На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ - Легкие (5 статей)
 

1. Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: центрация опухоли (Гродно)

2. Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: оценка регрессии опухоли (Гродно)

3. Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: оценка раннего лучевого повреждения (Гродно)

4. Возможности современных технологий компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких (Минск)

5. Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких (Минск)
 

1
Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: центрация опухоли.
Хоружик С. А., Шапаров И. Н., Овчинников В. А., Довнар О. С.
Гродненская областная клиническая больница, Гродненский государственный медицинский университет
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 40-43)

Одним из основных условий успешной лучевой терапии рака легкого является качественная предлучевая подготовка, включающая несколько последовательных этапов. После стадирования опухоли и определения показаний и противопоказаний к лучевому лечению необходимо определить вид лучевой терапии (радикальная или паллиативная), источник ионизирующего излучения, выполнить центрацию опухоли - нанесение меток на проекцию облучаемого объема на кожу, рассчитать параметры облучения. Большое значение компьютерной томографии в стадировании рака легкого обсуждено во многих публикациях и не подвергается сомнению. В этой статье речь пойдет о роли КТ при центрации рака легкого. Особый акцент сделан на сравнение возможностей компьютерной томографии и рентгеноскопии (ренгеновского симулятора облучения) - двух основных методов центрации опухолей, применяемых на сегодняшний день в Гродненской областной клинической больнице.

С 1 января 1997 до 30 июня 2000 года двумя врачами кабинета КТ (Хоружик С. А., Шапаров И. Н.) произведено 182 центрации при раке легкого. Основная масса пациентов имела неоперабельный рак легкого и поступала для лучевой терапии как единственного или в сочетании с химиотерапией способа лечения. Характеристики пациентов представлены в Таблице 1.

Таблица 1. КТ-центрации при раке легкого (в скобках – количество пациентов; ГБ – главный бронх, ВД – верхнедолевой бронх, верхняя доля и т. д.).
 
Всего центраций 182
Мужчины/женщины 170/12
Центральный (139)  Периферический (43)
правое легкое (75)  левое легкое (64)  правое легкое (28)  левое (15)
ГБ ВД СД НД ГБ ВД НД ВД СД НД ВД НД
29 34 10 20  25  19 22  6 10  5

Среди пациентов преобладали мужчины (170 из 182 или 93,4%), что соответствует более частой встречаемости у них данной патологии. По форме роста опухоли в 139 случаях (76,4%) имел место центральный рак. Связано это с тем, что при периферическом раке методом выбора является оперативное лечение. Центральный рак операбелен в меньшей доле случаев вследствие обширного метастазирования, распространения на главный бронх, карину, органы средостения. Это подтверждается частым поражением главного бронха (ГБ) у наших пациентов: 29 случаев в правом легком (38,7%) и 20 в левом (31,3%). Однако на первом месте по локализации как при центральном, так и при периферическом раке в обоих легких оказалось поражение верхних долей. Необходимо отметить, что чаще центральный рак имел разветвленное строение с вовлечением нескольких бронхов, что выявлялось при КТ-исследовании и подтверждалось при ФБС. В этом случае локализация опухоли классифицировалась по самому проксимальному вовлеченному бронху. По гистологическому строению в большинстве случаев имел место плоскоклеточный рак.

Лучевая терапия (все сказанное ниже относится к высоко и умеренно дифференцированному немелкоклеточному раку) проводилась по методике динамического мультифракционирования дозы с малой сенсибилизирующей дозой расщепленным курсом, предложенной НИИОиМР (Минск), в соответствии с протоколом лечения больных неоперабельным раком легкого, разработанным Овчинниковым В. А. (Гродно, 1996 г.). Выполнялось клинико-рентгенологическое обследование пациента, ФБС, УЗИ печени, при подозрении на метастазы в кости – сцинтиграфия скелета. Противопоказаниями для лучевого лечения по указанной выше методике были тяжелое состояние с выраженными явлениями интоксикации, наличие отдаленных метастазов, распад в первичной опухоли с обильным кровохарканьем, лейкопения (менее 3х109/л) и тромбоцитопения (менее 100х109/л), ряд тяжелых сопутствующих заболеваний. Индивидуально решался вопрос о лучевой терапии у пациентов старше 75 лет и при истощении.

