На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание


Материалы научно-практической конференции
Актуальные вопросы лучевой диагностики
Минск, 5 ноября 2001 года

Аспергиллез легких.
Руцкая Е.А.
Кафедра лучевой диагностики БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 75-81)

Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции у человека являются грибы рода Candida u Aspergillus. Инфицирование происходит обычно воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным. Candida spp. чаще всего вызывает поражение слизистых, кожи, придаточных пазух носа, Aspergillus spp. поражает преимущественно бронхо-легочную систему (потенциально патогенны 20 из 200 разновидностей, но 90 % заболеваний вызывается Aspergillus fumigatus).

Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно Вместе с тем, по результатам аутопсий, на протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к росту числа грибковых осложнений различных заболеваний. Рост инвазивного аспергиллеза легких.

Однако с увеличением интенсивности химиотерапии у онкологических больных и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза (ИА) увеличилась. Как показывают результаты аутопсий, на протяжении последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к росту числа грибковых инфекций и к повышению уровня их диагностики. Очевидно, что в патогенезе инвазивных грибковых инфекций важны факторы, обусловленные как состоянием пациента, так и окружающей средой.

Состояния, при которых повышен риск развития инвазивных грибковых инфекций:
· Иммуносупрессия, вызванная онкогематологическим заболеванием или солидной опухолью
· Нейтропения < 0,5 х109/л
· Состояние после трансплантации солидного органа или костного мозга
· Осложнения после абдоминальных хирургических операций
· Множественные травмы, перфорация брюшной полости
· Избыточное питание · Диализ
· Цирроз печени, гепатит
· ВИЧ-инфекция
· Недоношенные дети < 1500 г

Сопутствующие факторы риска:
· Антибиотики широкого спектра > 14 дней
· Кортикостероиды
· Высококалорийное парентеральное питание
· Длительная ИВЛ
· Шок
· Распространенные ожоги
· Предшествовавшие грибковые инфекции
· Бактериальный сепсис.

Факторы окружающей среды:
· споры плесневых грибов в воздухе во время ремонтов, строек, в трещинах стен;
· плесень в продуктах питания (хлебе, орехах, салате, фруктах, специях), на комнатных растениях (сене, компосте, зерне).

Наиболее часто возбудителями грибковой инфекции являются грибы рода Candida u Aspergillus. Инфицирование происходит обычно воздушно-пылевым путем, реже контактным и алиментарным. Candida spp. чаще всего вызывает поражение слизистых, кожи, придаточных пазух носа, Aspergillus spp. поражает преимущественно бронхо-легочную систему.

Мицелиальные грибы рода Aspergillus имеют 200 разновидностей, из них потенциально патогенны 20, но 90 % заболеваний вызывается Aspergillus fumigatus. Вдыхание спор Aspergillus происходит чрезвычайно часто, однако у иммунокомпетентных пациентов эта инфекция, как правило, протекает незаметно.

Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Однако с увеличением интенсивности химиотерапии (высокодозная ХТ) и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза (ИА) увеличилась.

Наиболее часто ИА наблюдается у пациентов с индуцированной цитостатиками нейтропенией при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) и трансплантации костного мозга (ТКМ)- до 20% пациентов, реже при трансплантации органов (5 - 15 %). Относительно "низкая" частота ИА не должна вызывать ощущение безопасности, так как летальность при этом заболевании у некоторых категорий больных может превышать 90%.

В Республиканском детском онкогематологическом центре за три года (1997-2000) аспергиллезная инфекция выявлена у 19 пациентов. В 17 случаях диагноз подтвержден морфологически (15 аутопсий, 2 операционные биопсии). Возраст больных составлял от 5 мес. до 16 лет. Преобладали мальчики (1,6:1). У 12 больных иммуносупрессия была связана с лечением острого миелобластного и лимфобластного лейкоза, у 2-саркомы Юинга, у 2-неходжкинской лимфомы, у 1-лимфогрануломатоза, у 2-первичного агранулозитоза.

Клинические формы аспергиллеза органов дыхания:
1. Неинвазивный аспергиллез
· Аллергический трахеобронхит
· Аспергиллемы
2. Инвазивный аспергиллез
А). Острый инвазивный аспергиллез легких (и\или придаточных пазух носа)
3. Локальное поражение легочной паренхимы
4. Диффузное поражение легочной паренхимы
5. Язвенный трахеобронхит
Б). Хронический некротизирующий аспергиллез лёгких
В). Генерализованный аспергиллез (поражение легких, ЦНС, печени, почек, кожи).

Наиболее типичная и знакомая рентгенологам картина наблюдается при аспергиллеме, которая ассоциируется с хроническим полостным заболеванием легких, в первую очередь с кавернозным туберкулезом, реже бронхоэктазами, кистами, очагами пневмосклероза. При этом на фоне ранее существовавшей, обычно тонкостенной полости, чаще в верхних долях легких выявляется плотная дополнительная тень, обусловленная клубком мицелия грибка и меняющая положение при поворотах пациента.

При аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (у страдающих астмой) выявляются рентген-признаки бронхита, нарушения бронхиальной проходимости, "блуждающие" инфильтраты.

