На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ - Разные разделы (6 статей)
 

1. КТ-ангиография в онкологии (Минск)

2. Опыт компьютернотомографических центраций опухолей в Гродненской областной клинической больнице на этапе предлучевой подготовки (Гродно)

3. Возможности магнитно-резонансной ангиографии в визуализации сосудов малого калибра шейного отдела позвоночника (Витебск, Минск)

4. Диагностика повреждений ахилловых сухожилий с использованием низкопольной магнитно-резонансной томографии (Минск)

5. Оценка распространенности рака предстательной железы методом магнитно-резонансной томографии при традиционном и эндоректальном исследованиях (Москва)

6. РКТ-аспекты состояния поджелудочной железы у лиц, перенесших холецистэктомию (Минск)
 

1
КТ-ангиография в онкологии.
Руцкая Е.А., Кавецкий С.И.
Республиканский центр детской онкологии и гемотологии
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 32)

В последние годы в мировую практику широко внедряется КТ-ангиография (КТА), которая обладает большими преимуществами и снижает потребность в выполнении стандартной ангиографии на 20-80%.
Визуализация сосудистого русла на достаточном протяжении на фоне окружающих органов и тканей стала возможна с внедрением спиральной КТ, имеющей высокую скорость сканирования (0,5-1 см/сек), и синхронного в/венного введения контрастного агента со скоростью 1-3 мл/сек с помощью автоматического иньектора.

В Республиканском научно-практическом центре детской онкологии и гематологии МЗ Республики Беларусь КТА выполнялась на спиральном компьютерном томографе Philips Tomoscan SR 4000 (время сканирования – 2сек) с использованием автоматического инъектора СТ 9000 АDV.

Показанием к КТА являлась предполагаемая инвазия или компрессия сосудов опухолью, установление их взаимоотношений для определения тактики лечения и возможности оперативного вмешательства.

Нами выполнено 39 КТ-ангиографий (в 30 случаях детям от 1 до 15 лет). В качестве контрастного агента применяли р-р омнипака с концентрацией йода 240-300мг I /мл.в объеме 1,5-2мл/кг внутривенно в локте-вую, подключичную или бедренную вены в зависимости от зоны интереса. Время задержки сканирования от начала введения контрастного вещества составляло 10-30сек. При обычном протоколе КТА толщина среза при сканировании составляла 5-10 мм (при необходимости с постреконструкцией сканов 1-2 мм), питч=1, скорость введения контрастного в-ва 1-2 мл/сек.

КТА сосудов средостения и шеи было выполнено 13 пациентам (центральный рак легкого – 3, рак горта-ни с метастазами в лимфоузлы шеи – 1, злокачественная тимома – 1, ганглионевринома верхнего средо-стения – 1, рабдомиосаркома шеи – 4, нейробластома шеи – 3). В 9-ти случаях выявлена инвазия опухоли или вовлечение в опухолевый конгломерат крупных артерий и вен (аорты, легочной, сонной, подключичной артерий, яремной вены, верхней полой вены).

КТА сосудов брюшной полости выполнена 26 пациентам (гепатобластома-2, нефробластома-14, нейроб-ластома–10). В 4 случаях был диагностирован опухолевый тромб в нижней полой вене (НПВ), в 9 случаях конгломерат опухоли и л/узлов вовлекал НПВ, в 2-х случаях гепатобластома вовлекала сосуды обеих до-лей печени.

Таким образом, КТА является относительно безопасным методом визуализации сосудов (в/венная катетеризация при КТА несравнимо безопаснее в/артериальной при стандартной ангиографии). Минимальная инвазивнасть КТА позволяет выполнять ее пациентам детского возраста, а также в амбулаторных условиях.
КТА является высокоинформативным методом и позволяет оценить не только изменения со стороны просвета и стенки крупных сосудов, а также взаимоотношения их с опухолью и окружающими тканями, что особенно важно для определения тактики и планирования хирургического вмешательства у пациентов онкологической клиники.

2
Опыт компьютернотомографических центраций опухолей в Гродненской областной клинической больнице на этапе предлучевой подготовки.
Хоружик С. А., Шапаров И. Н., Овчинников В. А., Довнар О. С.
Гродненская областная клиническая больница, Гродненский государственный медицинский университет
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 43-44)

Врачу лучевой диагностики нередко приходится выполнять не только диагностические исследования, но и процедуры так или иначе связанные с лечением пациента или подготовкой к нему. Сюда, безусловно, относятся малые интервенционные вмешательства (биопсии под контролем рентгеноскопии, ультразвука, компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии; аспирации и дренирования гнойно-воспалительных процессов под контролем методов медицинской визуализации), ангиографические процедуры (сосудистые дилятации и окклюзии, химиоэмболизации, регионарная ин фузионная терапия, стентирование), сочетанное использование рентгенологических и эндоскопических методов (РХПГ, папилосфинктеротомия), а также предоперационная топометрия хирургических и предлучевая подготовка онкологических пациентов. В кабинете рентгеновской компьютерной томографии Гродненской областной клинической больницы выполняются аспирационные и срезающие бипсии под КТ-контролем, диагностические и лечебные аспирации, дренирования скоплений жидкости и абсцессов, центрация опухолей. При этом под центрацией опухоли мы понимаем нанесение меток на проекцию облучаемого объема на кожу пациента как этап подготовки к лучевой терапии.

