На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА - Сердце - Инфаркт миокарда (5 статей)
 

1. Возможности сонографической диагностики перфораций межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда (Минск)

2. Комплексная оценка состояния кардио-респираторной системы в подостром периоде инфаркта миокарда (Минск)

3. Нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда (Минск)

4. Постинфарктное ремоделирование сердца, диагностические критерии и их прогностическое значение (Витебск)

5. Диагностика типов нарушения диастолической функции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный развитием сердечной недостаточности (Витебск)
 

1
Возможности сонографической диагностики перфораций межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда
Вертинский Е.А., Чиж С.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 62-63)

Целью нашего исследования являлось изучение клинико-сонографических особенностей перфорации межжелудочковой перегородки на фоне острого инфаркта миокарда.

За последние 4 года на базе ГК БСМП нами в 5-ти случаях прижизненно было диагностировано с помощью Эхо-КГ данное осложнение у больных острым ИМ различной локализации. Исследования проводились на аппаратах “Acuson”, “Siemens”. В 3-х случаях разрыв МЖП возник у пациентов с задним ИМ и в 2-х случаях - при переднем трансмуральном ИМ. Ультразвуковая диагностика перфорации МЖП при заднем ИМ непроста, поскольку как правило область дефекта - это нижнебазальный сегмент МЖП, не визуализирующийся из стандартной 4-хкамерной позиции. При УЗ-сканировании область перфорации в базальных отделах МЖП была выявлена нами путём ротации датчика на 30 градусов против часовой стрелки после получения стандартного 4-хкамерного изображения сердца.В 2-х случаях размер дефекта достигал 1 см, и у одной пациентки - 2,5 см. В последнем случае после выполнения вентрикулографии больной была произведена пластика дефекта с одновременным выполнением аорто-коронарного шунтирования. У пациентов с обширным передним трансмуральным ИМ была выявлена перфорация МЖП в области септально-верхушечного сегмента левого желудочка. Размер дефекта был незначительным. В области перфорации с помощью импульсной допплерографии во всех случаях нами был выявлен турбулентный систолический поток. Представляет интерес тот факт, что у пациентов с передним ИМ и перфорацией МЖП признаки недостаточности кровообращения были минимальными. На наш взгляд это может быть связано не только с небольшим размером дефекта, но и с относительно невысоким градиентом давления между левым и правым желудочками в апикальной области. В то же время у 3-х пациентов с задним ИМ данное осложнение сопровождалось быстрым развитием левожелудочковой недостаточности, что обусловлено не только большим размером дефекта, но и его локализацией в области выносящего тракта левого желудочка. Этот факт подтверждается и некоторыми данными литературы.

Таким образом, разрывы МЖП у больных передним ИМ при 2-хмерной эхокардиографии визуализируются в области септально-верхушечного сегмента левого желудочка, а у пациентов с задним ИМ - в проекции задне- базального сегмента МЖП. При прочих равных условиях шунтирование крови, а значит и степень проявления недостаточности кровообращения, более выражена при задне-базальной локализации дефекта МЖП. Для лучшего выявления области разрыва МЖП при ИМ требуется отход от стандартного эхокардиографического протокола и проведение исследования сердца с изменением угла сканирования.

2
Комплексная оценка состояния кардио-респираторной системы в подостром периоде инфаркта миокарда
Вечерский Г.А., Андреев Н.А., Новикова Н.П.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 63)

Методики комплексной оценки состояния кардиореспираторной системы у больных инфарктом миокарда, применяющиеся в нашей стране, чаще всего основываются на данных объективного обследования, ЭКГ, и в ряде случаев, эхокардиографии. Отдельные работы посвящены изучению ФВД и функции миокарда ЛЖ с применением комплексного анализа эхокардиографических и спирометрических данных при нарушении проводимости по ножкам пучка Гиса (Маев И.В., 1993, Мухарлямов Ф.Ю.,1993, Филиппова Е.В., 1993).
Нами применена методика комплексной оценки ФВД с изучением систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка (по данным Эхо-КГ) у мужчин, проходящих лечение в ГК БСМП г. Минска по поводу инфаркта миокарда в сроки от 10 до 20 суток от начала заболевания.

Обследовано 35 пациентов, не страдающих ХНЗЛ, в возрасте от 36 до 60 лет в подостром периоде заболевания. Всем больным проводились измерения объёмных параметров функции внешнего дыхания: VCIN (жизненная ёмкость вдоха), VCEX (жизненная ёмкость выдоха), VCMAX (максимальная жизненная ёмкость), а также скоростных: PEF (ПОСвыд.), FVC IN (форсированная жизненная ёмкость), FEF 25 (МОС25), FEF50 (МОС50), FEF 75 (МОС75). Исследования проводились на приборе Мaster Screen Pneumo фирмы Jaeger. В контрольную группу вошли 19 мужчин соответствующей возрастной группы, не страдающих ХНЗЛ.