КТ-центрация состояла из двух основных частей:
1) Диагностическое КТ-исследование грудной клетки с целью уточнения распространенности первичной опухоли, состояния лимфатических узлов, наличия метастазов в легкие (категории T, N и М);
2) Собственно центрация: нанесение кожных меток на проекцию первичного очага и увеличенных лимфоузлов в положении больного как на сеансе лучевой терапии.

Причем сначала исследование проводилось в положении на спине с закинутыми за голову руками, охватив ладонями локти. Наносились метки на кожу груди. Параметры КТ-исследования: толщина слоя = шагу = 10 мм. В некоторых случаях для уточнения неясных моментов использовались дополнительные тонкие 5 мм срезы или даже высокоразрешающие по 2-5 мм. После этого пациент принимал положение на животе с расположенными подо лбом руками, охватив ладонями локти. Выполнялось несколько 10 мм сканов: на уровне верхнего края опухоли, на уровне ее центра и на уровне нижнего края (определялись по топограмме). Наносились метки на кожу спины.

При нанесении меток пользовались следующим правилом: верхняя граница облучаемого объема – верхний край грудины, нижняя – 5 см ниже бифуркации, 2 см отступалось от края опухоли и от края трахеи. Форма поля при центральном раке чаще имела форму сапога. При периферическом раке в некоторых случаях имели место отдельные (не сообщающиеся) поля на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования.

В процессе каждой КТ-ценрации производились следующие измерения и вычисления:
1) 2 наибольших перпендикулярных размера опухоли (включая увеличенные лимфоузлы, если они сливались с первичной опухолью в единый конгломерат) и их произведение;
2) расстояние от центра опухоли до кожи передней грудной стенки (при исследовании в положении на спине);
3) расстояние от центра опухоли до кожи спины (при исследовании в положении на животе);
4) переднезадний размер грудной клетки.

Все измерения производились на скане с максимальной площадью сечения опухоли. 2 наибольших перпендикулярных размера опухоли и их произведение определялись также при последующих КТ-исследованиях, что позволяло оценить динамику регрессии опухоли. Показатели 2)-4) определялись только в процессе КТ-центраций и использовались для расчета параметров лучевой терапии.

В процессе центраций при раке легкого нами используется методика КТ-слайда. Для этого КТ-скан на уровне центра (максимальной площади сечения) опухоли переносится фотокамерой, входящей в комплект компьютерного томографа, на пленку. Полученный слайд размером 35х35 мм с помощью слайд-проектора проецируется на лист бумаги с увеличением до реального размера грудной клетки пациента на этом уровне.

Для этого мы используем измеренный переднезадний размер грудной клетки (см. показатель 4. выше). На листе обрисовываются контуры туловища, опухоли и всех внутренних органов на скане. Таким способом достигается максимальное соответствие топографического расположения внутренних органов на поперечном срезе грудной клетки с графическим эскизом на бумаге. На этапе расчета параметров облучения этот эскиз используется компьютерной программой для создания оптимального дозового распределения с максимальным ограничением подводимой дозы на критические органы и ткани (спинной мозг, пищевод, сердце, легкие, кожа) и подведением максимальной дозы на опухоль. Осталось добавить, что предложенная методика КТ-слайда может с одинаковым успехом быть использована при КТ-центрациях опухолей любых других локализаций.

