На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА - Педиатрия (5 статей)
 

1. Применение импульсного допплера для оценки повышения внутричерепного давления у новорожденных (Минск)

2. Особенности липидного обмена у детей с хроническим гастродуоденитом при различной степени нарушения сократительной функции желчного пузыря (Минск)

3. Допплеровское исследование артериального сопротивления печени при хроническом вирусном гепатите (Минск)

4. Исследование кровотока в системе воротной вены методом допплерометрии у детей (Минск)

5. Ультразвуковая ангиография в педиатрической онкологии (Минск)
 

1
Применение импульсного допплера для оценки повышения внутричерепного давления у новорожденных.
Улезко Е. А.
Республиканский детский консультативно-диагностический центр
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 84)

Обследовано 85 доношенных новорожденных с диагнозом перинатальная энцефалопатия (81), родовая черепно-мозговая травма (4). Дети с перинатальной энцефалопатией составили три группы: 1 группа - с синдромом возбуждения ЦНС - 17 случаев; 2 группа - с синдромом  угнетения ЦНС - 22; 3 группа - с гипертензионным синдромом - 42 ребенка. Во всех случаях родовой черепно-мозговой травмы отмечался гипертензионный синдром.

Детям проводилось ультразвуковое исследование головного мозга с оценкой кровотока в сосудах (передняя, средние, базилярная артерия). Определялись структура головного мозга, максимальная систолическая (V мак), минимальная диастолическая (V мин) скорости кровотока и индекс резистентности (ИР). Использовались ультразвуковые аппараты "Biomedica AU 4" с датчиками 7,5 - 10 МГц, импульсный допплер.

У детей 1 группы в одном (6%) случае отмечена субэпендимальная киста, в 3 (18%) - снижение V мин и повышение ИР. Во 2 группе у 2 (9%) детей наблюдалось минимальное расширение желудочковой системы, у 4 (18%) - снижение V мин и повышение ИР. В 3 группе в 15 (36%) случаях визуализировались минимальное расширение желудочков и межполушарной щели, в 25 (59%) - снижалась V мин  и повышался ИР. При родовой черепно-мозговой травме у 2 (50%) детей наблюдалось умеренное расширение желудочковой системы, у одного (25%) - внутрижелудочковое кровоизлияние, при исследовании сосудов во всех случаях (100%) отмечено снижение V мин и повышение ИР. Изменения допплерограмм чаще наблюдались при наличии клинических признаков гипертензионного синдрома.

Таким образом, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга позволяет предположить наличие повышения внутричерепного давления по снижению минимальной диастолической скорости и повышению индекса резистентности, при этом структура головного мозга может оставаться не измененной.

2
Особенности липидного обмена у детей с хроническим гастродуоденитом при различной степени нарушения сократительной функции желчного пузыря.
Бовбель И.Э., Ефименко С.Е., Цемахова Л.М.
Минский государственный медицинский институт, 17-ая детская клиническая поликлиника, г.Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 58)

Цель: оценить взаимоотношения показателей липидного спектра плазмы крови у детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) при различной степени нарушения сократительной функции желчного пузыря (СФЖП).

Материалы и методы исследования: обследовано и пролечено 70 больных в возрасте 6-14 лет с ХГД в сочетании с дискинезией желчного пузыря (ДЖП), находящихся на диспансерном учете в 17-й детской поликлинике. Контрольная группа была представлена 30 здоровыми детьми.

Комплексное обследование включало фиброгастродуоденоскопию с гистологическим исследованием биопсийного материала, фракционное желудочное зондирование; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ с определением сократительной функции желчного пузыря выполнялось на аппарате “Shimadzu-500” (Япония) конвексным датчиком 3,5 мГц дважды: натощак и после приема желчегонного завтрака (1-2 сырых желтка в зависимости от возраста) через 60 мин. За норму принимали объем сокращения желчного пузыря, равный 57,0?6,74 % (пределы допустимых колебаний 46-64%).

Мониторинг биохимических показателей плазмы крови включал: определение содержания общих липидов (ОЛ), фосфолипидов (ФЛ), общего холестерина (ОХС), альфа-ХС, триацилглицеринов (ТГ) унифицированными колориметрическими методами; иммунохимическим методом - количество апо-А1 и апо-В белковых компонентов липопротеинов (ЛП); электрофорез ЛП осуществляли в геле агарозы на приборе “Becman”; рассчитывали пре-а ХС ЛП очень низкой плотности и а–ХС ЛП низкой плотности.

