На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА - Головной мозг, орбита (5 статей)
 

1. Транскраниальная допплерография в дифференциальной диагностике инсульта (Минск)

2. Локализация ишемических очагов при допплерографических признаках окклюзионно-стенозирующих поражений церебральных артерий (Минск)

3. Сравнительная ТКДГ-характеристика больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным ишемическим инсультом (Минск)

4. Ультрасонография и рентгеновская компьютерная томография в диагностике внутриглазных инородных тел (Минск)

5. Ультрасонография в диагностике отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией (Минск)
 

1
Транскраниальная допплерография в дифференциальной диагностике инсульта.
Шемагонов А.В., Евстигнеев В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 86)

Среди методов регистрации мозгового кровотока транскраниальную допплерографию (ТКД) отличают неинвазивность, мобильность, безопасность и сравнительно низкая стоимость. ТКД является уникальным методом ранней диагностики окклюзивно-стенозирующих поражений церебральных артерий, артериовенозных мальформаций и соустий, цереброваскулярного спазма.  В тех случаях, когда методы нейровизуализации малодоступны, дифференциальная диагностика  между ишемическим и геморрагическим характером инсульта часто бывает затруднительной. В связи с этим представляется актуальным изучение дифференциально-диагностической ценности более доступного и входящего в стандартный план обследования больных инсультом метода ТКД.

Цель исследования: изучить дифференциально-диагностическую ценность метода ТКД в остром периоде мозгового инсульта.

Объект и методы: 142 чел. в остром периоде мозгового инсульта в возрасте от 16 до 86 лет. 109 чел с ишемическим инсультом, 33 – с геморрагическим (внутримозговым кровоизлиянием). ТКД выполняли на аппаратах Intra-View и Trans-Link 9900. МРТ головного мозга проводили на томографе «Образ» с напряженностью магнитного поля 0.14 Т, КТ головного мозга выполняли бесконтрастным методом на аппарате «General Electric 9000» по стандартным методикам. Сравнение частот признаков проводили с использованием OR (отношение шансов) и 95% доверительных интервалов OR (CI).

Результаты: Анализ данных ТКД у больных инсультом  выявил различия в частоте обнаружения некоторых ТКД-паттернов в зависимости от характера инсульта. Частота гемодинамически значимых поражений внутренней сонной артерии (ВСА) достоверно выше при ишемическом инсульте (OR=21.0; CI=1.2-359.0). При геморрагическом инсульте этот тип нарушений не наблюдался ни в одном случае. Стеноз артерий основания мозга (АОМ) (OR=6.6; 0.37-119.0) и асимметрия линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА) со снижением скорости на стороне очага (OR=2.24; CI=0.78-7.34) более характерны для ишемического инсульта. В то время как признаки окклюзии средней мозговой артерии (СМА) (OR=0.38; CI=0.12-3.0) и обратная асимметрия скорости кровотока  по СМА (повышение скорости на стороне очага) чаще встречались при геморрагическом инсульте (OR=0.45; CI=0.14-1.46). Признак окклюзии СМА при геморрагическом инсульте «симулировала» отражающая ультразвук латеральная внутримозговая гематома.

Сопоставлены клинические синдромы ишемического и геморрагического инсульта (Оксфордширская клиническая субклассификация) и соответствующие им ТКД изменения. Синдром лакунарного ишемического инсульта (ЛИ) сопровождался негрубыми ТКД изменениями. Преобладали существенная (>20%) асимметрия скорости по СМА (46%) и нарушение скоростных отношений на стороне очага (передняя мозговая артерия>СМА) (42%). При синдроме частичного каротидного инсульта (ЧКИ) в большинстве случаев регистрировалась существенная асимметрия скорости по СМА (82%), отмечались случаи с критическим стенозированием ВСА (33%), стенозированием артерий основания мозга (АОМ) (11%), окклюзией СМА (4%), и  негрубыми изменениями ТКД параметров. Синдром полного каротидного инсульта (ПКИ) был обусловлен окклюзивно-стенозирующими поражениями крупных церебральных и прецеребральных артерий: ВСА и СМА.