Заканчивая обсуждение деталей используемой нами методики КТ-центраций при раке легких, коротко остановимся на ее преимуществах и недостатках. К первым относится высокая точность определения границ роста опухоли, что не всегда удается сделать на рентгеновском симуляторе облучения (рентгеноскопическом аппарате по своей сути). Это в свою очередь позволяет точнее нанести кожные метки на проекцию облучаемого объема, щадя окружающую легочную ткань. Данное преимущество особенно ощутимо при наличии параканкрозной пневмонии, ателектаза, сопутствующих патологических процессов в легких, когда возможности рентгеноскопии особенно ограничены. Кроме того, использование КТ в процессе подготовки к лучевой терапии и последующего наблюдения позволяет объективно и количественно оценить результаты лучевого лечения (регрессию опухоли) и его нежелательные побочные эффекты (лучевые пневмонит и фиброз). КТ выявляет также ранние признаки распада в опухоли, что делает возможным скорректировать параметры лучевой терапии во избежание грозных осложнений (например, массивное кровотечение).

К недостаткам КТ-центраций, наряду с ограниченной доступностью (рентгеновские симуляторы облучения доступны почти в той же степени), большими стоимостью и затратами времени, относится смещение опухоли за счет дыхания. Действительно, любое КТ-исследование органов грудной клетки выполняется при задержке дыхания на глубине вдоха. Следовательно, при КТ-центрации опухоль будет все время находиться в соответствии с положением вдоха, в то время как облучение пациента производится при обычном дыхании (без задержки). За счет задержки дыхания на глубине вдоха при КТ-центрации опухоли верхних долей смещаются вверх, а опухоли нижних долей – вниз. Особенно значительно расхождение поля КТ-центрации с истинным при периферической опухоли нижней доли вследствие большего объема и, следовательно, подвижности легочной ткани базальных отделов легких при дыхании; и расхождение практически отсутствует при опухолях главных бронхов. На нашем опыте установлено, что при опухолях нижних долей максимальное расхождение может достигать нескольких сантиметров. В этом случае центрация на рентгеновском симуляторе предпочтительнее, поскольку она учитывает подвижность опухоли как при вдохе, так и при выдохе. Правило расхождения КТ- и истинного полей за счет задержки дыхания на вдохе во время КТ-центрации можно сформулировать так: чем дальше от карины расположена опухоль, тем больше расхождение; расхождение больше при опухолях нижних долей, чем верхних. Данный недостаток КТ-центраций мы частично преодолеваем, инструктируя пациента дышать равномерно и неглубоко, задерживая дыхание на глубине обычного вдоха.

В отделении лучевой терапии Гродненской областной клинической больницы при лечении рака легкого используются не только прямые, но и поля облучения под углом к сагитальной плоскости, в частности заднее 30-ти градусное поле. Невозможность нанести кожные метки на такие поля является вторым существенным недостатком КТ-центаций. Для нанесения этих полей специально предназначены рентгеновские симуляторы.
Преимущества и недостатки каждого из двух методов центрации при раке легкого представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Сравнение центраций рака легкого с помощью КТ и рентгеновского симулятора облучения.
 
   КТ  Рентгеновский симулятор облучения
Доступность  одинаковая
Стоимость  больше  меньше
Затраты времени  больше  меньше
Точность выведения опухоли на кожу: 
1) центральный рак: 

- ГБ, СД, средостение 

- ВД, НД 
 
 

2) периферический рак 


 

выше 

поле несколько смещается (больше НД) от истинного за счет вдоха. Точность может быть выше при * 

может быть выше при централизации опухоли 


 

ниже, особенно при * 

чаще ниже. Может иметь преимущество при раке сегментарных бронхов НД и отсутствии * 

часто выше, особенно при периферическом раке базальных сегментов 

Ограничение дозы на критические органы  лучше, особенно при использовании методики КТ-слайда  хуже
Нанесение угловых полей  затруднено  оптимально
Количественная оценка динамики регрессии опухоли  точнее  затруднена, особенно при развитии лучевых повреждений
Количественная оценка лучевых повреждений  самый точный и ранний метод выявления лучевых пневмонитов (раньше начала клинических проявлений) и оценки лучевого фиброза  затруднена

* Параканкрозная пневмония, ателектаз, изменения на рентгенограмме за счет сопутствующей легочной патологии.

