

Институт онкологии в Варшаве располагает современным оборудованием для диагностики опухолей (2 компьютерных томографа, включая спиральный, 2 МРТ), планирования лучевой терапии (планирующие системы ТМS-Helax, Cadplan, Brainlab - для планировния стереотаксического облучения головного мозга) и ее проведения (4 акселератора: 2 Klinak фирмы Varian, Neptun и акселератор Co-line польского производства; 2 кобальтового облучателя). Облучение при немелкоклеточном раке легкого производится только по методике трехмерной (3D) конформационной лучевой терапии.

Методика 3D-планирования и лучевой терапии при раке легкого сводится к следующему.

1) Под контролем рентгеноскопии (на симуляторе) оценивается подвижность опухоли за счет дыхания, что в дальнейшем понадобится для определения планируемого объема облучения (см. пункт 3).

2) Пациент поступает на компьютерный томограф Somatom AR D, установленный еще в 1986 году - нижеописанная процедура не требует высокого качества КТ-изображений, а диагностическая спиральная КТ с внутренним усилением уже была выполнена ранее. После укладки пациента в положении как при сеансе облучения под кожу грудной клетки в трёх местах вводится небольшое количество туши (делаются точечные татуировки): в произвольном месте на уровне грудины и две точки на боковые поверхности грудной клетки. В первой точке, называемой референтной, пластырем прикрепляется металлическая метка, которая обязательно должна быть видна на одном из производимых далее КТ-сканов. Две других точки (на боковых поверхностях грудной клетки) устанавливаются с помощью лазерного центратора в одной аксиальной плоскости и будут в дальнейшем использоваться для единообразной укладки пациента во время лечения. Производится КТ грудной клетки без задержки дыхания. В зоне опухолевого поражения толщина среза составляет 5 мм, на остальном протяжении - 1 см. Все КТ-изображения по локальной сети передаются в систему 3D планирования.

3) Медицинский физик на каждом КТ-скане обрисовывает опухоль (первичная опухоль и увеличенные лимфоузлы) вместе с зонами субклинического метастазирования, добавляя 0,5 см в расчёте на микроскопическую инвазию. При этом под зонами субклинического метастазирования понимаются неувеличенные лимфоузлы средостения на стороне опухоли, под бифуркацией и лимфоузлы аорто-лёгочного окна. Получаем клинический объем облучения (Clinical Target Volume, CTV). К полученному CTV планирующая система на каждом скане автоматически добавляет заданный лучевым терапевтом отступ, учитывающий подвижность опухоли при дыхании и различные погрешности, обычно 1-1,5 см, а при большой дыхательной подвижности до 2-3 см. Получаем планируемый объем облучения (Planning Target Volume, PTV).

При создании плана облучения учитываются следующие условия:
­ На PTV должно приходиться 95-107% дозы;
­ Суммарная доза (например, 72 Gr) подводится именно в центр опухоли;
­ Доза на спинной мозг не должна превышать 50 Gr;
­ Средняя доза на оба легких не должна превышать 20 Gr;
­ Как минимум 50% обоих легких должно получить менее 20 Gr;
­ Более 50% сердца не может получить больше 40 Gr;
­ Более 10 см пищевода не должно получить более 60 Gr.

Строятся гистограммы, по которым можно убедиться в соблюдении этих условий. Количество полей облучения может быть от 2 до 5 (обычно 2-3 угловых поля). Физик также указывает положение центра облучаемого объема (центральная точка) по отношению к референтной точке, давая расстояния между ними в 3 плоскостях в сантиметрах. Данные расстояния вычисляются планирующей системой автоматически.

4) Пациент повторно поступает на симулятор для визуальной проверки совпадения спланированных полей облучения с местонахождением опухоли. Данную проверку осуществляет сам лучевой терапевт. Во время сеанса симуляции центральный луч выставляется на центральную точку, используя расстояния между ней и постоянно имеющейся на коже референтной точкой. Таким же образом пациент будет укладываться на столе радиотерапевтического аппарата, используя известное положение центральной точки в трех плоскостях относительно референтной точки на коже (для наведения пучка излучения в центр опухоли) и татуировки на боковых поверхностях грудной клетки (для симметричной укладки). Теперь при вращение источника излучения по дуге 360 градусов центр пучка излучения будет всегда попадать в центр опухоли (изоцентрический метод).

Для облучения используются высокоэнергетические фотоны ускорителя с энергией 6 или 15 MV. Для модификации дозы служат клинья, компенсаторы и многолепестковая коллимация. При первом сеансе облучения и далее раз в неделю производятся портальные снимки.

Лучевая терапия при немелкоклеточном раке легкого осуществляется по одной из следующих схем:

а) Пациенты 1 и 2 стадий с медицинскими противопоказаниями к хирургическому лечению облучаются в разовой дозе 2 Гр, 1 раз в день, до 72 гр. После подведения 54-56 Гр на опухоль и зону субклинического заболевания ("большое поле") поле сужается до Gross Tumor Volume, т. е. до размера опухоли и увеличенных лимфоузлов;

б) При 3 стадии лучевая терапия проводится после 2 курсов химио-терапии по методике ускоренной ЛТ с одновременным бустом. Дневная доза (2,7 Гр) подводится сначала на "большое поле" (1,8 Гр) и сразу после этого на саму опухоль (0,8 Гр). Доза за время лечения - 56-57 Гр.

в) При 3 стадии может применятся методика ускоренной гиперфракционированной ЛТ: первую неделю - 1,2 Гр 2 раза в день на "большое поле", 3 следующие недели - 1,8 Гр утром на "большое поле" и 1,2 Гр вечером на опухоль с увеличенными лимфоузлами. В большинстве случаев лучевой терапии предшествует химиотерапия.

При мелкоклеточном раке легкого используется химиолучевая терапия, при которой 1,5 Гр подводится 2 раза в день до суммарной дозы 45 Гр. Одновременно с облучением пациент получает 2 химиопрепарата (метод Turrisi).

Вся работа по планированию лучевой терапии требует значительного времени и больших материальных затрат. В отделении работает 30 лучевых терапевтов, 40 технологов, 7 физиков на планировании, 3 физика-дозиметриста, 4 электроника. Облучение осуществляется 12 часов в сутки. Ежедневно облучается 350 человек.


О журнале Архив Содержание