Все клинические синдромы геморрагического инсульта отличало отсутствие окклюзивно-стенотических признаков, за исключением признака «псевдоокклюзии» СМА, который встречался при синдромах ЧКИ и ПКИ.
Итак, ТКД признаки гемодинамически значимых поражений ВСА, стеноза АОМ и прямой асимметрии ЛСК по СМА имеют самостоятельное дифференциально-диагностическое значение и свидетельствуют в пользу ишемического инсульта. В то же время, ТКД-признак окклюзии СМА неспецифичен для ишемического инсульта и может быть вызван латеральной внутримозговой  гематомой.

Данные ТКД, сопоставленные с клинической картиной заболевания, могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике инсульта.  В пользу полушарного ишемического инсульта свидетельствуют следующие признаки:
- синдром ЛИ, сочетающийся с незначительными ТКД изменениями: прямой асимметрией ЛСК по СМА, стенозами и субстенозами АОМ, гемодинамически незначимым стенозом ВСА или нарушениями скоростных отношений между АОМ;
- синдром ЧКИ, сочетающийся со стенозированием или окклюзией ВСА, стенозированием АОМ, значительной (>20%) прямой асимметрией ЛСК по СМА (т.е. снижение ЛСК в ипсилатеральной СМА более чем на 20% по отношению в контралатеральной СМА);
- синдром ПКИ, сочетающийся с критическим стенозированием или окклюзией ВСА, окклюзией СМА (с наличием патологического сигнала, но не с его полным отсутствием).
В пользу нетравматического внутримозгового кровоизлияния  свидетельствуют следующие признаки:
- синдром ЧКИ, сочетающийся с незначительными ТКД изменениями: обратной и прямой асимметрией ЛСК по СМА, нарушениями скоростных отношений при отсутствии окклюзивно-стенозирующих поражений прецеребральных и церебральных артерий;
- синдром ПКИ, сочетающийся с незначительными ТКД изменениями: обратной (преобладание скорости на стороне очага) и прямой асимметрией ЛСК по СМА, нарушениями скоростных отношений при отсутствии окклюзивно-стенозирующих поражений прецеребральных и церебральных артерий.

2
Локализация ишемических очагов при допплерографических признаках окклюзионно-стенозирующих поражений церебральных артерий.
Шемагонов А.В., Евстигнеев В.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 87)

Знание гемодинамического механизма, лежащего в основе формирования ишемического очага, может играть немаловажную роль в выборе этиопатогенетической терапии. Возможность использования церебральной ангиографии (ЦА) в остром периоде инсульта ограничена. В тоже время транскраниальная допплерография (ТКД), в отличие от ЦА, не имеет противопоказаний, предоставляет качественную и количественную оценку церебрального кровотока.

Нами были проанализированы данные нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) 28 случаев острого ишемического инсульта, сопровождающегося ТКД признаками окклюзивно-стенозирующих поражений прецеребральных и интракраниальных артерий.

Наиболее распространенное из гемодинамических нарушений – окклюзия (критический стеноз) внутренней сонной артерии (ВСА) – в 33% случаев являлась причиной обширных ишемических очагов, захватывающих практически весь бассейн средней мозговой артерии (СМА). С такой же частотой наблюдались очаги в бассейне лентикулостриарных артерий. Реже отмечались очаги, расположенные в бассейне корковых ветвей СМА (22%). Данные о локализации ишемических очагов при поражениях других артерий отражены в нижеприведенной Таблице.

Таблице. Расположение ишемических очагов при выявлении окклюзивно-стенотических поражений на ТКД.
 
Допплерографический признак  Локализация инфаркта 
Окклюзия ВСА/критический стеноз ВСА  Весь бассейн  СМА/ВСА 
Глубокие ветви СМА
Медуллярные ветви СМА
Корковые ветви СМА
Задняя смежная область
6
6
1
4
1
Окклюзия СМА  Весь бассейн СМА
Задняя смежная область
Глубокие ветви СМА
Корковые ветви СМА
1
1
1
1
Стеноз сифона ВСА 
Стеноз передней мозговой артерии (ПМА)(А1) 
Стеноз позвоночной артерии (V4) 

Стеноз нескольких артерий (СМА, ПМА) 
Стеноз задней мозговой артерии

Глубокие ветви СМА
Глубокие ветви СМА
Корковые ветви СМА
Медуллярные ветви СМА
Корковые ветви СМА
Не выявлен
1
1
1
1
1
1