Впрочем, вопрос о преимуществе того или иного метода центрации будет снят при внедрении современных комплексов предлучевой подготовки, включающих рентгеновский симулятор с КТ-приставкой. Это полностью автоматизирует процесс центрации, снизит до минимума участие в нем человека и, следовательно, все неизбежные при этом ошибки и погрешности.

2
Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: оценка регрессии опухоли.
Хоружик С. А., Овчинников В. А., Довнар О. С., Бойко Д. В.
Гродненская областная клиническая больница, Гродненский государственный медицинский университет
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 38-39)

Цель: Определить параметры регрессии опухоли по данным компьютерной томографии (КТ) у больных с неоперабельным раком легкого в процессе лучевой терапии (ЛТ).

Методы: С октября 1995 года по июнь 2000 с помощью КТ обследовано 72 пациента с неоперабельным раком легкого, направленных для лучевой терапии по радикальной программе. По гистологическому строению в большинстве случаев имел место плоскоклеточный рак. Обязательными критериями включения в исследуемую группу было завершение  основного курса лучевой терапии (2 этапа) и наличие 2 и более КТ-исследований. 11 из 74 пациентов  лучевая терапия не проводилась или проводилась не в полном объеме из-за противопоказаний (резкое истощение, наличие распада, отдаленных метастазов – 9 пациентов) или отказа (2 пациента). Остальные 63 пациента получили ЛТ по методике динамического мультифракционирования дозы с малой сенсибилизирующей дозой расщепленным курсом: на первом этапе 28 Гр подводилось по 2 Гр 2 раза в день в течение 9 дней с перерывом на выходные. Через 3-4 недели следующие 30 Гр подводились по 1 Гр 2 раза в день за 3 недели. При отсутствии желаемой степени регрессии опухоли после двух этапов через 1,5 месяца проводился дополнительный курс облучения в дозе от 12 до 40 Гр, в среднем 30 Гр (проведен у 14 пациентов).

Первое КТ-исследование осуществлялось до начала ЛТ. Вторая КТ выполнялась перед началом второго этапа ЛТ. Третья КТ проводилась в период от 4 до 11 недель после окончания лучевой терапии при поступлении пациентов для контрольных осмотров, в том числе перед дополнительным курсом. В процессе каждого КТ-исследования определялись 2 наибольших перпендикулярных размера опухоли (включая увеличенные лимфоузлы, если они сливались с первичной опухолью в единый конгломерат) и их произведение. Опухоль считалась неизмеримой, если эти размеры невозможно было измерить, чаще из-за атлектаза.  Для оценки регрессии измеримой опухоли использовали критерии ВОЗ (1979 г.): полный ответ (ПО) - полное исчезновение опухолевого узла, частичный ответ (ЧО) - уменьшение произведения двух наибольших перпендикулярных размеров опухоли более 50%, незначительный ответ (НО) - уменьшение его более 25%, стабильное заболевание (СЗ) - уменьшение менее 25% или увеличение до 25%, прогрессирующее заболевание (ПЗ) - увеличение более 25%. Дополнительно регистрировалась динамика восстановления легочной вентиляции как косвенный признак эффекта лечения.