Пациенты с ХГД в сочетании с ДЖП были разделены на группы: первая – с умеренной степенью гиперкинезии (СФЖП составила менее 80%), вторая – с выраженной гиперкинезией (СФЖП свыше 80%), третья - с умеренной гипокинезией (CФЖП=35-46%) и четвертая – с выраженной (до 35%) степенью гипокинезии желчного пузыря.

Результаты: показатели липидного обмена у детей с ХГД изменялись при дискинезиях в зависимости от степени нарушения сократительной функции ЖП. При умеренной степени гипер- и гипокинезии (1-я и 3-я группы) количество ОЛ не менялось в сравнении с контролем, в то время как при выраженном нарушении сокращения ЖП наблюдалась гиперлипидемия (P<0,05). Более значительное увеличение уровня ОХС зарегистрировано в группе с выраженной гиперкинезией желчного пузыря (P<0,001), а количество антиатерогенного а-ХС был достоверно снижен в группах с высокой степенью ДЖП. Повышение уровня ТГ отмечалась во всех группах больных детей, но более значительное – при сочетании ХГД с умеренной и, особенно, выраженной гипокинезией ЖП (P<0,001). Максимальное снижение процентного содержания а-фракции ЛП выявлено у больных с выраженным холестазом (P<0,001). Увеличение фракции пре-бета-ЛП наблюдалось в 1-й, 3-й и 4-й группах, однако внутригрупповой анализ показал, что количество пре-бета-ЛП превышало среднегрупповое значение чаще у пациентов 2-й и 4-й групп. Гиперпребеталипопротеинемия рассматривается как фактор высокого риска по желчно-каменной болезни, так как данный тип дислипопротеинемии сочетается с высокой литогенностью желчи.

Выводы: изменения липидного спектра плазмы крови взаимосвязаны со степенью нарушения сократительной функции желчного пузыря. Группу высокого риска по раннему развитию желчно-каменной болезни составляют больные с сопутствующей хроническому гастродуодениту гипер- и гипокинезией желчного пузыря высокой степени.

3
Допплеровское исследование артериального сопротивления печени при хроническом вирусном гепатите.
Раевнева Т.Г., Ларионова Л.Г.
Детская инфекционная клиническая больница, г. Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 77-78)

Введение: Исследование артериального кровотока при хронических гепатитах у детей с помощью импульсного допплера дополняет информацию, полученную при лабораторном и двумерном ультразвуковом исследовании.
Цель настоящего исследования – изучить взаимосвязи  между данными морфологического исследования печени, а именно активностью процесса и наличием фиброза, и изменениями в артериальном кровоснабжении печени, выявляных с помощью ультразвуковой допплерографии (далее УЗДГ).

Материал и методы: Было обследовано 26 детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами и 20 здоровых детей. Диагноз хронического гепатита был выставлен на основании клинико–биохимических критериев. При морфологическом исследовании определялся индекс гистологической активности, который отражает степень активности процесса, а также степень фиброза (1-3). Возраст больных детей равнялся 7,8±1,3 года. Среди 26 обследованных детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами, у 15 детей был установлен гепатит С и у 11 гепатит В. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей. Возраст детей в контрольной группе составил – 6,4 ±1,6 лет. При допплеровском исследовании определялись уголнезависимые коэффициенты: индекс резистентности (IR), пульсационный индекс (PI). Индекс резистентности определялся по формуле IR=Vmax-Vmin/Vmax. Пульсационный индекс определялся по формуле PI= Vmax/Vmin.

Результаты и обсуждение: Все пациенты с учетом активности процесса разделились на 3 группы. Результаты исследования представлены в Таблице 1.
 
Показатели  1.Контрольная группа, n=20 2. ХВГ слабоактивный, n=22 3. ХВГ умеренноактивный, n=4 
IR 0,47 ±0,06
pt1,2 <0,05
0,50 ±0,05 0,55 ± 0,04
pt1,3 <0,01
PI  1,95 ± 0, 25
pt1,2 <0,05 
2,06 ± 0,26  2,29 ±0,26
pt1,3 <0,01

Как видно из приведенной таблицы, индекс резистентности и пульсационный индекс увеличиваются при увеличении индекса гистологической активности и достоверно отличаются от аналогичных показателей у здоровых детей. При повышении активности процесса возрастает сопротивление артериального русла печени (pt 1,2< 0,05, p t1,3<0,01- коэффициент Стьюдента). Выявлена значительно выраженная корреляционная связь между умеренно выраженной активностью процесса и повышением IR печеночной артерии более 0,53 (r=0,51).
Далее проведено сравнение вышеуказанных уголнезависимых коэффициентов у здоровых детей и у детей с ХВГ в зависимости от наличия фиброза в морфологической картине гепатита. Результаты сравнения приведены в Таблице 2.
 