За период с 1 января 1997 года по 30 июня 2000 (3,5 года) в кабинете рентгеновской компьютерной томографии Гродненской областной клинической больницы выполнено 288 центраций опухолей.

Таблица. Количество КТ-центраций по областям тела.
 
Всего центраций
Из них:
   - грудная клетка
   Из них:
      - рак легких
      - ЛГМ
      - рак пищевода
      - метастазы
      - головной мозг
      - малый таз
      - брюшная полость
      - кости 
288

195

182
5
4
4
45
26
21
1

Как видно из таблицы, наибольшее количество центраций выполнено на органах грудной клетки (195 из 288 или 67,7%). Из центраций грудной клетки в свою очередь максимальна доля центраций при раке лег-кого (182 из 195 или 93%). С одной стороны это объясняется большой долей пациентов с раком легкого в работе отделения лучевой терапии, и, соответственно, лучевой диагностики. Вторая причина - использование рентгеновского симулятора облучения (MEVASIM, SIEMENS), на котором выполняется основная масса центраций при раке органов желудочно-кишечного тракта, метастазах в кости, что ограничивает долю таких центраций на КТ лишь небольшим количеством случаев, в которых рентгеноскопия не позволяет четко отображать границы распространения опухолевого процесса. С другой стороны КТ-центрация при раке легкого имеет ряд существенных преимуществ перед ренгеноскопической, обусловленных большими диагностическими возможностями первого метода.

Необходимо отметить, что КТ-центрации при раке легкого наиболее трудоемки. На кожу наносится два поля - переднее и заднее прямые. Методика центрации требует выполнения КТ-исследования сначала на спине с нанесением меток на кожу груди, а затем на животе с нанесением меток на кожу спины.

Велика также доля КТ-центраций головного мозга (45 из 288 или 15,6%), поскольку КТ на сегодняшний день является единственным методом визуализации головного мозга в нашей больнице. Центрации головного мозга выполняются в основном после операции радикального или парциального удаления злокачественной опухоли. Постоперационное облучение проводится всем больным с глиобластомой, одной из самых злокачественных и часто встречающихся опухолей головного мозга. Такие больные могут полу-чать несколько курсов лучевой терапии, в том числе по поводу рецидива, что вновь требует КТ-центрации. Последние также выполняются при других типах глиом, менингосаркомах, метастазах в головной мозг. Центрация опухолей области турецкого седла, особенно при эндоселярных макроаденомах, чаще производится на рентгеновском симуляторе облучения MEVASIM.

Иногда лучевая терапия является альтернативой хирургическому лечению. В нашей недавней практике был случай неоперабельной опухоли пинеальной области у ребенка 12 лет. Выполненное накануне МРТ-исследование не смогло выявить метастазирование по стенкам третьего и боковых желудочков, что четко демонстрировалось компьютерной томографией. Как казалось, ближайший прогноз пациента плохой. Тем не менее, после КТ-центрации с захватом первичной опухоли и зон метастазирования был проведен курс химиолучевой терапии. Повторное КТ-исследование через 1 месяц показало полное исчезновение признаков опухолевого поражения. Пациент продолжает наблюдаться в нашем кабинете.

Центрации органов малого таза (26 из 288, 11,4%) производились при раке простаты, мочевого пузыря, яичников, но чаще по поводу рецидива рака прямой и сигмовидной кишки и на зоны метастазирования в лимфоузлы таза. Тем не менее, основная часть подобных центраций опять таки выполнялась на рентге-новском симуляторе.

На органах брюшной полости выполнена 21 центрация (7,3%), в том числе при раке поджелудочной же-лезы, одиночных метастазах в печень, метастазах в лимфоузлы.

Важное преимущество КТ-центраций - совмещение больших диагностических возможностей метода КТ с точным выведением на кожу облучаемого объема. Например, при лимфогранулематозе нерезко увеличенные лимфоузлы грудной и, особенно, брюшной полости могут быть не видны рентгенологически. Выполнение диагностического КТ-исследования у этих пациентов, выявившее лимфаденопатию, может быть дополнено КТ-центрацией. Это же преимущество КТ четко прослеживается на примере центрации опухолей головного мозга, паренхиматозных органов брюшной полости. Речь о преимуществах КТ-центраций при раке легкого пойдет в отдельной статье.

Таким образом, наряду с рутинными диагностическими исследованиями, компьютерная томография в Гродненской областной клинической больнице широко используется для подготовки пациентов к луче-вой терапии по поводу злокачественных новообразований различной локализации.

