На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ - урология (4 статьи)
 

1. Способ лечения гиперфункции надпочечников(Минск)

2. Применение цифровой субтракционной ангиографии в онкоурологической практике (Гродно)

3. Эмболизация почечных артерий при опухолях почек (Гродно)

4. Выбор метода рентгеноэндоваскулярного лечения варикозного расширения вен семенного канатика (Минск)
 

1
Способ лечения гиперфункции надпочечников.
Чиж Г.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 54-55)

Ряд заболеваний различного генеза сопровождается гиперфункцией надпочечников. Среди методов лечения этой патологии значительное место занимают различные варианты хирургического удаления надпочечников, за счет чего происходит снижение их гормонального фона. Существенным недостатком хирургических методов является значительная травматизация организма, связанная с оперативным вмешательством, во время которого происходит вскрытие брюшной и грудной полостей, пересечение диафрагмы. При этом возможно повреждение нижней полой вены, селезенки, поджелудочной железы с тяжелым кровотечением. Операция длится 2-3 часа, проводится под эндотрахеальным наркозом, сопровождается резкими нарушениями гемодинамики, которые требуют реанимационных мероприятий. В послеоперационном периоде часто наблюдаются гнойно-инфекционные осложнения. По данным медицинской статистики, летальность при таких операциях составляет от 14 до 23%.

Задачей предложенного способа является уменьшение травматического воздействия во время лечения на организм больного. Поставленная задача достигается следующим образом : разработан способ лечения гиперфункции надпочечников включающий катетеризацию центральной вены надпочечника и подавление функциональной активности надпочечника путем его деструкции, отличающийся тем, что деструкцию осуществляют путем электрокоагуляции сосуда и окружающей его паренхимы надпочечника. Для этого катетер проводят через бедренную вену под контролем рентгентелевидения. После выполнения диагностической флебографии металлический проводник Сельдингера вводят в просвет вены на всю ее длину. Проводник используется в качестве моноактивного электрода. Дистальный конец его присоединяют к электрохирургическому аппарату. Пассивный электрод накладывают на голень больного. Электрокоагуляцию проводят с помощью тока высокой частоты в течение 2-3 секунд при силе тока 4-5 А. Венозная стенка бедренной, нижней полой и почечной вен защищена от воздействия электрического тока катетером, который выполняет роль изолятора. Через 5-6 минут после электрокоагуляции на снимке видна деформация стенок центральной вены и распространение контрастного вещества за пределы сосуда, глубоко в паренхиму надпочечника. При повторном исследовании через 15-20 минут определяется непроходимость вены.

Во время электрокоагуляции происходит термическое повреждение стенок сосуда и окружающих тканей надпочечника, что вызывает тромбоз центральной вены и уменьшение количества функционирующей паренхимы. В результате тромбоза венозная кровь из надпочечника попадает не в общий кровоток, а через коллатерали в печень, где часть гормонов разрушается. Рубцовое замещение паренхимы в зоне деструкции и портализация венозной крови надпочечника приводят к снижению избыточного уровня гормонов в организме.

Полученные клинические результаты применения указанного метода у 18 больных позволяют считать его весьма перспективным и выявляют следующие преимущества:
- исключается общий наркоз и тяжелая операционная травма, как факторы риска для жизни больного,
- сокращается время вмешательства с 2-3 часов до 30-40 минут,
- послеоперационные осложнения не наблюдались,
- уменьшаются сроки пребывания в стационаре до 2-3 суток, что снижает стоимость лечения данной категории больных.

Способ технически осуществим и может быть выполнен в условиях больницы, где есть ангиографический кабинет и врач, занимающийся интервенционной радиологией.