Показатели 1.Контрольная группа, n=20 2. ХВГ без фиброза, n=11 3. ХВГ с фиброзом 1-3 ст., n=15
IR 0,47 ±0,06
pt1,2 <0,05
0,46±0,07 0,52±0,06
pt1,3 <0,01
PI  1,95 ± 0, 25
pt1,2 <0,05 
1,91±0,23  2,18±0,03 
pt1,3 <0,01

Показатели кровотока в собственно печеночной артерии у детей с хроническим вирусным гепатитом без фиброза не отличаются от таковых у здоровых детей. В группе детей с хроническим вирусным гепатитом и фиброзом различной степени индекс сопротивление артериального русла печени выше, чем у детей контрольной группы [3]. Выявлена умеренно выраженная корреляционная связь между наличием фиброза в морфологической картине гепатита и увеличением индекса резистентности печеночной артерии выше 0,53 (r = 0,27).

Выводы:
1. Увеличение активности процесса  при хроническом гепатите у детей сопровождается повышением сопротивления артериального русла печени.
2. Развитие фиброза печеночной ткани приводит к ухудшению артериального кровоснабжения печени. Повышение индекса резистентности при ХВГ не может быть маркером фиброза.

4
Исследование кровотока в системе воротной вены методом допплерометрии у детей.
Раевнева Т.Г.
Детская инфекционная клиническая больница, г. Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 78)

Ультразвуковая допплерография – метод, применяемый в различных областях медицины. В данной работе описаны показатели кровотока в системе воротной вены у здоровых детей, определяемые методом ультрозвуковой допплерографии.

Материал и методы: Ультразвуковое исследование проводилось в двумерном и импульсном допплеровском режиме (аппарат Sim-5000 Италия). При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости оценивались размеры печени, селезенки, диаметр воротной (VP) и селезеночной (VL) вены, а также максимальная скорость потока крови в воротной (V max VP) и в селезеночной вене (Vmax VL). Было обследовано 85 практически здоровых детей.

Результаты исследования и их обсуждение: Проведен анализ скорости потока крови в воротной и селезеночной вене в зависимости от возраста ребенка. В изученной литературе нет допплерометрических показателей кровотока в системе воротной вены в зависимости от возраста здорового ребенка. Результаты допплерографического исследования практически здоровых детей приведены в таблице 1. Для оценки достоверности различий сравниваемых величин был использован критерий Стьюдента.

Таблица. Допплерографические показатели практически здоровых детей.
 
Возраст, к-во 
наблюдений 
1-3 года, n=18  3-7лет, n=21  7-10лет, n=22  10-14лет, n=24
Группы сравнения 1 2 3 4
А. Диаметр
VP в мм 
4,79±0,37
р1,2<0,05 
6,00±0,13
p3,2<0,05 
7,21±0,54
p4,3<0,05 
8,44±1,37
B. V max
VP в м\с 
0,15±0,01 
p1,2>0,05
p1,3>0,05 
0,15±0,01
p2,4>0,05
p2,3>0,05 
0,15±0,01
p3,4 >0,05 
0,16±0,03
p1,4>0,05

C. Диаметр
VL в мм 
3,02±0,34
Р 2,1<0,05 
3,49±0,32
p3,2 <0,05 
3,98±0,04
p4,3< 0,05 
4,42±0,88
D. V max
VL в м\с 
0,17±0,01
p1,2>0,05
p1,3>0,05 
0,17±0,01
p2,3>0,05 
0,16±0,01
p3,4>0,05 
0,16±0,02
p1,4>0,05
  pB,D>0,05  pB,D>0,05 Р рB,D>0,05  pBD>0,05

В Таблице отражено отсутствие достоверных различий в скорости потока крови в воротной и селезеночной вене в зависимости от возраста здорового ребенка. Не было обнаружено достоверных различий в скоростях потока крови в воротной и селезеночной венах в пределах одной возрастной группы. Различаются диаметр воротной и селезеночной вены во всех четырех возрастных группах, что понятно и объяснимо.