3
Возможности магнитно-резонансной ангиографии в визуализации сосудов малого калибра шейного отдела позвоночника.
Марчук В.П., Михайлов А.Н., Гончаров В.В.
Витебский диагностический центр, Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 28-30)

Магнитно-резонансная томография (МРА) является относительно новой методикой, позволяющей неинвазивно получить трехмерные реконструкции артерий и вен без визуализации мягких тканей. Неодно-кратно было показано, что ценная диагностическая информация о состоянии сосудов крупного калибра (грудная и брюшная аорты, легочная артерия) может быть получена с помощью стандартных МР мето-дик. Однако при исследовании сосудов меньшего калибра (почечные, позвоночные и пр.) эти методики малоэффективны из-за извитости сосудов, вариабельности сигнала от кровотока и ряда других причин.

На сегодняшний день в арсенале магнитно-резонансной ангиографии находятся три основных вида им-пульсных последовательностей, дающих возможность  объемной  визуализации кровяного русла.
-Последовательность, основанная на регистрации втекающего болюса крови в зону интереса, носит название ToF (time of flight).
- Фазово-контрастный метод РС (Phase-contrast) использует принцип кодирования скорости движения протонов крови.
- Метод Magnitude contrast. В последнее время не применяется.
- Дополнительную информацию о состоянии сосудистого русла, несут на себе стандартные последова-тельности SE, FSE, FE.

Цель настоящего исследования: определить возможности метода МРА для анализа состояния позвоноч-ных и корешковых артерий у лиц с различными неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Материал и методы: Исследуемую группу составили 76 человек (45 мужчин и 31 женщин) в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 45,8 +/- 6,9 лет) с рентгенологическими признаками дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника и с клиническими проявлениями корешково-рефлекторных (1 группа 37 человек) и медуллярных компрессионно-ишемических синдромов (2 группа 39 человек). Контрольная группа составила 18 добровольцев (10 мужчин и 8 женщин) в возрасте 38+/-3,4 года.

Всем исследуемым выполнена МРА с использованием ToF (12,5/RF-FAST) ангиографии в корональной, аксиальной проекциях. Все исследования проводились на томографе “VISTA” (PICKER) с напряженностью магнитного поля 1.0 Тесла. Позвоночная артерия отслеживалась на всем протяжении – от устья до места слияния в основную артерию. Корешковые артерии исследовались на каждом межпозвонковом уровне С2-С7 в проекции неврального канала.

Результаты: В норме на ангиограммах сосудов шеи, выполненных в аксиальной проекции видны: система каротидных артерий, стволы позвоночной артерии. Диаметр ПА в норме составил 2,5+/-0,56.
На ангиограммах, выполненных с использованием ToF в корональной проекции дополнительно визуализируются: щитошейная, глубокая шейная артерия, дистальные отделы яремных вен. Корешковые артерии выявлялись на 3-4 и более уровнях с двух сторон преимущественно на уровне С2-С3 и С3-С4.

Следует отметить, что интерпретация ангиограмм осложняется факторами, связанными с самой методикой получения изображения. К таким факторам следует отнести то, что ToF последовательность неспецифична к турбулентному течению крови, жировой ткани и пристеночным тромбам. В тоже время сигнал максимальной интенсивности может быть получен при условии, что плоскость среза строго перпендикулярна оси сосуда. Такие условия не всегда технически выполнимы.

Однако, учитывая единый технический подход в проведении исследования и значимые результаты по отношению к контрольной группе, можно утверждать о высокой информативности метода.

Стандартная МР-томография шейного отдела позвоночника выявила следующие изменения.

Первая группа. У 40% пациентов с рефлекторными и корешковыми клиническими проявлениями остео-хондроза, определена медуллярная компрессия. Без признаков давления на спинной мозг - 60 % больных.

Вторая группа. В 63,4% случаев выявлена вертеброгенная компрессия спинного мозга. У 36,6 % пациен-тов с миелопатией компрессия спинного мозга отсутствовала.

Наличие сочетанной патологии в виде компрессионного воздействия на спинной мозг и отсутствия ко-решковых артерий на ангиограммах имело место:
- в первой группе 8,3 %;
- во второй – 43,5 %.

В то же время симптомы миелопатии во второй группе наблюдались:
- только с отсутствием корешковых артерий в 20,5%;
- только с компрессией спинного мозга – в 17,9 %.

