На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА - Поджелудочная железа, печень, желчный пузырь (5 статей)
 

1. УЗИ и лапароскопия в диагностике острых панкреатитов (Минск)

2. Ультразвуковая сонография в диагностике осложнений острого панкреата (Минск)

3. Эффективность малоинвазивных вмешательств под УЗИ-контролем при панкреатическом скоплении жидкости (Минск)

4. Нерешенные вопросы ультразвуковой диагностики полипов желчного пузыря (Витебск)

5. Сонография острого холецистита у больных пожилого возраста (Минск)
 

1
УЗИ и лапароскопия в диагностике острых панкреатитов.
Силина С.Б., Ращинская Н.Т., Савченко А.В.
Минский диагностический центр, Республиканский гепатологический центр, г. Минск.
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 80-81)

В настоящее время острый панкреатит превратился в одно из распространённых хирургических заболеваний и занимает третье место после острых аппендицита и холецистита. Согласно литературным данным частота его достигла 0,47% от всех соматических заболеваний. На долю деструктивных форм острого панкреатита приходится от 18,4% до 32,4%, при прогрессировании последних летальность достигает 20-25% и в 70% случаев связана с развитием гнойных осложнений, таких как гнойно-некротический парапанкреатит, абсцессы брюшной полости, гнойный перитонит и сепсис.

Диагностика ранних форм острого панкреатита затруднена, так как он может симулировать различные острые заболевания органов брюшной полости.

Нами был проведён анализ данных УЗИ и результатов лапароскопии  по историям болезни 74 пациентов, поступивших в Республиканский гепатологический центр 9-й ГКБ г. Минска за период 1989-1999 г.г., которым при поступлении был поставлен диагноз острого панкреатита. Из них 62% составляли лица мужского пола.

Среди мужчин 75% приходилось на возрастную группу от 35 до 60 лет, среди женщин—70% старше 40 лет. В первые сутки от начала заболевания поступило 80% больных. В день поступления лапароскопия выполнялась 40% больных, 30% - в первые сутки после поступления, 12% - на вторые сутки.

В качестве метода экспресс-диагностики всем больным было произведено ультразвуковое исследование, которое является одним из ведущих методов диагностики панкреатитов. УЗИ в экстренных ситуациях не требует специальной подготовки, быстро выполнимо и легко переносится больным.

Эхоскопия позволяет оценить размеры поджелудочной железы, характер контуров, обнаружить изменения в структуре самой железы, в окружающих органах и тканях, а также наличие гнойных осложнений.

Внутриклеточная активация пищеварительных ферментов, таких как трипсин и фосфолипаза, является основной патофизиологической причиной острого панкреатита. Возникающее неинфекционное разрушение панкреатической паренхимы быстро индуцирует воспалительную реакцию в месте повреждения.

Формирующийся панкреонекроз приводит к генерализации воспалительного процесса, активизации пула противовоспалительных цитокинов, развитию полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока.

Вероятность гнойных осложнений и сепсиса при остром деструктивном панкреатите прямо пропорциональна объёму панкреонекроза, формирующегося в первые 36 часов от начала заболевания. УЗИ позволяет в большинстве случаев определить объём панкреонекроза, а также прогнозировать течение болезни в зависимости от его размера. Различают мелкоочаговый, крупноочаговый и субтотальный панкреонекроз. При мелкоочаговом панкреонекрозе частота гнойных осложнений не превышает 7%, при крупноочаговом она достигает 45%, при субтотальной деструкции поджелудочной железы гнойные осложнения развиваются у подавляющего большинства пациентов переживших ферментативную фазу, т.е. первую неделю заболевания.

Кроме изменений в самой поджелудочной железе при УЗИ определялись изменения в брюшной полости, являющиеся косвенными признаками острого панкреатита и относящиеся к его осложнениям:
- оментобурсит (эта патология иногда обозначается некоторыми авторами как «псевдокиста поджелудочной железы») встречался в 22,2% случаев, объём таких образований от 5 мл до 1 литра и более, формируются они от 2—4 дней до 2—4 недель;
- формирование кист, локализующихся преимущественно в хвосте и теле;
- свободная жидкость определялась в правом подпечёночном пространстве, по боковым каналам, в малом тазу и в других отделах брюшной полости.

Иногда при остром панкреатите имел место панкреатогенный паранефрит (4%) и параколит. Панкреатический секрет из псевдокист может распространяться по забрюшинному пространству, а также в процесс могут быть вовлечены брыжейка и петли кишечника с развитием его пареза, характеризующегося при УЗИ расширением петель тонкого кишечника с регистрацией «маятникообразной» перистальтики. В 3% случаев заболевание сопровождалось развитием гидроторакса,а также гидроперикарда (2 случая).