2
Применение цифровой субтракционной ангиографии в онкоурологической практике.
Гриво Р.Э
Гродненская областная клиническая больница
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 50-51)

Введение: Проведённая работа касается практического применения цифровой субтракционной ангиографии как новой технологии в диагностике опухолей почек. Выполнение ангиографического исследования заключается в пункции бедренной или подмышечной артерии, катетеризации по методике Сельдингера брюшной аорты и выполнении селективной ангиографии почечной артерии. Вводимое в артериальное русло почки контрастное вещество последовательно заполняет сосудистую систему почки: магистральная, междолевые, дуговые, междольковые артерии, приносящие артериолы, клубочки, выносящие артериолы и далее - в венозную систему почки. В ангиографическом изображении выделяют артериальную, паренхиматозную (нефрографическую), венозную - в каждой различают раннюю и позднюю стадии; урографическую фазы. Наличие сосудистых аномалий (А-В фистулы, микроаневризмы, обрыв, выпрямление либо необычное ветвление сосуда); аваскулярных участков; смещения артерий любого калибра; недостаточное, неравномерное либо избыточное пропитывание участков паренхимы контрастом; деформации (сдавления) венозных стволов; позволяет локализовать патологический процесс в органе. Выступающая только по передней поверхности опухоль с нерезковыраженной атипичной васкуляризацией либо малых размеров не выявляется в прямой проекции, поэтому исследование в перпендикулярной либо косой проекциях всегда дают ценную информацию. Использование избыточного количества контрастного вещества затушёвывает картину и может дать как ложноположительный так и ложноотрицательный результат.

Цель работы: используя цифровую ангиографическую установку, метод селективной ангиографии почек, контрастные вещества низкой плотности, ретроспективные гистологические заключения выявить дополнительные к существующим критерии злокачественности опухолей.

Материал и методы: нами выполнено за 1998-2000г. 139 исследований при подозрении на опухоли почек из них женщины составили 66 ч 47.5% мужчины - 73 ч или 52.5%.Средний возраст больных составил 56.75 года с колебаниями от 24 до 74 лет. Количество опухолей правой почки - 71 случай слева - 68.

Результаты: Проанализировано 29 случаев имеющих гистологическое заключение. В 17 (58%) из них процесс локализовался слева, в 12 (42%) справа. Лица мужского пола составили 16 (55.2%) человек женского пола 13 (44.8%).Средний возраст составил 53.3 года с колебаниями от 23 до 72.

Из общего числа гипернефроидного рака -18 случаев, инвазивный переходно-клеточный рак лоханки 1 случай, аденома с резко выраженной пролиферацией -1, ангиолейомиосаркома -1. В перечисленных случаях злокачественность при ангиографическом исследовании не оставляла сомнений. Однако в 1 из случаев предполагалась опухоль надпочечника, однако, по гистологическому заключению - гиперплазированные лимфатические узлы. В 1 случае диагностирован гидронефроз 3 ст. Истинная причина гидронефроза выявлена при гистологическом исследовании - переходноклеточный рак лоханки. В одном случае выраженные локальные сосудистые изменения предполагались опухолевой природы, но гистологическое исследование выявило наличие множественных абсцессов и резко выраженные воспалительные изменения. Таким образом, опираясь на полученную информацию можно заключить, что ангиографическое исследование при опухолях почек эффективно в 89% случаев. По данным других авторов: Prkacin-I; Malcic-I; Ivancevic-D; Hebrang-A ,Zagreb. эффективность составляет 98%. По другим данным эффективность ангиографического исследования отличается в зависимости от выявляемых симптомов следующим образом:
- при наличии гиперваскуляризации 77.3%
- при наличии аневризм 71.3%
- при отсутствии артериовенозных шунтов 48%
- в аваскулярных случаях 4.9%

Выводы: ангиографическое исследование применимо при опухолевых заболеваниях почек, Поскольку ангиографическое исследование выявляет только видоизменённые сосуды, то для повышения эффективности и точности результата необходимо использовать другие, возможно коррелирующие показатели. Нами предлагается производить забор жидких сред во время проведения исследования для дальнейшего анализа.