Таким образом, локализация ишемических очагов при наличии ТКД признаков окклюзивно-стенотических поражений церебральных артерий соответствует представлениям о механизмах формирования таких инфарктов и обусловливает соответствующий клинический синдром. Так вероятная причина образования очагов корковой локализации при гемодинамически значимом поражении ВСА – эмболизация корковых ветвей СМА по типу «артерия-артерия». Очевидно, что очаги в бассейне глубоких ветвей СМА обусловлены гипоперфузией в этой области, имеющей низкие возможности для коллатерального кровоснабжения. Представляет интерес тот факт, что в ряде случаев локализация очагов не соответствует бассейну пораженной артерии, что подтверждает возможность развития этиологически значимой артериолопатии при церебральном атеросклерозе. В то же время следует подчеркнуть, что локализация ишемии, сопровождаемой допплерографическим признаком окклюзии СМА, может варьировать в зависимости от уровня окклюзии, условий для коллатерального кровоснабжения и варианта строения артериального русла.

3
Сравнительная ТКДГ-характеристика больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным ишемическим инсультом.
Евстигнеев В.В., Юршевич Е.А., Бузуева О.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, 9-я клиническая больница, г.Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 66-67)

Трудности объективизации начальной стадии хронической ишемической болезни мозга ставят необходимость поиска новых достоверных критериев диагностики. Ультразвуковые методы являются самым перспективным направлением диагностического поиска вследствие неинвазивности, доступности и информативности.

Возможно выявление с помощью УЗИ БЦА и транскраниальной допплерографии следующих паттернов:
1. стенотические процессы магистральных экстра и интракраниальных сосудов мозга- «large artery disease»;
2. повышение циркуляторного сопротивления в сосудах основания мозга- «small artery disease»;
3. гемодинамически значимая асимметрия кровотока по средним мозговым артериям (более 15 %);
4. высокие (более 60 см/сек) скорости кровотока по интракраниальным сегментам позвоночных артерий и основной артерии;
5. низкие (менее 40 см/сек) скорости кровотока по интракраниальным сегментам позвоночных артерий и основной артерии.

Необходима разработка ТКДГ - критериев для оценки стадийности течения дисциркуляторной энцефалопатии.
Цель исследования: выделить и сравнить ТКДГ-паттерны у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным ишемическим инсультом.

Методы: УЗИ БЦА и транскраниальная допплерография выполнены на аппаратах TRANS-LINKTM 9900 и INTRA-VIEW (RIMED Ltd) в 1997-2000 гг. в 9-й клинической больнице города Минска у 135 пациентов (средний возраст обследованных 57,82±9,08 года). Обследованные разделены на две группы: пациенты, перенесшие ишемический инсульт – 36 человек (средний возраст 57,32±9,01 года), и пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией– 99 человек (средний возраст 57,82±9,08 года). Исследование выполнено в динамике трехкратно с интервалом один год.

Результаты: Обнаружены следующие ТКДГ – паттерны:
1. стенотические поражения магистральных экстракраниальных и интракраниальных артерий - 36 человек - «large artery disease»;
2. повышенное циркуляторное сопротивления в сосудах основания мозга (P.I.>1,1 более чем в трех сосудах) – 18 пациентов - «small artery disease»;
3. гемодинамически значимая (более 15%) асимметрия кровотока по средним мозговым артериям  (при отсутствии  стенозов) – 37 человек;
4. высокие (Peak более 60 см/сек) скорости кровотока по позвоночным (V4 сегменты) и основной артериям – 54 пациента;
5. низкие (Peak менее 40 см/сек) скорости кровотока по позвоночным (V4 сегменты) и основной артериям – 25 больных.

Пациенты выделенных ТКДГ – групп оказались сходными по возрастной структуре, распространению вредных привычек, наследственным факторам (р>0,05).

Таблица 1. Характеристика стенозов интракраниальных и экстракраниальных артерий - «large artery disease».
 
Вид стеноза  Число пациентов
сочетанные стенозы 8
основная артерия 2
задняя мозговая артерия 3
сифон внутренней сонной артерии 5
передняя мозговая артерия 6
позвоночная артерия 8
средняя мозговая артерия 10
внутренняя сонная артерия (экстракраниальный сегмент)  11

75% стенозов обнаруженны только при интракраниальном обследовании.

Таблица 2. Представленность ТКДГ-паттернов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным ишемическим инсультом.
 