Установлено, что в группе больных средние показатели VCMAX составили 91,65% (СТО=11,09), а в контрольной – 120,5% (СТО=16,56). Соответственно VCIN – 86,08% (СТО=11,9) и 109,58% (СТО=13,51); VCEX – 91,63 (СТО=11,29) и 120,50 (СТО=16,56). Соотношение скоростных показателей ФВД в ходе исследования оказалось следующим: PEF у больных инфарктом миокарда - 76, 11% (СТО= 19,97), а в контрольной группе – 135,28% (СТО=72,93). Соответственно FVC IN - 81,79% (СТО=12,11) и 104,97% (СТО=16,07); FEF25 – 81,79% (СТО=22,34) и 153,6% (СТО= 85,33); FEF50 – 98,29% (СТО=35,63) и 163,37% (СТО=71,47); FEF75 – 96,89% (СТО=32,98) и 158,00 (СТО= 54,61).

Таким образом, снижение скоростных показателей ФВД коррелирует с нарушением диастолической функции миокарда ЛЖ. Менее выражено уменьшение объёмных показателей ФВД. Данная методика дает возможность комплексно оценивать состояние кардиореспираторной системы у этой категории больных, составлению долгосрочных прогнозов с целью оптимизации лечебного воздействия.

3
Нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда
Вечерский Г.А., Лешкова Н.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 63-64)

Заболевания сердечно – сосудистой системы до сих пор остаются основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения. В структуре сердечно- сосудистой патологии первое место занимает инфаркт миокарда. Во всем мире этой проблеме уделяется большое внимание.

Ценным методом, помогающим диагностировать это заболевание является эхокардиография. Это исследование дает возможность получить подробную информацию о структуре и функциях сердца. Особенно важное значение имеет определение глобальной систолической и диастолической функций левого желудочка.

Нами поставлена цель изучить систолическую и диастолическую функции ЛЖ в подостром периоде у больных мелкоочаговым инфарктом миокарда передне-перегородочной и задне-диафрагмальной локализации.
Обследовано 17 больных, поступивших в 3 кардиологическое отделение ГК БСМП г.Минска с наличием инфаркта миокарда. В группу обследованных вошли 17 мужчин в возрасте 38-62 лет. У 6 человек был диагностирован мелкоочаговый ИМ задней стенки ЛЖ, у 11 лиц – мелкоочаговый ИМ передне-перегородочной локализации.

Контрольная группа состояла из 20 человек в возрасте от 40 до 60 лет без ИМ в анамнезе. Всем больным проводилось комплексное ультразвуковое исследование на сонографе “Acuson 128 ХР10” в М-модальном, двумерном и допплеровском режимах. При оценке изучались систолическая функция: фракция укорочения ЛЖ (FS), конечный систолический и диастолический размеры ЛЖ, экскурсия МЖП и ЗСЛЖ, max скорость сокращения и расслабления ЗСЛЖ и МЖП, минутный объем (МО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ). Из параметров оценки диастолической функции – трансмитральный поток в импульсном допплеровском режиме на уровне пиков Е и А, их соотношение, а также время замедления диастолического наполнения (DT), время изоволюметрического расслабления (IVRT), время изоволюметрического сокращения (IVCT), время полуспада градиента давления (PHT).

При анализе полученных данных было установлено, что при мелкоочаговом ИМ как при передне-перегородочной, так и при задней локализации, систолическая функция либо не нарушается, либо незначительно снижалась. Из всех параметров, оценивающих данную функцию ЛЖ, в первую очередь снижается показатель фракции выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон (VCF) , max скорость расслабления задней и передне-перегородочной стенок ЛЖ. Диастолическая функция у больных мелкоочаговым ИМ передне-перегородочной локализации нарушается в 100% случаев: увеличивается время изоволюметрического расслабления и сокращения (IVRT и  IVCT), у некоторых больных изменяются скоростные параметры пика Е и А, скорость пика Е уменьшается, а А – увеличивается, изменяется их соотношение. У 50% больных с мелкоочаговым задне-диафрагмальным ИМ эта функция не нарушается, а у 50% лиц – увеличивается время изоволюметрического расслабления и сокращения (IVRT и IVCT), увеличивается скорость пика А и уменьшается скорость пика Е, изменяется соотношение пиков Е и А.