Следует вспомнить о воспроизводимости результатов различными операторами с помощью различных исследовательских систем и с разной технологией исследования. Коэффициент воспроизводимости скоростей потока воротной и верхнебрыжеечной венах для трех высококвалифицированных специалистов составил соответственно 0,49 и 0,57. Для одного оператора воспроизводимость результатов в течение одного часа составил 0,77 для портального потока и 0,84 для потока верхнебрыжеечной артерии, соответственно. Поэтому, предпочтительным, безусловно, считается исследование одним и тем же оператором одного и того же больного при необходимости динамического наблюдения, чем разными высококвалифицированными специалистами. Sabbо-C и др. изучали влияние различных акустических систем на воспроизводимость результатов и считают, что при общей программе обучения и соблюдении общей технологии воспроизводимость результатов для потока в воротной вене составила 95%. Поэтому, разумно привести программу допплеровского обследования, которая применяется в клинике для обследования детей, страдающих хроническими гепатитами и циррозами, а также использовалась в данной работе.

Программа допплеровского исследования. Исследование проводится натощак. В двумерном изображении изучаются размеры долей печени (правой, левой и хвостатой). Изучается эхогенность и эхоструктура долей печени. На следующем этапе исследования оценивается анатомия ворот печени и наличие или отсутствие лимфатических узлов в воротах печени. Далее измеряется диаметр воротной вены и её долевых ветвей.

Определяется наличие венозного рисунка воротной вены и нижней полой вены. Разрешающая способность УЗИ-комплекса, используемого в нашей клинике, позволяет проследить сегментарные (субсегментарные) ветви воротной вены и три печеночные вены: срединная, левая и правая. Оценивается ход этих сосудов (линейный, извитой). В режиме реального времени изучается реакция воротной вены на фазы дыхания. Отсутствие уменьшения просвета воротной вены в фазе глубокого вдоха является специфическим, но поздним признаком синдрома портальной гипертензии. Оценивается эхогенность и при необходимости толщина стенок ветвей воротной вены и нижней полой вены. Далее изучаются направление и скорость потока в воротной вене и по возможности в ее долевых ветвях.

Направление потока может быть ортоградным, ретроградным и переменным. Измеряется максимальная скорость потока в воротной вене в фазе неглубокого выдоха. Изучается форма потока крови в нижней полой вене и правой печеночной вене. В норме эта кривая имеет трехфазный характер. В области ворот печени оценивается величина общего желчного протока и собственно печеночной артерии. Измеряется максимальная и минимальная скорости потока в печеночной артерии. На основании этих величин вычисляются уголнезависимые коэффициенты: индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI).
IR=(VmaxAH–VminAH)/VmaxAH. PI=VmaxAH/VminAH. VmaxAH - максимальная скорость потока в собственно печеночной артерии. VminAH-минимальная скорость потока крови в собственно печеночной артерии. В наших условиях IR=0,48±0,05. Далее изучается желчный пузырь по обычной схеме с оценкой размеров, содержимого, толщины и эхогенности стенок. Для исследования состояния кровообращения в системе воротной вены необходимо оценить размеры верхнебрыжеечной вены и её реакцию на фазы дыхания. Изменчивость просвета верхнебрыжеечной вены при дыхании позволяет с большой долей вероятности исключить синдром портальной гипертензии. В комплексное исследование целесообразно включать оценку размеров, структуры и главного протока поджелудочной железы.

В заключении изучаются размеры селезенки, её структура, наличие добавочной доли, которая отражает гиперплазию органа. В воротах селезенки изучается наличие лимфатических узлов, а также строение венозной сети селезенки и диаметр селезеночной вены.

Выводы:
1. Скорость потока крови в воротной вене, определяемая методом ультразвуковой допплерографии, не зависит от возраста здорового ребенка.
Скорости потока крови в воротной и селезеночной венах у здоровых детей не различаются.

5
Ультразвуковая ангиография в педиатрической онкологии.
Бегун И.В.
Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 57-58)

Возможности современного диагностического ультразвукового оборудования позволяют оценивать параметры гемодинамики в режимах импульсноволнового и энергетического допплера для кровеносных сосудов от 0.1 мм при скорости кровотока от 1см/с и менее. Основные методические проблемы при проведении ультразвуковой ангиографии связаны с неадекватностью настройки аппаратуры, конституциональными особенностями пациентов. Последняя в терапевтической практике решается применением соноконтрастной допплерографии с гармоническим усилением. Ультразвуковая ангиография используется в научно-практическом Центре детской онкологии и гематологии с 1997 года. На базе Центра создан компьютерный атлас ультразвуковых ангиограмм при опухолевых заболеваниях у детей. С целью изучения возможностей метода отобраны результаты комплексного ультразвукового исследования исследования 68 детей 1-14 лет с опухолевыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Злокачественные опухоли выявлялись на 1–3-й стадиях заболевания. Среди них детей с объемными образованиями в печени было 22, нейробластомой забрюшинного пространства – 18, опухолью Вильмса – 28 человек. Данные ультразвуковой ангиографии анализировались у больных с морфологически подтвержденным диагнозом.