Таким образом, наши исследования подтверждают тот факт, что основными факторами в возникновении и развитии цервикальной миелопатии являются: непосредственная компрессия спинного мозга и наруше-ние спинального кровообращения. Причем оба фактора могут встречаться как изолированно друг от друга, так и в сочетании. Сочетание факторов увеличивает риск появления миелопатии в 2 раза. И если фак-тор компрессии спинного мозга является прямым следствием дегенеративных изменений позвоночника, то нарушение в системе спинального кровообращения зависит от ряда причин. Следует отметить, что выраженных изменений гемодинамики в позвоночных артериях двух групп не было выявлено. Вероятно патологические процессы сосудистого русла непосредственно затрагивают систему корешковых артерий. Этот процесс может быть связан с магистральным типом кровоснабжения спинного мозга и большей уяз-вимостью со стороны внешних компрессионных факторов. Тогда как рассыпчатый тип кровоснабжения обеспечивает надежную сеть анастомозов и коллатералей. Этот факт еще недостаточно изучен и требует детального изучения.

Выводы:
1. На основании проведенных исследований установлена возможность использования МРА для визуализации корешковых артерий шейного отдела позвоночника. Метод позволяет дифференцировать сосудистое русло малого калибра от мягкотканного компонента.
2. Информативность коронального сканирования в выявлении корешковых артерий выше ин-формативности аксиального сканирования.
3. Метод позволяет сочетать неинвазивное исследование сосудов шеи и структур позвоночника при дегенеративных изменениях, выделяя при этом ведущее звено в патогенезе цервикальной миелопа-тии.
4. Дальнейшее накопление опыта использования и интерпретации МР ангиографии в диагностике патологии сосудов малого калибра шейного отдела позвоночника, а также выбор оптимальных технических параметров будут способствовать более полному раскрытию возможностей метода в этой области.

4
Диагностика повреждений ахилловых сухожилий с использованием низкопольной магнитно-резонансной томографии.
Сакович Р.А., Ситник А.А.
Республиканская психиатрическая больница, г. Минск
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 32-33)

Внедрение в практику МРТ способствовало открытию новых перспектив в диагностике различных забо-леваний опорно-двигательного аппарата, в том числе повреждений сухожилия трехглавой мышцы голени (ахиллового сухожилия (АС)).

МРТ позволяет визуально оценить состояние сухожилия, размеры диастаза, выявить сопутствующие ос-ложнения, оценить качество оперативного вмешательства, что необходимо для решения дальнейшей так-тики проведения лечебных мероприятий.

В основу данного сообщения положены данные обследования 17 пациентов в возрасте от 16 до 34 лет на МР-томографе «ОБРАЗ-2М» с напряженностью магнитного поля 0.14 Тл в различные сроки с момента разрыва сухожилия. Все данные подтверждены в процессе дальнейшего обследования (включая УЗИ с использованием поверхностного датчика 10 МГц), а также при интраоперационном обследовании.

К клиническим признакам разрыва АС можно отнести резкую боль при увеличении физической нагрузки и последующим ослаблением в суставе. При физикальном обследовании определяется сглаженность кон-туров сухожилия и некоторая припухлость в месте разрыва, в сочетании со смещением брюшка икронож-ной мышцы кверху по сравнению со здоровой стороной и чувством провала при пальпации.

Исследование проводилось с использованием катушки для исследования шейного отдела позвоночника. Применялись импульсные последовательности  с длинными и короткими TE/TR(SE), а также GE (230/22). Минимальная толщина среза составляет 4 мм. Производилась многопроекционное исследование (акси-ально, фронтально, сагитально). Дополнительно оценивалось состояние АС непораженной голени.

Критериями повреждения (разрыва) считается:
1. Наличие дегенеративных изменений в сухожилии
2. Наличие анатомических особенностей прикрепления сухожилия.
3. Наличие и размер диастаза фрагманта АС
4. Расстояние от прикрепления сухожилия к бугру пяточной кости до края дистального фрагмента
5. Утолщение сухожилия (диаметр проксимального и дистального фрагментов АС)
6. Наличие и выраженность рубцовой ткани, диаметр АС на уровне рубца (при послеоперативных состояниях).

Результаты: В норме на МР-томограммах АС представляет собой лентовидный тяж резко гипоинтенсивный в Т1W и Т2W диаметром до 7 мм, хорошо визуализирующийся на фоне окружающих тканей.
При острых разрывах выявлялись различные размеры диастаза от 2 до 7 см, с разволокнением фрагментов АС, дегенеративными изменениями в структуре АС в виде очагов и/или участков повышенной интенсивности сигнала в Т1W и Т2W взвешенных изображениях и увеличением диаметра проксимального и дистального фрагментов сухожилия до 16-19 мм. В 50 % случаев выявлялось аномальное прикрепление сухожилия к бугру пяточной кости – медиализация прикрепления (лучше визуализируется при проведении исследования во фронтальной плоскости), что является предрасполагающим фактором к разрывам.

Всех пациентов можно разделить на 4 группы:
1. Нормальная структура и размеры АС - в Т2 режиме однородный гипоинтенсивный сигнал
2. Утолщение АС при сохранных релаксационных характеристиках
3. Утолщение сухожилия с наличием в его структуре очагов измененного сигнала
4. Наличие частичного или полного разрыва АС.