Результаты: 1) После первого этапа ЛТ: параметры регрессии опухоли после первого этапа ЛТ определены у 34 пациентов, у которых КТ была произведена до начала лечения и перед вторым этапом облучения. При первом КТ-исследовании опухоль была неизмерима у 7 пациентов из-за ателектаза и только небольшое утолщение стенки бронха выявлено у 1 пациента. Среди стальных 26 пациентов ПО определен у 3, ЧО у 7, НО у 3 и СЗ у 13, что суммарно составило 50% той или иной степени регрессии опухоли уже через 3-4 недели после подведения 28 Гр. Случаев прогрессирования первичной опухоли после первого этапа ЛТ не было.
Улучшение степени легочной вентиляции после первого этапа ЛТ наблюдалось у 17 из 24 пациентов (71%), у которых было нарушение вентиляции до начала лечения. Ателектаз перешел в нормальную вентиляцию у 3 пациентов, в гиповентиляцию у 9, остался на прежнем уровне у 3. Гиповентиляция перешла в нормальную вентиляцию у 5 и осталась без существенных изменений у 4 пациентов.

2) После окончания основного курса (двух этапов) ЛТ: регрессия опухоли через 4-11 недель после окончания основного курса (двух этапов) ЛТ изучена у 20 пациентов, у которых КТ была произведена до начала лечения и через 4-11 недель после его окончания. При первом КТ-исследовании опухоль была неизмерима у 3 пациентов из-за ателектаза и небольшое сгущение легочного рисунка в прикорневой зоне без визуализации опухолевого узла отмечалось у 1 пациента. Среди остальных 16 пациентов с измеримой опухолью ПО определен у 3, ЧО у 4, НО у 3 и СЗ у 5; в оставшемся случае после окончания ЛТ КТ выявила небольшой распад в опухоли (не выявлялся на ренгенограммах), что, несмотря на уменьшение опухоли почти в 3 раза, не могло быть  оценено как регрессия. Т. о. регрессия опухоли после окончания двух этапов лучевой терапии наблюдалась у 10 из 16 (63%) пациентов с измеримой опухолью.

Улучшение степени легочной вентиляции после двух этапов ЛТ наблюдалось у 8 из 10 пациентов (80%), имевших нарушение вентиляции до начала лечения. Ателектаз перешел в нормальную вентиляцию у 3 пациентов, в гиповентиляцию у 2, остался на прежнем уровне у 1. Гиповентиляция перешла в нормальную вентиляцию у 3 и осталась без существенных изменений у 1 пациента.

Обсуждение и выводы: КТ позволяет количественно и объективно оценить эффект ЛТ при раке легкого, точно регистрируя динамику размеров опухоли и легочной вентиляции в большинстве случаев. Проблему представляет уточнение размеров опухоли при наличии ателектаза: опухоль оказалась измеримой только у 8 из 15 пациентов (53%) с ателектазом.  Понятно, что рентгенография не позволила бы и этого. Вместе с тем,  измеримость опухоли при ателектазе может быть повышена до 83% при использовании КТ с внутривенным контрастным усилением (J-L Pujol, 1992).

Процент регрессии опухоли при ЛТ неоперабкельного рака легкого по методике динамического мультифракционирования дозы с малой сенсибилизирующей дозой  расщепленным курсом составил 50 уже после первого этапа и увеличился  до 63 после окончания основного курса ЛТ. В одном случае имела место отрицательная динамика в виде распада в опухоли, чего, вероятно, можно было бы избежать при своевременном выполнении КТ до начала второго этапа.

3
Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: оценка раннего лучевого повреждения.
Хоружик С. А., Овчинников В. А., Довнар О. С.
Гродненская областная клиническая больница, Гродненский государственный медицинский университет
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 40)

Цель: Описать и классифицировать с помощью компьютерной томографии (КТ) ранние лучевые повреждения (пневмонит) легкого у больных с неоперабельным раком легкого в процессе лучевой терапии (ЛТ).