ТКДГ-паттерн  Количество пациентов, 
чел. 
Пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией,
чел.
Пациенты, перенесшие ишемический инсульт, чел 
«large artery  disease»  36 19 17
«small artery  disease»  18 9 9
гемодинамически значимая асимметрия  кровотока по СМА 37 27 10
высокие скорости кровотока по ПА и ОА 54 41 13
низкие скорости кровотока по ПА и ОА  25 18 7

Наиболее существенными ТКДГ - предикторами повышенного риска инсульта являются признаки стеноза (р<0,001) и повышенное циркуляторное сопротивление (р<0,01). Остальные ТКДГ – феномены одинаково часто встречаются у пациентов как с реализованными, так и с нереализованными факторами риска инсульта.

Таблица 3. Артериальная гипертензия у пациентов пяти ТКДГ-групп.
 
  1 2 3 4
Кол-во больных, чел  36 18 37 54 25 
Артериальная гипертензия, чел.  33 15 24 43 14 
Длительность артериальной гипертензии, лет  12,42 12,5 10,83 11,39 11,07 
Среднее рабочее САД, мм рт ст  141,53 143,56 134,32 133,69 135,8 
Среднее рабочее ДАД, мм рт ст  89,58 89,17 85,95 85,0 88,4 

Пациенты со стенозами магистральных сосудов мозга (1 группа) страдают артериальной гипертензией достоверно чаще (р<0,01).

Таблица 4. Нарушение углеводного обмена у пациентов пяти ТКДГ–групп.
 
  1 2 3 4 5
Число пациентов 36 18 37 54 25
Сахарный диабет, чел.  3
Нарушение толерантности к глюкозе, чел  0 0 2 3 2

Сахарный диабет достоверно чаще наблюдается у пациентов с повышенным циркуляторным сопротивлением в сосудах мозга (р<0,02), т.н. «small artery disease».

Выводы: транскраниальная допплерография является более информативной методикой по оценке мозгового кровотока, чем УЗИ БЦА. Возраст и анамнестические сведения (наследственность, вредные привычки) сходные у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным инсультом. Наличие стенотических процессов экстра и интракраниальных сосудов и повышенного циркуляторного сопротивления сосудов основания мозга («large и small artery disease») - ТКДГ - паттернов, а также таких факторов риска сосудистой патологии как артериальная гипертензия и сахарный диабет являются самыми существенными предикторами инсульта.

4
Ультрасонография и рентгеновская компьютерная томография в диагностике внутриглазных инородных тел.
Имшенецкая Т.А., Бирич Т.А., Никитин Б.Н., Никитина Л.И.
Минский государственный медицинский институт, Республиканская больница ГУ ЛП и СКУ УД Президента Республики Беларусь, Медсанчасть завода им. С.И. Вавилова
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 67-68)

Наличие инородного тела внутри глаза ( ВИТ ) представляет серьезную угрозу для органа зрения.
Рентгеновская компьютерная томография позволяет определить размеры, форму, характер инородного тела, точную его локализацию по отношению к структурам орбиты, взаимоотношение с оболочками глазного яблока. Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных и слабоконтрастных инородных тел (стекло, дерево, пластмасса и др.).

Применяемые при травмах глаза методы диагностики должны отвечать на вопросы о состоянии внутриглазных оптических сред. Наиболее информативными для этих целей являются методы ультразвукового сканирования, позволяющие не только определить наличие внутриглазного инородного тела, но и состояние окружающих его внутриглазных структур.

Материал и методы: Нами обследовано 77 больных с внутриглазными инородными телами и инородными телами в орбите. Рентгеновская компьютерная томография нами применена у 56 больных. Использовали компьютерный томограф “Somatom-DR-H“ фирмы “Siemens“. Основные технические характеристики: матрица 512, толщина среза 2-4 мм, время сканирования 7с, количество срезов 10-15. Сканирование проводили в аксиальной плоскости под углом 12-150. Для более прицельного изучения структур орбиты, их дифференциации, изображение интересующей зоны увеличивали в 2-4 раза. На основании полученных данных широко использовали реконструкции изображения в различных заданных плоскостях для получения наибольшего объема информации. Анализировались состояние костных стенок орбиты, мышц глаза, зрительного нерва, величина и форма глазного яблока. Для определения плотности инородного тела использовали шкалу Хаунсфилда, заложенную в программу компьютера.