При проведении МРТ в послеоперационном периоде прекрасно визуализируются уровень вмешательства с последующим формированием рубцовой ткани, с утолщенным на этом уровне поперечнике АС. В позднем послеоперационном периоде отмечается уменьшение толщины АС.

Выводы: Таким образом, низкопольная МРТ оказывает существенную помощь в диагностике поврежде-ний АС. Высокая информативность, неинвазивность, возможность проведения исследования в различных плоскостях дает возможность проводить достаточно быструю и качественную диагностику повреждения АС. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента позволяет проводить многократные исследования, т.е. проводить динамическое наблюдение в позднем послеоперационном периоде.

5
Оценка распространенности рака предстательной железы методом магнитно-резонансной томографии при традиционном и эндоректальном исследованиях.
Чураянц В.В., Божко О.В., Олькина О.В., Сачкова И.Ю.
Медицинский диагностический центр НПФ «Аз», г.Москва
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 37-38)

В последние годы произошел значительный прогресс в развитии методов диагностики рака предстатель-ной железы, направленных на выявление первичного опухолевого очага и его распространения, в том числе в региональные лимфатические узлы и кости.

В большинстве случаев традиционным методом исследования тазовых органов является ультразвуковое сканирование. Его достоинства в получении изображений исследуемых органов не вызывают сомнений. И все же, ультразвуковое исследование имеет серьезные ограничения в определении стадии опухолей. Более информативным, в плане определения распространенности процесса компьютерная рентгеновская томография. Однако недостаточный мягкотканный контраст, отсутствие возможности дифференцировать зональную структуру предстательной железы и лучевая нагрузка ограничивают применение этого метода в оценке стадии рака предстательной железы.

Магнитно-резонансное исследование предстательной железы имеет ряд преимуществ перед рентгенов-ской компьютерной томографией и трансректальной эхографией, с достаточной четкостью отражает размер предстательной железы, ее контуры, зональную структуру, топографо-анатомическое соотношение железы с перипростатическими органами и тканями. Получение изображений в трех пространственных измерениях позволяет определить соотношение железы с окружающими органами и тканями. Однако данный метод в диагностике рака предстательной железы используется реже других методов лучевой диагностики.

Нами проведена МРТ предстательной железы 100 пациентам, проходившим клиническое обследование в НИИ Урологии МЗ РФ по поводу рака предстательной железы. Предварительный диагноз пациентам, направленным на исследование, был поставлен с учетом данных ТРУЗИ и ПСА, в том числе 48 пациентам - на основании данных биопсии. Исследования проводились на отечественных томографах выпус-каемых НПФ «Аз» «Эллипс» 0,15Тл и «Диамаг» 0,2Тл, с использованием катушки для тела, в том числе 12 пациентам проведена эндоректальная МРТ. Перед магниторезонансной томографией ставилась задача уточнить локализацию опухоли, ее распространение, наличие метастазов в региональные лимфатические узлы и отдаленных метастазов в тазовой области, реже в абдоминальные лимфоузлы.

Обнаруженные нами изменения, характерные для рака предстательной железы, проявлялись в Т2 изобра-жениях относительно низкой интенсивностью МР-сигнала опухолевого узла по отношению к гиперин-тенсивной ткани периферической зоны, практически отсутствовала разница между интенсивностью сиг-нала от опухолевого узла и тканью центральной зоны. Небольшие, до 1,5 кубических см опухоли четко отграничивались от непораженной ткани предстательной железы. При опухолях, занимающих 1/2 доли и более, опухолевый узел имел неровный и нечеткий контур возможно за счет распространения за пределы измеряемого объема. Обнаруженные нами опухолевые узлы в предстательной железе имел вид:
1) ограниченного узлового образования,
2) поражения одной доли предстательной железы,
3) диффузного поражения предстательной железы с полным замещением нормальной ткани перифериче-ской зоны предстательной железы.

Минимальный объем поражения, выявляемый нами при магниторезонансной томографии составил 0,8 кубических см, а максимальный объем поражения составил обе доли железы. Считается, что 10% опухо-лей с малым объемом от 1 см распространяется на капсулу. Ограниченная инвазия капсулы предстательной железы выявлялась в виде участка неровности контура, деформации в виде остроконечного выступа, сочетающегося с нечеткостью контура, что наблюдалось нами при объеме опухоли до 0,8 см куб. Разрушение капсулы отмечалось у пациентов, при объеме опухоли от 1 кубического см и более. Четкая визуа-лизация капсулы предстательной железы, отсутствие ее деформации или разрушения, а также отсутствие распространения в клетчатку и соседние органы имеют большое значение в последующем определении стадии процесса. Распространение процесса в семенные пузырьки хорошо определялось в любой их трех проекций сканирования замещением яркого сигнала на Т2 изображениях гипоинтенсивным сигналом опухоли, инфильтрация семявыносящих протоков лучше видна во фронтальной проекции. При дорзолатеральной и латеральной локализации опухоли чаще происходит отмечается распространение процесса по выводным протокам семенных пузырьков и в дистальный отдел семявыносящего протока. Распространению процесса в семенные пузырьки и их выводные протоки, как правило, сопутствует обнаружение роста опухоли в перипростатическую клетчатку. Рост по выводным протокам семенных пузырьков без прорастания перипростатической клетчатки обнаружен в 10% случаев.