Выводы:
1. У больных, страдающих мелкоочаговым ИМ передней локализации, нарушается диастолическая функция ЛЖ и остается нормальной или незначительно нарушается систолическая.
У пациентов с мелкоочаговым ИМ задней локализации систолическая функция не нарушается, а диастолическая нарушается только в 50% случаев.

4
Постинфарктное ремоделирование сердца, диагностические критерии и их прогностическое значение
Лоллини В.А., Пилант А.П., Халед Шумари
Областное территориально-медицинское объединение "Кардиология", г.Витебск, Витебский областной консультативно-диагностический центр, Витебский Государственный медицинский университет
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 69-70)

Процесс постинфарктного ремоделирования сердца на начальных этапах своего развития носит компенсаторный (адаптивный) характер, направленный на поддержание сердечного выброса. Однако известно что, у части больных инфарктом миокарда (ИМ) в дальнейшем развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Цель настоящего исследования - изучить у больных ИМ процесс постинфарктного ремоделирования сердца, выделить наиболее информативные показатели, характеризующие патологическое ремоделирование, определить их прогностическое значение. В процессе выполнения работы обследовано 78 человека мужского пола (ср.возр. 48.5±4.5 года), которые перенесли Q ИМ, установленный на основании критериев ВОЗ (1970г.). Все больные обследованы дважды. Первое обследование проводилось через 3-4 недели с момента развития ост-рого ИМ, т.е. в начале периода рубцевания. Второе - через 6 мес. после ИМ. По результатам обследования больные разделены на 2 группы. В зависимости от клинического статуса в конце периода наблюдения (через 6 мес.). Основным параметром морбидности являлось развитие ХСН. В целом по группе ХСН развилась у 21 (26%) больного. Эти больные вошли в 1-ю группу с неблагоприятными последствиями ИМ, осложненного ХСН. Средний функциональный класс по классификации NYHA у них составил 2,34±0,42. Остальные 55 больных вошли во 2-ю группу наблюдения без неблагоприятных последствий перенесенного ИМ. Эхокардиография производилась на ультразвуковых аппаратах "SONOS-100" (HEWLET PACKARD) и "AU-3" (ESAOTE BIOMEDICA), с использованием ультразвуковых датчиков частотой - 2.5 и 3.5 Мгц, по стандартной методике в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества. По формуле "площадь-длина" рассчитывали конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, рассчитывали фракцию укорочения (ФУ) и фракцию выбро-са (ФВ) ЛЖ в %. Для оценки процесса ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) рассчитывались: индекс сферичности (ИС ЛЖ), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (2H/D), показатель миокардиального стресса ЛЖ (МС ЛЖ, дин/см"). По литературным данным эти показатели в наибольшей степени отражают процесс ремоделирования сердца. По методике А.Keren и соавт. рассчитывался эхо-индекс, определяемый как сумма баллов на основании измерения трех эхокардиографических параметров (прибавляется по одному баллу, если КДРЛЖ более 5.7 см, ФУ ЛЖ менее 24% и EPSS более 10 мм). Диастолическое наполнение ЛЖ исследовалось методом допплерэхокар-диографии в импульсном режиме. При анализе допплеровского спектра диастолического наполнения рассчитывались следующие параметры: отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ к позднему (Е/А); время замедления раннего наполнения (ВЗРН, мс) ЛЖ, продолжительность фазы изоволюметрического расслабления (ФИР,мс) ЛЖ. Критерием нерестриктивного типа наполнения ЛЖ считалось значение соотношения Е/А больше 1,0. Допплеровский спектр считался рестриктивным при соблюдении одного из следующих условий: 1. отношение Е/А больше 2; 2. ВЗРН ЛЖ меньше 130 мс в сочетании с Е/А больше 1,0. Статистический анализ производился при помощи стандартных методов статистики, включая вычисление критерия Стьюдента. Данные представлены в виде M+m. За статисти-ческую достоверность различий принимались значение р<0.05. Результаты обследования больных показали, что наибольшую предикторную силу имеют следующие 8 факторов характеризующих процесс патологического (дезадаптивного ремоделирования с убывающей диагностической ценностью (Таблица)
 
Показатель Чувствительность Специфичность
1. Индекс Керена > 1,2 < 86  > 82
2. КДР  ЛЖ > 57 мм  < 82  > 76
3. ИС  ЛЖ > 0,60  < 78  > 74
4. Передний ИМ  67  64
5. ВИР  ЛЖ < 75 мс  < 58  > 64
6. ВЗРН  ЛЖ < 140 мс  < 54 > 62
7. ФВ  ЛЖ < 45 %  < 44  > 42
8. Е /А > 1,5  < 40  > 38