Из других осложнений следует отметить тромбоз в системе воротной вены (1 случай). В литературе описаны случаи инфарктов селезёнки, а также разрывы её на фоне тромбоза воротной вены с развитием портальной гипертензии.

Забрюшинные флегмоны имели место в 3-х случаях.

Инфильтраты брюшной полости в области большого сальника визуализировались в виде образования повышенной эхогенности с нечёткими неровными контурами, неоднородной структурой с участками пониженной эхогенности, которые могли свидетельствовать о формировании абсцесса. Размеры инфильтратов составляли от 5 до 15—20 см.

Таким образом, УЗИ занимает важнейшее место в диагностике острых панкреатитов, но при экстренном УЗИ имеют место случаи плохой визуализации поджелудочной железы, обусловленные наличием большого количества кишечных газов, пищевых масс, а также у лиц старше 70 лет—изменённой эхогенностью поджелудочной железы, приближающейся к структуре ретроперитонеальной клетчатки. Кроме этого, аналогичные ультразвуковые данные могут быть получены при прободных язвах пилородуоденальной зоны, что также может вести к диагностическим ошибкам.

Чтобы избежать возможных ошибок при постановке диагноза, при проведении дифференциальной диагностики острого панкреатита большая роль отводится лапароскопии. Этот эндоскопический метод позволяет не только подтвердить или исключить факт острого панкреатита, но и определить его форму, площадь поражения и выполнить ряд лечебных мероприятий. Показанием к проведению лапароскопии считали появление и прогрессирование перитонеальной симптоматики, несмотря на проводимое консервативное лечение.

Во время лапароскопии больным выполнялись осмотр и ревизия брюшной полости, аспирация жидкости с последующим исследованием на содержание амилазы, санация брюшной полости путём промывания её физиологическим раствором.

Наиболее часто при лапароскопическом исследовании у больных с деструктивным панкреатитом обнаруживались достоверные (прямые) признаки острого панкреатита в виде бляшек (очагов) стеатонекроза (последние иногда обнаруживались и при УЗИ, кроме случаев расположения в области сальника), кровоизлияний в брыжейке кишечника, наличие ферментативного выпота в брюшной полости, отёк большого, малого сальника и гепатодуоденальной связки. При отёчной форме острого панкреатита отмечались лишь косвенные признаки панкреатита.

Лапароскопия завершалась дренированием брюшной полости. Ряду пациентов проводилась новокаиновая блокада круглой связки печени.

УЗИ в динамике через 1,3,6 и 12 месяцев позволяет вести динамическое наблюдение за больными перенёсшими острый панкреатит.

Таким образом, УЗИ и лапароскопия являются эффективными методами диагностики и комплексного лечения острого панкреатита, которые позволяют избежать больших операций, что значительно снижает летальность при этом заболевании.

2
Ультразвуковая сонография в диагностике осложнений острого панкреата.
Борейко С.Б., Бортник Д.Б., Галенчик Е.А., Плакса Д.Г., Саматыя Е.В., Шкодик С.А.
Минский государственный медицинский институт, 9-я клиническая больница, г. Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 59)

Острый панкреатит является полиэтиологическим поражением поджелудочной железы, которое может протекать в острой и хронической форме. Причинами острого панкреатита могут стать обтурация панкреатического протока, злоупотребление алкоголем, механическая травма, патология гепатобилиарной системы.

Патоморфологически, не смотря на различные причины, отмечаются такие фазы развития панкреатита как отек, жировой или геморрагический некроз. Таким образом эхографическая картина несмотря на свою вариабельность, имеет ряд общих черт. При оценке состояния поджелудочной железы имеет значение форма, контуры, эхогенность, внутренние структуры и ряд дополнительных признаков.

При тяжелом течении панкреатита возможен ряд осложнений, диагностировать которые можно с помощью ультразвукового исследования.

Нами были проанализированы результаты эхографического исследования 125 больных с осложненными формами панкреатита, среди которых было 22 женщины и 103 мужчины в возрасте от 17 до 66 лет.

Исследование проводилось на аппарате «Siemens» «Sonoline-2» трансдюсером 3,5МГц. У 38 больных были выявлены различных размеров эхонегативные образования (псевдокисты) с неровными, нечеткими контурами, а в некоторых случаях с гиперэхогенными включениями. В то же время у 5 больных с размерами кист 5-6 см органопринадлежность была установлена только интраоперационно.