Ультразвуковые исследования проводились всем 77 больным. Нами для В-сканирования использовался  ультразвуковой сканер фирмы “Aloka“, модель SSD – 630. Применялся электронный линейный датчик шириной 25 мм, рабочей частотой 7,5 МГц, а также механический секторный датчик 7,5 МГц. Глубина сканирования 3–4 см.

Локализация инородных тел по данным рентгеновской компьютерной томографии была следующей: в оболочках заднего полюса - 41, за пределами глазного яблока - 11, в заднем полюсе стекловидного тела - 3.

На основании изучения серийных компьютерных томограмм определяли размеры, форму, характер инородного тела, его взаимоотношение с оболочками глазного яблока и орбитой.
В-сканирование в нашем исследовании было проведено всем 77 больным, причем у 52 имело место сочетание внутриглазного инородного тела и травматического гемофтальма, что не позволяло визуализировать инородное тело с помощью традиционных методов офтальмоскопии.

Выводы:
1. Компьютерная томография является высокоинформативным методом исследования, позволяющим не только визуализировать инородное тело, но и определить его взаимоотношение со структурами глазного яблока и орбиты.
2. Сочетанное применение рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового сканирования в В-режиме позволяют определить не только точную локализацию внутриглазного инородного тела, но и оценить состояние внутриглазных сред и оболочек.
3. Качественная оценка результатов В-сканирования и рентгеновской компьютерной томографии помогает определить показания для удаления внутриглазных инородных тел и обеспечивает выбор наиболее рационального и безопасного способа их извлечения.

5
Ультрасонография в диагностике отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией.
Никитин Б.Н., Матвиенко Е.А., Имшенецкая Т.А.
Медсанчасть завода им. С.И. Вавилова
Республиканский центр реконструктивной микрохирургии глаза, Минский государственный медицинский институт
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 73)

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) остается основной причиной неудач в хирургии отслоек сетчатки (7-21%), поэтому актуальным является использование В-сканирования для определения степени выраженности пролиферации еще до хирургического лечения отслойки сетчатки. При распространенности отслойки сетчатки от диска зрительного нерва до зубчатой линии и прозрачности оптических сред глаза диагноз может быть поставлен практически мгновенно. Однако, визуализация сетчатки значительно затруднена при наличии мембранозных структур в стекловидном теле, особенно если они сочетаются с тяжами и плавающими помутнениями.

Материал и методы исследования: Под нашим наблюдением находилось 68 больных с отслойками сетчатки, осложненными ПВР: у 28 больных - в стадии А и В, у 40 определялась ПВР в стадии С. Для В-сканирования использовался следующие ультразвуковые приборы: ультразвуковой сканнер фирмы «Aloka-1100» с механическим секторным датчиком (рабочая частота 10 МГц) и ультразвуковой сканнер фирмы Humphrey (A/B Scan System 835) c частотой колебания 15 МГц. Исследование производили транспальпебрально с нанесением звукопроводящего геля на веко. Полученные изображения фиксировались и обрабатывались на компьютере и распечатывались на лазерном принтере. При наличии отслойки сетчатки, осложнившейся ПВР в стадии А, в стекловидном теле определялись точечные, подвижные, немногочисленные эхопозитивные включения. При ПВР в стадии В отмечалось снижение амплитуды перемещения утолщенной (по сравнению со стадией А) отслоенной сетчатки, в стекловидном теле наблюдалось значительное количество плавающих и фиксированных эхопозитивных включенийсредней интенсивности. В субретинальном пространстве также определялись эхопозитивные включения. В стадии С отмечалось еще большее нарастание интенсивности, как подвижных, так и фиксированных эхопозитивных включений в стекловидном теле, отслоенная сетчатка теряла подвижность, представляя собой «воронкообразную» структуру, распространяющуюся от диска зрительного нерва к зубчатой линии. Субретинальное пространство заполнялось фиксированными эхопозитивными включениями.

Выводы:
1) Ультрасонография глаза является высокоинформативным методом оценки патологии сетчатки и стекловидного тела.
2) Систематизация акустических признаков при отслойке сетчатки позволяет проводить дифференциальную диагностику стадий пролиферативной витреоретинопатии, что имеет важное значение для определения последующей тактики хирургического лечения.
 

О журнале Архив Содержание