3
Эмболизация почечных артерий при опухолях почек.
Гнядо Ю.В., Гриво Р.Э.
Гродненская областная клиническая больница
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 48-49)

Рентгенэндоваскулярная хирургия (РЭВХ) - это новое перспективное направление клинической медицины. Сущность её заключается в проведении внутрисосудистых чрезкатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгеновским контролем. Хотя РЭВХ является паллиативным методом, т.к. не устраняет причину заболевания, тем не менее, она несомненно, заслуживает признание. С помощью методов РЭВХ удаётся, с одной стороны прервать или ограничить кровоток по сосуду путём эмболизации (Э) или тромбирования, с другой - восстановить просвет стенозированных или окклюзированных (ОК) сосудов путём дилятации или реканализации или экстракции тромболитического материала. Основные разделы рентгеноэндоваскулярной хирургии или транслюминальной ангиопластики:
1 РЭВХ - окклюзия
2 РЭВХ - дилятация
3 РЭВХ - реканализация
4 РЭВХ - протезирование
5 Тромболизис
6 Региональная внутриартериальная инфузионная терапия.

РЭВХ - окклюзия основана на введении в сосуд через катетер специального эмболизирующего материала временно либо постоянно обтурирующего просвет сосуда. В настоящее время накоплен опыт по закрытию аневризм сосудов, перекрытию патологических артериовенозных соустий , функциональному выключению почки при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся гипертензией и альбуминурией, перед трансплантацией почки, функциональной спленэктомией при гематологических заболеваниях и гиперспленизме, а так же приводящих артерий с целью искусственной ишемизации новообразования.

По определению И.Х.Рабкина, рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) - это целенаправленная, контролируемая рентгенологически, чрезкатетерная закупорка сосуда. Её применяют с целью:
1 -  остановки кровотечения
2- закрытия патологического артериовенозного шунта
3 - функционального выключения или снижения патологической функции органа
4 - ишемизация тканей для уменьшения операционной кровопотери, повышения радикальности и эффективности хирургического вмешательства
5 - замедления роста опухоли и повышения иммунологической активности организмаю

Первое экспериментальное исследование в этой области выполнили Н.Каргнер и J.Austin (1911), изучавшие развитие инфарктов почки и селезёнки при прямом введении тромбирующих веществ в органные артерии. Впервые РЭО органной артерии в предоперационном периоде была осуществлена у больных раком почки в 1973 г (Almgard et all). Известно, что рак почки встречается у 2-3% всех больных со злокачественными новообразованиями. После первого сообщения Almgard о транскатетерной окклюзии почечных артерий у 19-ти больных раком почки метод получил быстрое распространение в онкоурологии. В 1975 г C.Gianturko и соавторы, стремясь добиться эффективной постоянной и контролируемой окклюзии магистральных артерий и вен, разработали и внедрили в клиническую практику эластические стальные спирали.

Материалы, использовавшиеся для окклюзии сосудов весьма разнообразны. Это биологические ткани (аутогемосгусток, жировая ткань, фибринная плёнка, аутомышца, хрящевая ткань), синтетические материалы (гельфом, скангель, спонгостан, ивалон, тефлон-велюр, полиуретан, полистирол и т.д.), жидкие полимеризующиеся и склерозирующие вещества (МК-6, МК-7, букрилат, гистоакрил, полимеризующийся силикон, этанол, тромбовар и т.д.), а также сложные технические окклюзирующие приспособления (эмболы на фиксирующих нитях, баллон катетеры, съёмные баллоны, зонтичные фильтры и окклюдеры, стальные спирали и щётки, электрокоаггуляция, лазерная коагуляция).

Различают временную (с помощью фармпрепаратов, баллонов) и настоящую окклюзию сосудов.
Существуют методики дистальной (с помощью эмболов закрывается просвет мелких сосудов), проксимальной (с помощью спиралей Гиантурко добиваются тотальной окклюзии магистральной почечной артерии) и сочетанной окклюзии почечной артерии (когда используются обе перечисленные методики).