В 62 случаях эхографически определялись локализованные эхонегативные образования различных размеров (ограниченный перитонит) и у 3 больных выявлено большое количество свободной жидкости в брюшной полости. У 17 больных были эхоскопически диагносцированы признаки псевдотуморозного панкреатита. В 58% случаев вышеперечисленные диагнозы верифицированы во время оперативных вмешательств.

Таким образом можно сделать выод, что эхоскопия является достаточно информативным и в то же время абсолютно безопасным методом исследования при осложненном течении панкреатита для установления точного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

3
Эффективность малоинвазивных вмешательств под УЗИ-контролем при панкреатическом скоплении жидкости.
Федорук А.М., Баранов Е.В., Третьяк С.И.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минский государственный медицинский институт
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 84-85)

Панкреатическое скопление жидкости (ПСЖ) определяется как одиночное или множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ), развивающееся при остром панкреатите (ОП) (Атланта, США 1992). В связи с тем, что ПСЖ формируется в результате острого воспалительно-деструктивного процесса, ферментативного аутолиза и повреждения панкреатических протоков разной локализации и диаметра, оно включает в себя тканевую жидкость, панкреатический сок, некротические ткани, кровь и воспалительные элементы.

ПСЖ не имеет собственной капсулы, а отграничивается либо брюшинно-фасциальными листками, либо непосредственно тканью ПЖ. Некоторые исследователи используют термин острая псевдокиста при описании ПСЖ, подчеркивая, таким образом, отсутствие фиброзной капсулы вокруг жидкостной структуры.
ПСЖ является наиболее частым вариантом локального осложнения ОП, и встречается у 73% пациентов с некротизирующим и у 5% больных с интерстициальным панкреатитом в ранние сроки заболевания. Более 20% ПСЖ инфицируется, а у 10-12% развивается кровотечение. Летальность у больных с ПСЖ составляет 12%, а при наличии инфицирования увеличивается до 41% (Feig B.W. 1993, Malecka-Panas E. 1998). У 32% больных с ПСЖ происходит их спонтанное рассасывание. Однако однозначно ответить на вопрос, по какому пути пойдёт развитие процесса не представляется возможным.

Несмотря на использование широкого арсенала средств консервативной медикаментозной терапии, неудовлетворённость результатами лечения, диктуют необходимость применения щадящих инвазивных методов в лечении ранних осложнений ОП. Одним из видов таких технологий являются чрезкожные вмешательства под УЗИ - контролем. Однако остаётся до конца нерешённым ряд вопросов, в частности показаний и противопоказаний к применению этого метода, способы вмешательств (пункция или дренирование), какие из лекарств применять, какими должны быть сроки дренирования или кратность пункций.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность малоинвазивных операций (этапная аспирационная санация и дренирование) при наличии ПСЖ обусловленного ОП под ультрасонографическим контролем.

В исследование была включена специальная выборка пациентов с документированными клинико-лабораторными и интраскопическими (УЗИ и КТ) исследованиями, состоящая из 67-ти пациентов (мужчин – 48, женщин – 19) в возрасте от 26 до 77 лет с ПСЖ разных размеров и локализации. Этапная аспирационная санация (ЭАС) выполнялась под УЗИ контролем на аппаратах «Aloka SSD – 500, 630» с использованием конвексного датчика с пункционной насадкой и иглами диаметром G-19 - 20. Дренирование осуществлялось с помощью системы «Cystofix» с диаметром дренажа 4 мм и аппаратами Ившина. При выборе операции под УЗИ - контролем учитывались: анатомическая локализация, величина, связь с протоковой системой ПЖ, наличие других осложнений.

Показанием к дренированию ПСЖ являлось наличие его по данным УЗИ и КТ при выраженном болевом синдроме и отсутствии явлений перитонита; давление на желчные протоки, 12-ти перстную кишку или другие соседние органы; магистральные сосуды; прогрессивное увеличение размеров ПСЖ; подозрение на инфицирование. ЭАС выполнялась при невозможности постановки дренажа.

Содержимое из ПСЖ оценивалось визуально и направлялось на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследования. Ультразвуковой мониторинг осуществлялся в первые трое суток ежедневно, а в последующем один раз в три дня. При дренировании ежесуточно учитывался объём и характер отделяемого, а при аспирационной санации производился расчет содержимого на экране УЗИ монитора.

Локализация зон некроза была разнообразной: у 36,7% в головке, у 26,6% в теле, у 16,7% как в теле, так и в хвосте, у 20% в хвосте поджелудочной железы. ПСЖ, как правило, выявлялось в сальниковой сумке, парааортально, в параренальном пространстве, чаще слева, параспленально, по ходу брыжейки поперечно ободочной и нисходящей кишки и зависело от локализации очагов некроза.