Сочетание рака предстательной железы с доброкачественной гиперплазией, чаще не вызывало затрудне-ний при дифференциации с гипоинтенсивным опухолевым узлом, располагающимся в периферической зоне, однако следует учитывать что, у больных, перенесших ТУР, с доказанной гистологически аденокарциномой, периферическая зона неоднородна и деформирована, за счет чего опухолевый узел визуали-зируется нечетко, но контур капсулы предстательной железы, в отсутствие прорастания сохраняет ров-ный контур, что при клинических данных в пользу рака предстательной железы, важно в дифференциальной диагностике между послеоперационными изменениями и распространением опухолевого процесса. При исследованиях проведенных в короткие сроки 5-7 дней после биопсии, послепункционные гиперинтенсивные участки, имеющие точечный характер не мешали обнаружению опухолевого узла. При выраженном отеке, исследование дополнялось режимом с подавлением сигнала от жидкости. Проведение исследований при отрицательных данных биопсии в 2-х случаях позволило обнаружить точки пункций располагающиеся за пределами опухолевого узла. Повторная пункция, выполненная с учетом обнару-женных изменений позволила подтвердить заключение ТРУЗИ и МРТ о наличии опухолевого процесса.

Учитывая аткуальность проблемы рака предстательной железы, специалистами Научно-производственной фирмы «Аз» разработана и изготовлена специальная катушка для эндоректальных исследований. Информативность исследования предстательной железы значительно повышается при использовании ректальной катушки, преимуществом которой является высокое разрешение в зоне 5 см от катушки, лучшее соотношение сигнал-шум при меньшем поле обзора. Эндоректальное исследование проводилось после сканирования в катушке для тела по стандартной программе. Наиболее информатив-ными были Т2 взвешенные изображения в аксиальной и фронтальной плоскостях при толщине среза 5 мм, шагом 0, при поле обзора 250мм. Изображения, получаемые при эндоректальном исследовании, выгодно отличает более четкая дифференциация зональной структуры и капсулы, что особенно важно в тех случаях, когда исследование в катушке для тела не позволяет точно определить границы опухолевого узла.

Около 60% больных на момент начала лечения имеют метастатическое поражение лимфатических узлов или костей. В наших наблюдениях увеличенные более 1 см лимфатические узлы располагались в основном по ходу глубоких подвздошных сосудов. Крупные конгломераты лимфатических узлов с распространением вдоль аорты до уровня почечных артерий отмечались только в двух случаях, при обширном распространении опухоли в перипростатическую клетчатку и запирательные мышцы таза. Гиперплазия лимфатических узлов по ходу глубоких подвздошных сосудов в 10 случаях сочеталась с усилением сосудистого компонента мочепузырного венозного сплетения.

Характерными гематогенными метастазами для рака предстательной железы являются остеобластиче-ские метастазы в кости таза, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, которые имеют более низкий МР сигналом, по отношению к губчатому веществу. В наших наблюдениях мы отмечали подобные изменения в 7% случаев.

Наиболее важна дифференциальная диагностика рака предстательной железы и опухоли мочевого пузыря в области шейки. Структура выявленных нами образований, растущих непосредственно в просвете шейки мочевого пузыря, была идентична опухоли предстательной железы, которая в свою очередь имела тесную связь с образованием мочевого пузыря и не отделялась от нее на всей серии МР-срезов. Обнаружение образования, характерного для злокачественного процесса предстательной железы, интимно связанного с образованием в мочевом пузыре, и МР-структура которых идентична, по нашему мнению в большей степени может расцениваться, как единый опухолевый процесс.

Считается, что распространенность опухоли по данным МРТ ниже, чем при гистологическом исследова-нии ткани предстательной железы, полученной при радикальной простатэктомии. По нашим данным расхождения между данными полученными при радикальной простатэктомии у 8 пациентов и результатами томографии обнаружено не было.

Выводы:
- Магнитно-резонансная томография на томографах с низкой напряженностью (до 0,2Т) магнитного поля, хорошо позволяет визуализировать органы малого таза и их структуру.
- Обнаруживаемые изменения, характерные для рака предстательной железы на различных стадиях процесса, существенно дополняют клиническую и ультразвуковую картину, помогая точнее определить стадию заболевания.
- Исследование в катушке для тела в сочетании с эндоректальным представляет высокочувствительный метод в диагностике рака предстательной железы.

Все выше перечисленное позволяет расценивать МРТ как метод, позволяющий клиницисту более достоверно определять стадию рака предстательной железы, что весьма важно для выбора тактики лечения.