Кроме того, в зависимости от стадии заболевания, наличия сопутствующей патологии, (Э) почечной артерии может быть этапом предоперационной подготовки перед нефрэктомией, либо самостоятельной паллиативной операцией у неоперабельных больных. В первом случае добиваются абластичности, уменьшения кровопотери, опухоль легче выделяется, уменьшается время операции, увеличивается её радикальность. Во втором случае, по общему мнению, эмболизацию следует сочетать с введением химиопрепаратов, то есть выполнять химиоэмболизацию.

В ангиографическом кабинет Гродненской ОКБ (Э) почечных артерий выполняется с 1989 года. В данной работе нами обобщён опыт за последние два года. Всего выполнено 49 успешных эмболизаций.

Методика выполнения: Катетеризация почечной артерии по стандартной методике Сельдигера чрезбедренным доступом. После катетеризаци выполнялась аортография, селективная ангиография поражённой почки, а в ряде случаев другой почки или добавочных артерий. Затем катетер вводился максимально глубоко в артерию, а иногда в сегментарные артерии и проводилась дополнительная анестезия по разработанной нами методике. В это же время готовилась эмболизирующая смесь, состоящая из стерильного гидрогеля (1-2 г), контрастного вещества (10-20 мл), и в случае химиоэмболизации - адриобластин. Спиралей Гиантурко в нашем распоряжении не имелось. Под рентгеновским контролем выполнялась (Э) субсегментарных, сегментарных и частично ствола почечной артерии не ближе 1,5-2 см от устья. После этого выполнялась контрольная ангиография. Здесь необходимо отметить, что в ряде случаев (7 наблюдений) катетеризация оказалась невозможной из-за наличия патологической извитости подвздошных артерий, аорты, почечных а., наличия стенозов, короткого (1 см) ствола почечной артерии, наличия добавочных артерий. В одном случае (2%) нам удалось выполнить эмболизацию при наличии 50% стеноза собственно почечной артерии. (Э) выполнялась больным с опухолями почек в стадиях Т3-Т4 как с наличием метастазов, так и без них.

Из общего количества больных мужчин было 30 (63.8%), женщин 17 (36.2%). Возраст больных колебался от 76 лет до 45 лет, средний составил 58 лет. Опухоли левой почки составили 25 случаев (53.2%), правой - 22 случая (46.8%). Размер опухолей варьировал от 1.5 до 17 см, средний - 9.7 см. Продолжительность вмешательства составила от 40 до 90 минут. Расход контраста от 45 до 80 мл. Предоперационная (Э) выполнялась 17 больным (36.2%), как самостоятельная операция - 30 больному (63.8%). Нефрэктомия при предоперационной эмболизации выполнялась в сроки от 1 часа до 7 суток, однако, чаще всего через 24 часа. В одном случае мы имели осложнение, связанное с токсическим воздействием контраста, которое потребовало консервативного лечения.

В 100% случаев мы добились полной окклюзии почечной артерии, хотя в 5 случаях, при больших опухолях с прорастанием окружающих тканей, по данным аортографии отмечалось незначительное контрастирование фрагментов опухоли через коллатерали. Во время операций и при контрольных УЗ исследованиях отмечалось:
1 -уменьшение размеров опухолевых узлов
2 -облегчалось выделение опухоли
3 -повышалась радикальность проводимого вмешательства и его абластичность
4 -уменьшалась кровопотеря во время операции
5 -устранялась возможность кровотечения.

Таким образом, РЭО почечных артерий полностью оправдала себя в онкоурологии в качестве метода предоперационной подготовки, остановки кровотечения и паллиативного средства, способствующего замедлению развития злокачественного роста у операбельных больных, позволяет в комплексе с другими методами лечения продлить их жизнь и в большинстве случаев значительно улучшить её качество.