Обьём аспирированного содержимого колебался от 80 до 2500 мл. Характер содержимого зависел от сроков возникновения деструкции в поджелудочной железе и у 67% был геморрагический, у 21% - жёлтого цвета разной плотности с высоким содержанием белка, у 7% - бесцветная прозрачная жидкость и у 5% был получен гной. Содержание амилазы в получаемом аспирате было высоким (от 1700 до 46000 г/ч л).

Ультразвуковые образы ПСЖ имели все атрибуты характерные для жидкостных структур. Однако эти образы были не застывшими, а с потенциально возможными изменениями, как в размерах, так и в структуре. Проведенный нами ультрасонографический мониторинг у больных с ОП позволил выявить четыре типа ПСЖ:
1. ПСЖ с не изменяющимися размерами (19% пациентов).
2. ПСЖ с прогрессивно увеличивающимися размерами и зоной распространения (23% пациентов).
3. ПСЖ с «пульсирующим» характером: увеличивающееся и уменьшающееся (12% пациентов).
4. Регрессирующий тип ПСЖ (46%).

Чрезкожные дренирующие операции под УЗИ контролем, как итраперитонеальные, так и ретроперитонеальные, выполнялись у пациентов с «пульсирующим» и прогрессивно увеличивающимся ПСЖ (30 пациентов). У пациентов с не изменяющимся ПСЖ выполнялась аспирация (27 пациентов). У шести больных выполнялись повторные дренирования из-за самопроизвольного отхождения дренажа в двух случаях и не функционировании дренажа в трёх случаях. У девяти пациентов с «пульсирующим» ПСЖ первоначально оно было расценено, как не изменяющаяся и выполнена аспирационная санация. В последующем этим пациентам было выполнено дренирование. При дренировании ПСЖ через люмбальный доступ нами было зафиксировано 3 гнойных осложнения, что потребовало в дальнейшем хирургических вмешательств. В основном дренирование выполняли при ПСЖ в полости сальниковой сумки через доступ в эту область между желудком и поперечно-ободочной кишкой при большом количестве выпота и благоприятном доступе (28 пациентов). В других случаях (8 пациентов), при плохом доступе к ПСЖ, мы ограничивались пункцией тонкой иглой с аспирацией содержимого через желудок или двенадцатиперстную кишку. В 3-х случаях отмечалось кровотечение в полость ПСЖ после аспирации, связанное, вероятнее всего, с синдромом отрицательного давления. Этим пациентам проводилась повторная аспирация в сроки 3-7 суток. Исходя из патогенетических механизмов развития ОП, нами во всех случаях в ПСЖ после аспирации по дренажу или игле выполнялось введение комплекса препаратов по разработанной в клинике методике.

После проведенных манипуляций практически все пациенты отмечали улучшение самочувствия, и фиксировалась положительная динамика лабораторных показателей. В 16-ти случаях однократная аспирация ПСЖ с введением разработанного нами комплекса препаратов была достаточной для его ликвидации (регрессирующий тип), в остальных случаях требовалось две и более ЭАС для достижения должного эффекта. Удаление выпота и применение патогенетических препаратов при ПСЖ способствовало уменьшению болей за счёт снятия напряжения в полости, предупреждало прорыв его в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита, приводило к ограничению очагов деструкции, а так же оказывало влияние на основные патогенетические процессы, происходящие в очагах воспаления. Летальности в этой группе больных не было.

Таким образом, анализ проведенного исследования показывает:
1.Малоинвазивные вмешательства под УЗИ контролем играют важную роль в лечении осложнений панкреонекроза.
2.Тактика и выбор метода лечения больных во многом определяется типом ПСЖ.
3.Чрезкожные малоинвазивные вмешательства в ранние сроки позволяют предотвратить: опорожнение ПСЖ в брюшную полость; развитие кровотечений и гнойных осложнений.
4.Использование локальной доставки панкреопротекторных препаратов в полость ПСЖ обеспечивает благоприятное течение острого панкреатита.

4
Нерешенные вопросы ультразвуковой диагностики полипов желчного пузыря.
Никитина М.Н., Луд Н.Г., Пиманов С.И., Макаров П.П., Медведев М.Н., Сапко Г.Ф., Лярский С.В., Побойкин А.И.
Витебская областная клиническая больница, Витебский государственный медицинский университет
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 74)

Ультразвуковая диагностика полипов желчного пузыря считается в настоящее время простым и достаточно изученным разделом ультразвуковой диагностики (УЗД). В то же время, в процессе УЗД полипов желчного пузыря и последующего ведения больных с этой патологией возникает ряд вопросов, на которые ответы до сих пор отсутствуют. Неясно, во всех ли случаях полипы и полиповидные образования следует подвергать оперативному лечению (холецистэктомии), существует ли какое-то соответствие морфологической структуры полипов и их эхографической картины, можно ли использовать какие-либо приемы для дифференциальной УЗД округлых эхогенных полипов и мелких конкрементов, не дающих акустической тени.