6
РКТ-аспекты состояния поджелудочной железы у лиц, перенесших холецистэктомию.
Горгун Ю.В.
НИКИ радиационной медицины и эндокринологии
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 23-25)

Вопрос о роли поражения поджелудочной железы (ПЖ) в развитии постхолецистэктомического синдрома и о возможностях диагностики панкреатической патологии у пациентов с заболеваниями билиарного тракта сохраняет свою актуальность в связи с неуклонным нарастанием заболеваемости холелитиазом и увеличением числа холецистэктомий, которых в настоящее время в мире производится около 1 млн. в год. Поскольку рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является наиболее информативным неин-вазивным методом исследования ПЖ, мы предприняли попытку использовать этот метод для изучения состояния ПЖ у пациентов, перенесших холецистэктомию (ХЭ).

Материалы и методы.
Было обследовано 42 пациента в возрасте от 21 до 72 лет, перенесших ХЭ по поводу калькулеза желчного пузыря (группа наблюдения). Средний возраст обследуемых составил 49+/-1,97 лет, среди них было 12 мужчин и 30 женщин. Сроки с момента холецистэктомии до проведения настоящего обследования составили 1 мес. - 16 лет. В качестве группы сравнения были обследованы 30 пациентов, не страдающих холелитиазом и не имеющих клинико-лабораторных признаков поражения ПЖ. Группы сравнения и наблюдения были сопоставимы по возрасту, половому составу и индексу массы тела (ИМТ). Контрольную группу составили 8 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 40 лет, имеющих нормальную массу тела. Лица, злоупотребляющие алкоголем, в исследование не включались.

РКТ поджелудочной железы проводилась на аппарате “Tomoscan CX/Q” фирмы Philips по стандартной методике после предварительного перорального контрастирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта раствором ультрависта.

При визуальном анализе РК-томограмм ПЖ учитывали следующие критерии: характер контуров железы, однородность панкреатической паренхимы, наличие или отсутствие очагов патологической плотности. Кроме того, определялись следующие количественные характеристики: передне-задний размер головки, тела и хвоста железы (ПЗРг, ПЗРт и ПЗРх соответственно), средний денситометрический коэффициент (ДК), разброс денситометрических значений, характеризующий степень однородности ткани (РДК), а также минимальные (ДКmin) и максимальные (ДК max) значения плотности в различных частях железы. Для сглаживания индивидуальных различий вычислялись также относительные размеры (ОР) частей железы [ОР головки (тела, хвоста) = ПЗРг(ПЗРт, ПЗРх)/поперечный размер 1 поясничного позвонка] и относительная плотность (ОДК) ПЖ [ОДК ПЖ = (ДКголовки+ДКтела+ДКхвоста)/3 х ДК аорты].

Обработка материала проводилась с использованием пакета программ для статистической обработки ин-формации “Excel” и t-критерия Стьюдента.

Результаты.
Данные сравнительного анализа РК-томограмм для групп контроля, сравнения и наблюдения приведены в Таблице.

Таблица. Результаты сравнительного анализа РК-томограмм ПЖ.
 
Параметр Группа контроля  Группа сравнения  Группа наблюдения
Неровность контуров, %  30  67* **
Диффузная неоднородность структуры, %  10  55* **
Наличие очагов патологической плотности, %  3
ПЗР головки, мм  23,7+/-1,00  24,4+/-0,64 24,5+/-0,48
ПЗР тела, мм  19,2+/-1,28  17,9+/-0,58  18,0+/-0,56
ПЗР хвоста, мм 23,4+/-1,77  22,1+/-0,91  22,8+/-1,19
ОР головки, отн. ед.  0,57+/-0,02  0,62+/-0,02  0,62+/-0,01*
ОР тела, отн. ед.  0,48+/-0,03  0,45+/-0,01  0,45+/-0,01
ОР хвоста, отн. ед.  0,57+/-0,04  0,55+/-0,02 0,55+/-0,02
ДК головки, HU  53,4+/-1,82  44,8+/-1,12*  35,7+/-1,92* **
ДК тела, HU  55,0+/-1,31  45,1+/-1,05*  35,9+/-2,19* **
ДК хвоста, HU  54,1+/-2,37  40,9+/-1,47*  30,7+/-2,38* **
ОДК ПЖ, отн. ед.  1,12+/-0,02  1,03+/-0,02*  0,87+/-0,04* **
РДК головки, HU 8,1+/-0,54  9,5+/-0,37*  11,2+/-0,57* **
РДК тела , HU  9,3+/-0,50  10,2+/-0,43  12,0+/-0,69* **
РДК хвоста, HU  8,4+/-0,76  10,4+/-0,42*  12,8+/-0,72* **
ДК min головки, HU  23,6+/-4,83  6,5+/-3,11*  -6,4+/-4,19*  **
ДК min тела, HU  22,1+/-4,50  8,1+/-2,7*  -6,5+/-4,68*  **
ДК min хвоста, HU  21,9+/-6,40  -2,8+/-3,3*  -9,5+/-4,63*
ДК max головки, HU 77,6+/-1,51  73,2+/-1,3*  67,0+/-2,05* **
ДК max тела, HU  79,3+/-1,01  74,1+/-1,4*  69,9+/-1,54* **
ДК max хвоста, HU  77,9+/-1,80  70,6+/-1,4*  68,5+/-1,61*

Примечание: *-достоверность различий по сравнению с группой контроля, ** - достоверность различий по сравнению с группой сравнения.