4
Выбор метода рентгеноэндоваскулярного лечения варикозного расширения вен семенного канатика.
Чиж Г.В.
Беларусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 55)

Ангиографическая диагностика и эндоваскулярная терапия под рентгеновским контролем применены у 214 больных варикозным расширением вен семенного канатика. Методы рентгеноэндоваскулярной хирургии были представлены тремя основными модификациями:

1.Склерозирующее лечение, основанное на введении в вену склерозирующих препаратов (варикоцид, тромбовар, этанол). После суперселективной катетеризации внутренней семенной вены в ее просвет максимально вниз проводится металлический проводник Сельдингера. Оставляя проводник в стволе вены, направляющий Г-образный катетер извлекают, заменяя его на прямой тонкостенный. Уровень расположения катетера в семенной вене и место инъекции зависит от анатомического строения склерозируемого сосуда. При раздвоении семенной вены и рассыпном типе строения сосуда склерозирующее вещество вводят по катетеру, установленному на 1-2 см выше уровня слияния отдельных ветвей семенной вены в единый ствол. При магистральном строении вены место инъекции – верхняя треть сосуда. Перед инъекцией склерозирующего вещества осуществляют флеботестикулоскопию, вводя по катетеру контрастное вещество. Склеротерапию выполняют лишь убедившись в каудальном распространении контрастного вещества и в отсутствии рефлюкса в магистральные сосуды. Склеропрепарат вводят по катетеру медленно вручную шприцом во время нерезкой пробы Вальсальвы. После инъекции катетер промывают 1-2 мл физраствора и подтягивают до уровня 2-3см ниже устья семенной вены. Через 15-20 мин выполняют контрольную флеботестикулографию. Обрыв контрастного вещества у зоны тромбоза свидетельствует о выключении кровотока в семенной вене. При необходимости контрастное вещество вводят повторно.

2.Эмболизационная методика, характеризующаяся введением в просвет вены окклюзирующих приспособлений (металлические спирали Джиантурко). Окклюзию магистрального ствола тестикулярной вены спиралью Джиантурко осуществляют в средней трети сосуда, на уровне 4-5 поясничных позвонков. Диаметр витков спирали должен превышать просвет вены, что обеспечивает надежную фиксацию и предотвращает ее смещение. Образование тромба в зоне локализации спирали возникает через 30-40 мин. Если магистральный ствол семенной вены сопровождают мелкие вены-сателлиты, выключение кровотока осуществляют спиралью Джиантурко в сочетании со склеротерапией. При этом основной ствол вены в средней трети окклюзируется металлической спиралью, после чего производится введение склеропрепарата по катетеру, установленному на 3-4 см выше места нахождения спирали. Дополнительное введение 1-2 мл склерозирующего вещества способствует быстрому и надежному тромбированию вены, а металлическая спираль исключает ее реканализацию.

3.Метод эндоваскулярной электрокоагуляции семенной вены с помощью металлического проводника Сельдингера, который вводится в просвет вены до уровня нижней трети и служит в качестве моноактивного электрода. Проксимальный конец проводника присоединяется к электрохирургическому аппарату. Пассивный электрод накладывается на бедро больного. Электрокоагуляция выполняется с помощью тока высокой частоты в течение нескольких секунд при силе тока 4-5 А. Стенки бедренной, нижней полой и почечной вен защищены от действия электрического тока ангиографическим катетером. На контрольной флебограмме через 5-6 мин после успешной электрокоагуляции должен определяться тромбоз семенной вены на большом протяжении.
Выбор метода лечения варикозного расширения вен семенного канатика определяется анатомическим строением реногонадного венозного сегмента. При магистральном строении семенной вены применяются эндоваскулярная электрокоагуляция, окклюзия вены спиралью Джиантурко. Рассыпной тип строения семенной вены ниже устья служит показанием к чрескатетерной склеротерапии. При аномальном строении почечной вены, когда невозможно технически произвести суперселективную катетеризацию семенной вены, методом выбора является операция Иваниссевича.
 

О журнале Архив Содержание