Методы: С октября 1995 года по июнь 2000 с помощью КТ обследовано 72 пациента с неоперабельным раком легкого, направленных для ЛТ по радикальной программе. ЛТ осуществлялась по методике динамического мультифракционирования дозы с малой сенсибилизирующей дозой расщепленным курсом: на первом этапе 28 Гр подводилось по 2 Гр 2 раза в день в течение 9 дней с перерывом на выходные; через 3-4 недели следующие 30 Гр подводились по 1 Гр 2 раза в день за 3 недели. Указанное лечение прошли в полном объеме 63 пациента.
Первое КТ-исследование осуществлялось до начала ЛТ для стадирования и КТ-центрации опухоли - разметки полей облучения на коже. Вторая КТ выполнялась перед началом второго этапа ЛТ для определения параметров регрессии опухоли, КТ-центрации и выявления возможных лучевых повреждений в легочной ткани. Третья КТ проводилась в период от 4 до 11 недель после окончания лучевой терапии для контроля регрессии опухоли и выявления ранних лучевых повреждений.

Ранние лучевые повреждения легких (лучевые пневмониты) классифицировалось на 3 типа (Libnitz, 1984): 1) гомогенное, небольшое повышение плотности легочной ткани, равномерно вовлекающее облученные отделы легкого; 2) пятнистое (“лоскутное”) уплотнение, не полностью занимающее облученные отделы легкого; 3) отграниченное уплотнение с тяжистым контуром, находящееся в пределах облученного объема, с тенденцией к уменьшению объема легочной ткани.

Результаты: 1) После первого этапа ЛТ: КТ до и после первого этапа ЛТ (перед вторым) было выполнено у 35 пациентов. Диффузное повышение плотности легочной ткани в пределах поля облучения (пневмонит 1ого типа) уже через 4 недели после 28 Гр выявлено у одного пациента. Минимальное пятнистое уплотнение выявлялось в это время еще у одного.

2) После окончания основного курса (двух этапов) ЛТ: ранние лучевые повреждения после окончания ЛТ изучены у 21 пациента, у которых КТ была выполнена до лечения и через 4-11 недель после окончания ЛТ. Пневмонит выявлен у 14 пациентов (67%): гомогенное небольшое повышение плотности легочной ткани (тип 1) - 7 пациентов, пятнистое уплотнение (тип 2) - 3, отграниченное уплотнение с тяжистым контуром и тенденцией к уменьшению объема легочной ткани - 3, сочетание типов 1 и 2 - 1. У двух пациентов имела место реакция плевры в виде ее утолщения или скопления жидкости. Дополнительно участок более компактного и однородного уплотнения в пределах поля облучения выявлялся у 2 пациентов.

Выводы: КТ обладает высокой чувствительностью в выявлении даже минимальных и самых ранних изменений в легочной ткани, обусловленных воздействием ионизирующего излучения. Первые лучевые изменения в легких могут быть выявлены с помощью КТ уже через 3-4 недели после 28 Гр. После окончания основного курса ЛТ по методике динамического мультифракционирования дозы с малой сенсибилизирующей дозой расщепленным курсом лучевой пневмонит выявлялся у 67% пациентов.

4
Возможности современных технологий компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких.
Никитина Л.И., Дорох Е.А.
Республиканская больница ГУ ЛП и СКУ УД Президента РБ
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 30)

В настоящее время уделяется особое внимание уточненной диагностике заболеваний легких с детализацией выявляемых патологических изменений.

В отделении рентгеновской компьютерной томографии Республиканской больницы ГУ ЛП и СКУ УД Президента РБ в 1998-2000 гг. выполнено 355 КТ-исследования грудной клетки у больных с различными патологическими состояниями, как хронический бронхит, эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь (БЭБ), острые пневмонии, экссудативный плеврит, опухоли, туберкулез, саркоидоз.

КТ выполняли на томографе 4 поколения Tomoscan AV фирмы Philips в горизонтальном положении пациента на спине, в отдельных случаях на правом или левом боку , во время задержки дыхания на вдохе по технологии спирального сканирования со следующими техническими характеристиками: 120 kВ, 175-200 mA,5 мм  толщина среза, 10 мм индекс продвижения стола, 3 мм индекс реконструкции.