Цель нашей работы состояла в сравнительном анализе ультразвуковых, операционных и морфологических результатов исследования полипов и полиповидных образований желчного пузыря.
Обследовано 24 больных полипами и полиповидными образованиями желчного пузыря и 19 больных холецистолитиазом, подвергшихся оперативному лечению. Использовали общепринятую методику ультразвукового исследования (УЗИ).

Для дифференциальной диагностики округлых полипов желчного пузыря и конкрементов при неэффективности позиционных проб успешно применяли холеретический тест с повторным исследованием желчного пузыря после приема холеретика типа дегидрохолевой кислоты. Результаты холецистэктомии подтвердили правильный предоперационный эхографический дифференциальный диагноз во всех случаях.
Установлено, что эхографические характеристики полипов неспецифичны для различных морфологических вариантов образований желчного пузыря (аденома, аденоматозный полип, пролиферативный железистый холецистит, папиллома, папиллярная фиброэпителиома, аденофиброма, фиброма, холестерозные полипы и проч.).

Нередко изучение операционного материала без предварительного указания локализации полипов не выявляет опухолевых или гиперпластических изменений желчного пузыря, если размеры образований при УЗИ составляли 1–3 мм. При указанных размерах полипов возможны отрицательные результаты гистологического исследования. При размерах полипов желчного пузыря до 6 мм ни в одном случае не было выявлено злокачественного роста опухоли. Учитывая также опыт длительного наблюдения за больными с мелкими полипами желчного пузыря, которые совершенно не изменяются в размерах, возможно в таких случаях оправдана тактика эхографического мониторинга в течение нескольких лет. В то же время, с учетом данных мета-анализа, сочетание полипов и конкрементов желчного пузыря является бесспорным показанием к оперативному лечению.

Таким образом, предварительные результаты нашей работы свидетельствуют об отсутствии определенного соответствия эхографических и морфологических характеристик полипов желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и конкрементов можно успешно применять холеретический тест. Для рекомендаций о холецистэктомии с учетом размеров и эхографической структуры полипов желчного пузыря требуются дальнейшие исследования.

5
Сонография острого холецистита у больных пожилого возраста.
Борейко С.Б., Бортник Д.Б., Галенчик Е.А., Плакса Д.Г., Саматыя Е.В., Шкодик С.А.
Минский государственный медицинский институт, 9-я клиническая больница, г. Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 59)

Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о возросшей частоте заболеваний желчевыводящей системы. Число больных за каждое последующее десятилетие увеличивается приблизительно в два раза независимо от принадлежности к той либо иной возрастной группе. Острый холецистит является одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, которое может иметь место в любом возрасте. Однако у пожилых больных данная патология отличается специфичностью, характеризующейся быстрым прогрессированием воспалительного процесса и часто встречающимися осложнениями, что обусловлено возрастными особенностями организма и наличием сопутствующих заболеваний. Данные изменения, а также экстренность ситуации практически не позволяет прибегать к помощи других методов исследования, а в частности к рентгенконтрастному.

Ультразвуковая сонография позволяет получить информацию о характере изменений в желчном пузыре, имеющих место при данной патологии: состояние просвета пузыря, его форма, размеры, наличие или отсутствие конкрементов, состояние стенок пузыря. В то же время лишь некоторые из этих данных могут быть получены с помощью рентгенконтрастных исследований.

Клиническая больница №9 г. Минска является многопрофильным учреждением, имеющим в своем составе хирургические отделения, в том числе и отделение хирургической гепатологии.

Нами были проанализированы результаты ультразвукового исследования 985 больных с острым холециститом, осмотренные в лаборатории ультразвуковой диагностики в течении 1998-1999гг. Из этого количества было 212 больных в возрасте старше шестидесяти лет, у которых имел место острый деструктивный холецистит, при котором, как показал анализ данных, кроме состояния пузыря ультразвуковая сонография позволяет также выявить эмпиему пузыря, перфорацию стенки и перипузырные абсцессы. Диагноз острого деструктивного холецистита во всех вышеупомянутых случаях был позже верифицирован при оперативном вмешательстве.

Таким образом, методом способствующим установлению диагноза и определению дальнейшей тактики лечения является ультразвуковая сонография.
 

О журнале Архив Содержание