Как видно из таблицы, в группах сравнения и наблюдения с большей частотой, чем в контрольной группе, регистрируются неровность контуров и неоднородность структуры ПЖ. Кроме того, для пациентов групп сравнения и лиц, перенесших ХЭ, характерны некоторое увеличение ОР головки ПЖ и уменьшение ОР хвоста и ОР тела, снижение как абсолютных, так и относительных денситометрических значений и нарастание РДК, то есть увеличение степени неоднородности паренхимы железы. При этом почти все указанные изменения у пациентов с удаленным желчным пузырем выражены достоверно сильнее, чем у лиц, входящих в группу сравнения.

Как показал корреляционный анализ, у пациентов группы сравнения прослеживается связь выявленных изменений ПЖ с конституционально-возрастными факторами. Так, у них ОР тела, ОР хвоста и ОДК ПЖ имеют достоверную среднюю отрицательную корреляцию с возрастом (r1=-0,386, r2=-0,499, r3=-0,525 соответственно), а ОР головки коррелирует с ИМТ (r=0,535). В отличие от этого, у пациентов, перенесших ХЭ, ОР головки коррелирует с ИМТ слабее (r=0,379), а достоверная связь между возрастом и размерами либо плотностью ПЖ вообще отсутствует. Таким образом, РКТ-изменения ПЖ, обнаруженные у пациентов группы наблюдения, не могут быть объяснены только конституционально-возрастными особенностями членов этой группы.

Для дальнейшего анализа пациенты, перенесшие ХЭ, были разделены на две подгруппы. В первую под-группу вошли лица (11 чел), у которых холецистолитиаз протекал бессимптомно либо сопровождался неспецифическими диспепсическими проявлениями (эти пациенты были прооперированы в плановом порядке, 50% из них - в течение 1-го года с момента постановки диагноза), а также пациенты, которым ХЭ была произведена после первого же приступа желчной колики (4 чел). Вторую подгруппу составили пациенты, имеющие в анамнезе неоднократные приступы желчной колики (27 чел.). У 48% из них ХЭ была плановой, у остальных - экстренной или отсроченной. 2 человека из этой подгруппы перенесли по-вторные реконстуктивные операции на желчных протоках.

РК-томограммы пациентов указанных подгрупп сравнивались по наличию следующих признаков: 1) не-ровность контуров ПЖ; 2) ОР головки более 0,62 отн. ед., 3) ОР тела менее 0,41 отн. ед. или ОР хвоста менее 0,46 отн. ед, 4) ОДК ПЖ менее 0,95 отн. ед., 5) средний РДК более 15 HU. Все эти признаки во вто-рой подгруппе встречались чаще, чем в первой. При этом у 56% пациентов второй подгруппы определя-лись одновременно не менее 3-ех указанных признаков, что в первой подгруппе имело место лишь у 1 пациента (7%, p<0,01). Кроме того, среднее значение РДК, характеризующее неоднородность ткани, у пациентов 2-ой подгруппы было достоверно выше (12,66+/-0,1 HU против 10,8+/-0,71 HU, p<0,05), чем у остальных больных. Средний ОДК ПЖ у лиц, имеющих в анамнезе многократные приступы желч-ной колики, был снижен в большей степени, чем в 1-ой подгруппе (0,84 отн. ед. против 0,92 отн. ед, p>0,05) и не имел достоверной связи с возрастным фактором (r=-0,189, р>0,05), в то время как у осталь-ных пациентов этот показатель достоверно коррелировал с возрастом (r=-0,516, р<0,05). Таким образом, в целом для второй подгруппы пациентов, перенесших ХЭ, были характерны более выраженные изменения РКТ-картины ПЖ, чем для пациентов, не имеющих специфических клинических симптомом холелитиаза.

Выводы:
1.  РКТ-картина ПЖ у лиц, перенесших ХЭ, характеризуется наличием неспецифических диффузных из-менений, проявляющихся неровностью контуров железы, увеличением размеров ее головки и уменьшением размеров тела и хвоста, диффузным снижением плотности и неоднородностью структуры.
2.  Диффузные изменения ПЖ у пациентов, перенесших холецистэктомию, выражены в большей степени, чем это характерно для лиц данной конституционально-возрастной группы.
3.  Частота и степень изменения РКТ-картины ПЖ у пациентов, перенесших ХЭ, зависят от тяжести течения холецистолитиаза.
 

О журнале Архив Содержание