В 26 случаях выполнялась КТ с высоким разрешением (КТВР) с использованием таких технических параметров, как толщина среза 1-2 мм, время сканирования 1 сек., высокоразрешающий алгоритм реконструкции, 140 кВ, 175-200 mА.

При анализе полученных данных оценивались денситометрические и планиметрические показатели изменений. КТ позволила определить патологические изменения в легких, характерные для того или иного заболевания. При ХНЗЛ выявлялись очаговая или диффузная эмфизема с понижением плотностных показателей легочной ткани, нивелированием индекса размеров легких во фронтальной плоскости к сагиттальным, перибронхиальный и перивазальный склероз, участки уплотнения легочной паренхимы, фиброз корней, незначительное (до 4-6 мм) увеличение либо обызвествление лимфоузлов средостения.

При гидротораксе выявлялись минимальные количества жидкости в плевральных полостях, не видимые при обычном рентгенологическом исследовании, определялись характер выпота, утолщения плевры и плевральные спайки.

Одним из основных признаков воспалительной инфильтрации выделен симптом “воздушной бронхографии”, при котором в зоне инфильтрации видны просветы бронхов. Участки уплотнения, лишенные просветов бронхов, с наличием очагов деструкции типичны для туберкулезных инфильтратов. Денситометрические показатели большинства туберкулем не изменялись при динамическом сканировании.

Спиральная томография , при которой исследуется весь заданный объект при однократной задержке дыхания и исключается вероятность ”ускользания“ патологического очага из сканируемого слоя, обеспечила выявление небольших субплевральных (0,3-0,8 мм) образований и тромбов в легочных артериях.

При саркоидозе в режиме КТВР определялись неравномерно утолщенные междольковые перегородки с наличием в них мелких очажков по типу четок, идентичные изменения в междолевой и костальной плевре, перибронхиальный склероз, увеличение лимфоузлов корней легких и средостения.

Проведенный анализ подтверждает облигатность проведения КТВР при исследовании больных с диссеминированными процессами, бронхоэктазами, эмфиземой, подчеркивает большую информационно-диагностическую ценность спиральной КТ в оценке выявляемых округлых образований и инфильтративных изменений, состояния трубчатых структур легких и средостения, а также плевры.

5
Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких.
Пасейшвили Г.Ю., Александрович В.Л., Жоха К.К.
Главный военный клинический госпиталь, г.Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 30-31)

В арсенале современной медицины имеются множество методов диагностики заболеваний легких. Но практически ни в одном случае не обходится баз рентгенологического обследования. В последнее время получило широкое распространение компьютерная томография.

В нашем госпитале компьютерная томография применяется с 1990года. Компьютерный томограф фирмы Сименс, SOMATOM CR. Методика исследования стандартная. Время сканирования 5секунд. Толщина скана 2-4-8мм. За прошедший период было проведено количество КТ исследований органов грудной клетки. Основная цель назначения КТ легких и средостения - дифференциальная диагностика различных заболеваний легких, традиционных для рентгенологии - воспалительные заболевания, опухоли и специфические процессы. Вначале роль КТ в диагностике заболеваний легких преувеличивалась, в т.ч. и рентгенологами. Впоследствии стало ясно, что основные рентгенологические симптомы, свойственные различным заболеваниям органов дыхания, также  являются и основными при КТ. Однако, при КТ более высокое качество изображения, также имеется возможность измерить денситометрические показатели, четко увидеть различные включения и полости распада.

Диагноз центрального рака легких обычно устанавливается без КТ, однако мы исследуем таких пациентов с целью определения стадии процесса- взаимоотношение между опухолевым узлом и прилегающими сосудами и сердцем, наличием метастазов в лимфоузлы средостения, а также внутриорганных мелких метастазов. В отдельных случаях мы применяем КТ легких для определения высоты обтурации бронхов, если бронхоскопия противопоказана.