Особенностью модели, построенной по данным настоящего исследования, является то, что в нее, помимо локализации острого ИМ, вошли разнородные эхокардиографические показатели, отражающие геометрию ЛЖ (КДР ЛЖ и ИС ЛЖ), показатели характеризующие диастолическую функцию ЛЖ (А/Е, ВЗРН и ВИР ЛЖ ), показатель, отражающий систолическую функцию ЛЖ (ФВ ЛЖ), а также собирательный эхокардиографический показатель - эхо индекс Керена, продемонстрировавший наибольшую предикторную способность. Полученные в исследовании данные указывают, что процесс постинфарктного ремоделирования сердца достаточно широкое понятие, оно охватывает не только левый желудочек, как основную мишень, но и другие камер сердца, включает целый комплекс структурных (собственно ремоделирование) и функциональных нарушений (нарушение диастолической функции сердца, увеличение параметров миокардиального стресса). В заключение следует отметить, что концепция ремоделирования ЛЖ не только позволяет лучше объяснить патофизиологические механизмы развития ХСН у больных, перенесших острый ИМ, но и имеет большое клиническое значение. Раннее выявление дезадаптивного характера ремоделирования сердца и адекватная фармакологическая коррекция в период как раннего, так и позднего ремоделирования ЛЖ могут предотвратить развитие неблагоприятных отдаленных последствий острого ИМ, определяющих выживаемость больных.

5
Диагностика типов нарушения диастолической функции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный развитием сердечной недостаточности
Халед Шумари, Пилант А.П., Лоллини В.А.
Областное ТМО "Кардиология", г.Витебск
Витебский областной консультативно-диагностический центр, Витебский государственный медицинский университет
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 88)

Как, известно, одним из предикторов неблагоприятного прогноза (развитие ХСН) у больных инфарктом миокарда (ИМ) является наличие рестриктивного типа диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ). Однако, сходный характер показателей нормального и анормального типов трансмитрального кровотока снижают возможности оценки диастолической дисфункции. Для дифференциации изменений наполнения ЛЖ нами использована антиортостатическая проба (АОП), моделирующая увеличение преднагрузки и усугубляющая проявление дисфункции. Исследование проводилось в исходном положении + 45 и антиортостатическом –15. Для оценки нарушений диастолической функции ЛЖ обследовано 23 больных через 6 месяцев, после перенесенного переднего Q ИМ. Клинический статус больных определялся, как неблагоприятный и связан был с развитием ХСН. Средний функциональный класс по классификации NYHA у них составил 2.34 ± 0.42. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили допплерографическим методом на ультразвуковом сканере «SONOS 100 (HEWLET PACKARD). Рассчитывали следующие показатели : максимальную скорость раннего диастолического наполнения - Е ( в м/сек): максимальную скорость предсердного диастолического наполнения - А ( в м/сек); их отношение - Е/А; время замедления раннего диастолического наполнения - ВРЗН (в мс); время изоволюметрического расслабления ЛЖ - ВИР ЛЖ (в мс).
Результаты обследования обработаны статистически в виде М+m и изложены в таблице. Статистически достоверными считались различия р<0,05.
 
Показатель  Е, м/сек  А, м/сек  Е/А  ВЗРН, мс  ВИР ЛЖ, мс
Исходно  0,70 ± 0,16  0,41 ± 0,14  1,7 ± 0,21  180 ± 12,4  108 ± 11,2
АОП  1,14 ± 0,18  0,40 ± 0,16  2,8 ± 0,36  123 ± 14,1  74 ± 10,2
Р  < 0,5  нд  < 0,5  < 0,5  < 0,5

У больных после перенесшего ИМ, осложненного развитием сердечной недостаточности, характер показателей трансмитрального кровотока может соответствовать псевдонормальному типу диастолической дисфункции, что затрудняет оценку состояния больного. Подтвердить это предположение позволяет АОП. Как показали результаты исследования у больных в процессе АОП в ответ на увеличение преднагрузки диастолическая функция ухудшается, проявляясь формированием неблагоприятного рестриктивного типа. Этот тип дисфункции левого желудочка, как известно является мощным предиктором сердечно-сосудистой смертности. Описанный методический подход позволяет провести дифференциальную диагностику вариантов диастолической дисфункции и более полно оценить состояние больного ИМ.
 

О журнале Архив Содержание