Установлено, что метод допплерографии повышает диагностические возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике объемных образований печени у детей. Кавернозные гемангиомы характеризовались диффузным распределением сосудистых структур мелкого и среднего калибра венозного типа в отличие от аваскулярных эхогенных образований. Последние относились к капиллярным гемангиомам. Очаг узловой гиперплазии в печени принимал питающий артериальный сосуд среднего калибра с веерообразным распределением в центре образования меньших по калибру сосудов артериовенозного типа.

При больших размерах очага гиперваскулярный характер гиперплазии требует ее дифференцировки со злокачественными поражениями печени. Количественная оценка гемодинамических показателей при гепатобластоме показала увеличение объемной скорости кровотока в печеночной артерии и допплеровского индекса перфузии печени. Экстравазальная компрессия вен портальной системы и нижней полой вены наблюдалась в половине случаев. Реже наблюдали сдавление магистральных артерий чревного сосудистого русла. Ультразвуковая ангиографическая семиотика гепатобластомы вариабельна. Узловой или диффузный типы роста опухоли определяли распространенность неоваскуляризации и ангиоархитектонику в очаге. В большинстве случаев наблюдали деформацию и дезорганизацию сосудистого рисунка, дислокацию сосудов в прилегающих областях. Высокие значения средней линейной скорости артериального кровотока и низкая резистентность дистального циркуляторного русла опухоли отражают, на наш взгляд, процессы ангионеогенеза.

Рост забрюшинной нейробластомы, как правило, сопровождается вовлечением аорты и ее ветвей, компрессией сосудов почечной ножки, полой и воротной вен. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет идентифицировать вовлеченные сосуды, а количественный анализ показателей кровотока – гемодинамическую значимость компрессии. Анализ цветовой карты сосудистых структур опухоли в режиме энергетического допплера позволил установить их перифокальное (для 3-й стадии) или диффузное (для 2-й стадии) распределение с низким индексом васкуляризации в половине случаев: ближе к периферии опухоли визуализировались короткие извитые сосуды артериального и венозного типа. В случаях диффузного метастазирования в печень или почки распространенная патологическая васкуляризация характеризовала степень вовлечения органа в патологический процесс. В динамике проводимого лечения (предоперационная химиотерапия) наряду с уменьшением объема опухоли и индекса ее васкуляризации уменьшалась степень вовлечения и дислокации магистральных сосудов.

Опухоль Вильмса (нефробластома) составляет до 92% злокачественных новообразований почек у детей. При сохранности более 1/2-1/3 невовлеченной в процесс почечной паренхимы индекс ее васкуляризации всегда был выше, чем в опухоли, а архитектоника сосудистого русла соответствовала цветовой карте нормального сосудистого ложа органа. Полное вовлечение почки характеризовалось диффузным распределением дезорганизованного сосудистого русла как в центральных отделах, так и по периферии опухолевой массы различной степени выраженности. Гиповаскулярный тип с перифокальным распределением отмечен для кистозно-солидных структур и образований с большими участками внутриопухолевого некроза. В пределах разрешающей  способности аппаратуры  (Logiq500/GEMS) отмечены единичные случаи “аваскулярных” солидных нефробластом. При локализации опухоли у ворот почки оценивалась цветовая карта сосудистого пучка. Дефекты цветовой карты или отсутствие сигнала на протяжении по ходу почечной и нижней полой вен подтверждали опухолевую инвазию этих сосудов. На данном этапе развития техники ультразвуковое ангиосканирование дает возможность идентифицировать магистральные почечные артерии (до дуговых), что важно для планирования органосохраняющих операций при билатеральном поражении почек.

Применение цветового допплеровского картирования и энергетического допплера в комбинации с серошкальным изображением высокого разрешения увеличило ценность исследования в определении природы заболевания (опухолевая/неопухолевая) при поражениях печени, почек, образованиях забрюшинного пространства у детей на 8-23%. Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в определении злокачественых и доброкачественных  опухолевых заболеваний печени у детей составила 92 и 76-86%, почек – 96 и 74%, образований забрюшинного пространства – 84 и 68% соответственно. Это позволило в ряде случаев рационально изменить тактику диагностического поиска до момента постановки морфологического диагноза. В педиатрической онкологии клинической проблемой остается большой удельный вес пациентов с 3–4 стадиями онкологических заболеваний. Одним из основных методов ранней диагностики при этом является ультразвуковой мониторинг детского населения, в алгоритм которого при подозрении на объемную патологию необходимо включать и допплеровские технологии.
 

О журнале Архив Содержание