При дифференциальной диагностике различных шаровидных образований мы широко применяем КТ.

Шаровидное образование высокой плотности, с фиброзной капсулой, с высоким содержанием кальция, наличие очагов перифокального обсеменения, четкие бугристые контуры, видимость парной полоски дренирующего бронха, распад с четкими стенками, наличие четко сформированного секвестра, а также отсутствие увеличенных лимфоузлов средостения позволяют с высокой степенью вероятности поставить диагноз туберкулома. Наличие нечетких спикулоподобных контуров, неоднородной плотности опухолевого узла, в т.ч. участков распада, инфильтрированных сосудов, отходящих к корню и тяжей к плевре, а также изменение легочного рисунка в окружности опухоли и увеличенных лимфоузлов средостения позволяют предполагать периферический рак. Иногда при КТ  можно увидеть обтурированный дренирующий бронх либо инфильтрацию стенок бронхов. Однако КТ не имеет большого преимущества по сравнению с рентгенологическими исследованиями при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов в легких.

При диагностике таких редко встречающихся форм рака легких, как бронхиоло-альвеолярный рак КТ не имеет большого преимущества по сравнению с рентгенологическими методами исследования. На КТ определяется плотная инфильтрация легочной ткани очагово-сливного характера, без четких контуров, захватывающая сегмент либо долю и обуславливающая картину сегментита либо лобита. На фоне инфильтрации четко определяются  просветы бронхов, что также свойственно пневмонической инфильтрации. Если после проведения противовоспалительной терапии положительные результаты не достигнуты мы применяем пункционную биопсию, что позволяет поставить диагноз бронхиоло-альвеолярного рака.

Дифференциальная диагностика различных форм туберкулеза при КТ органов дыхания и при рентгенологических методах исследования имеет одинаковые преимущества и одинаковые трудности. Очаговый и инфильтративный туберкулез, как правило, развивается на фоне старых туберкулезных очагов и характеризуется выраженной зоной инфильтрации без четких контуров вокруг старых очагов, образованием более свежих очагов воспаления и наличием очагов отсева, чаще перифокально. На фоне инфильтрации определяются просветы бронхов. Инфильтрация неоднородна, с формирующимися полостями распада с неровными внутренними контурами и секвестрами казеоза внутри полости. Дифференциальная диагностика туберкулезных каверн несложна, т.к. ее отличает четкие внутренние контуры в отличии от нечетких  внутренних контуров и четких бугристых наружных контуров при кавернозных формах периферического рака. Толщина стенки туберкулезной каверны зависит от величины инфильтрата и зоны перифокального воспаления. Иногда на внутренней стенке каверны могут определятся неотторгнувшиеся секвестры казеоза.

Часто в своей практике мы сталкиваемся с различными диссеминированными процессами. Мы полагаем, что в подобных случаях необходимо проведение биопсии легкого. В частности в диагностике таких заболеваний как саркоидоз, при наличии увеличенных лимфоузлов средостения, преимущественно бронхопульмональной группы, не склонных к слиянию в сочетании с наличием милиарной диссеминацией  диагностика не представляет значительной трудности. Однако при изолированном поражении легких КТ не информативно. Это же утверждение справедливо и по отношению к ЛГМ. Изолированное поражение паратрахеальнах лимфоузлов, особенно несимметричное, а также характеристика узлов (отсутствие четких полицикличных контуров в следствии воспаления) позволяет предположить ЛГМ. Однако поражение лимфоузлов средостения в сочетании с поражением легких, например шаровидным образованием, без биопсии поставить диагноз не представляется возможным.

Таким образом, анализ накопленного нами опыта позволяет прийти к убеждению о целесообразности проведения КТ при диагностике заболеваний легких. Практически в каждом случае КТ в большей, что чаще, или меньшей степени дополняет имеющуюся информацию о характере поражения легких и средостения.
 

О журнале Архив Содержание