Инвазивный аспергиллез легких является наиболее тяжелой формой заболевания, при которой происходит внедрение (инвазия) мицелия грибка через стенку бронха в паренхиму легкого, прорастание кровеносных сосудов, тромбозы, геморрагические инфаркты, некрозы легочной ткани.

Типичными клиническими симптомами инвазивного аспергиллеза легких у пациентов с нейтропенией являются острая односторонняя плевральная боль, кашель, одышка, реже кровохарканье, отделение мокроты. При аускультации определяются изменения как при плевропневмонии.

Часто первым симптомом инвазивной грибковой инфекции является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра действия фебрильная нейтропеническая лихорадка в течение 5-7 дней. У пациентов группы риска при первых же подозрительных симптомах нужно думать об инвазивной грибковой инфекции.

Микробиологическое исследование материала полученного при бронхоальвеолярном лаваже, пункции плевральной полости или трансторакальной биопсии, а также серологические реакции очень редко позволяют обнаружить присутствие возбудителя.

При локальном поражении легочной паренхимы рентгенологически выявляется один или несколько плотных гомогенных клиновидных или нодулярных инфильтратов в одном или обоих легких, располагающихся чаще субплеврально с реакцией плевры в виде ее утолщения или выпотного плеврита. Чаще инфильтраты хорошо очерчены, реже имеют нечеткие контуры по типу пневмонических, возможно их сочетание. Дифференциальную диагностику следует проводить с тромбоэмболией легочной артерии, полисегментарной бактериальной пневмонией.

При прогрессировании процесса развивается некроз пораженных участков легкого, что приводит к появлению симптома воздушного полумесяца, окружающего секвестр некротического легкого вплоть до появления явной полости распада. Подобная рентгенологическая картина наблюдалась у 7 пациентов.

При компьютерной томографии данные весьма характерны и выявляются раньше, чем при рентгенографии органов грудной клетки. КТ позволяет точно локализовать области поражения и сориентировать хирургов на возможность оперативного удаления или диагностической биопсии очагов. В РНПЦДОГ наблюдаются 2 пациента после лобэктомии и пульмонэктомии по поводу ИА легких с распадом в ремиссии по ОМЛ.

У пациентов без нейтропении или после восстановления гемопоэза может наблюдаться хронический некротизирующий аспергиллез, имеющий более продолжительное течение с периодами улучшения или стабилизации рентгенологической картины и периодами разгара болезни в виде появления новых, увеличения и распада старых очагов. Наблюдается 2 таких пациента.

Быстрая отрицательная динамика и наихудший прогноз наблюдается при двустороннем диффузном поражении легких (чаще при лейкозах и после ТКМ). Рентгенологически выявляются изменения по типу септической пневмонии в виде мелкоочаговой неравномерной диссеминации или более крупных множественных очагов и инфильтратов с нечеткими контурами. Это связано с массивной диффузной инвазией мицелия грибка в паренхиму легкого, экссудативной и продуктивной воспалительной реакцией, повреждением сосудистых стенок с кровоизлияниями и развитием отека легких. Подобную рентгенологическую картину мы наблюдали у 8 пациентов. Такие изменения чаще всего необратимы, течение может быть молниеносным. Дифференциальный диагноз следует проводить с бактериальными септическими пневмониями, иногда с метастатическим поражением легких.

Как локальное, так и диффузное поражение паренхимы сопровождается также признаками нарушения бронхиальной проходимости в виде мелких и обширных ателектазов вследствие окклюзии бронхов мицелием.

Может наблюдаться изолированный аспергиллезный трахеобронхит, сопровождающийся внезапным развитием тотальных ателектазов (2 наблюдения).

Генерализация процесса с гематогенными отсевами в ЦНС, внутренние органы, кожу наблюдается примерно у 25 % больных с ИА легких. В РНПЦДОГ наблюдались 3 случая вторичного поражения печени (2 вследствие прорастания через диафрагму, 1 с множественным очаговым поражением) и 1 случай очагового поражения головного мозга (успешное удаление очага затылочной доли мозга с распадом после пульмонэктомии).

Успех ведения острого инвазивного аспергиллеза зависит от как можно более ранней диагностики и своевременного назначения массивной противогрибковой терапии (в первые несколько суток от начала инфекции). Результаты отличаются в различных группах больных и зависят от длительности терапии, составляя 10-30%. В нашем наблюдении составляют 21%.

Практически единственным диагностическим критерием при назначении и отмене токсичной антимикотической терапии при ИА легких является рентгенологическая диагностика, а важнейшим прогностическим фактором, определяющим судьбу больного, является стабилизация рентгенологической картины.

Относительная редкость грибковых поражений легких, недостаточная настороженность рентгенологов при обследовании пациентов групп риска, многообразие и достаточно низкая специфичность рентгенологических признаков, создает трудности в своевременной диагностике такого грозного осложнения, каким является инвазивный аспергиллез легких, и значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Требуется дальнейшее накопление опыта и изучение данной патологии.


О журнале Архив Содержание