На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 1998 2: 7-9)

Рентгенологическая визуализация стенозов толстой кишки.

Малевич Э. Е.

Республиканская больница Главного управления лечебно-профилактических и санаторно-курортных
учреждений УД Президента РБ.

Стенозы толстой кишки могут быть врожденные и приобретенные. Они затрудняют опорожнительную функцию кишечника и могут привести к развитию кишечной непроходимости [1,2]. Выявление причины сужения является весьма актуальной задачей, стоящей перед врачом-рентгенологом. От этого зависит тактика и успех лечения.

Под нашим наблюдением находилось 350 больных в возрасте от 12 до 65 лет с различными стенозирующими заболеваниями: спазм, синдром раздраженной толстой кишки, колит, болезнь Крона, болезнь Гиршспрунга, рак, рубцовые стриктуры и др.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводилось с помощью ирригоскопии по методике проф. А.Н.Михайлова (1994), включающей тугое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, исследование рельефа слизистой и двойное контрастирование. Это тот рентгенологический комплекс, который может быть использован в диагностике сужений толстой кишки. Анализ результатов исследования показал, что у всех больных имеет место разной степени и выраженности сужение толстой кишки, но характер его при разных заболеваниях различный.

Врожденные сужения локализуются, как правило, в прямой кишке и встречаются в 10-15 % аноректальных аномалий [1,2]. Сужения анального канала у 11 (84,6 %) детей были в месте перехода эндодермальной части прямой кишки в эктодермальную, у 2 (15,4%) — на несколько сантиметров выше заднепроходного отверстия. Размеры стриктур составляли: 2-3 мм в поперечнике и до 3 см по длиннику. Контуры сужения были четкие и ровные. Выше сужения определялись резко расширенные сегменты кишки, особенно проксимальная часть прямой и дистальная половина сигмовидной кишок.

Спазм толстой кишки в зоне расположения ее сфинктеров может напоминать рак [2,3,4]. В отличие от него сужения в местах расположения физиологических жомов (Рис. 1) в 45 наших наблюдениях были непостоянные, эластичность стенок сохранена, просвет кишки изменялся на протяжении всего исследования: по мере заполнения бариевой взвесью он расширялся, при опорожнении — стенки равномерно сокращались и просвет кишки суживался. Гаустры сфинктерных зон мелкие и недоразвитые. Пневмоколонография в большинстве случаев способствовала расправлению суженных участков кишки при их функциональных спазмах, а неизмененная толщина стенки кишки на пневмоколонограмме подтверждает отсутствие опухолевой инфильтрации.
 
Увеличить
 
Рис. 1. Спазм толстой кишки в зоне расположения ее сфинктеров, напоминающий рак.

У 98 больных имело место регионарное сужение при синдроме раздраженной толстой кишки, или локальной дискинезии. Сужение характеризовалось раздраженностью сегмента кишки, который быстро адаптировался к вводимой бариевой взвеси и реагировал сокращениями круговой и продольной мускулатуры. Результаты исследований показали, что раздраженные сегмента кишки быстро опорожняются от контрастного вещества, просвет кишки суживается, появляется множество узких и мелких гаустр, которые имитируют симптом "игл ежика", "частокола". Стенки кишки, как правило, эластичные, нормальной толщины. После введения в просвет кишки воздуха поперечник ее восстанавливается, гаустры приобретают обычную форму и величину.

Регионарный хронический язвенный колит встречается у 4-10% больных язвенным колитом. Он описывается также под названиями сегментарного, локального или мигрирующего колита. Может вызывать резкое сужение и симулировать раковую опухоль [2,4].

Сегментарный язвенный колит мы наблюдали у 49 больных. Он характеризовался выраженным воспалительным отеком, образованием язв и псевдополипов, развитием фиброза, укорочением и сужением кишки, атрофией слизистой оболочки и т.д.

По нашим данным, рентгенологическими признаками, которые дают возможность без большого труда провести дифференциальную диагностику с раковой опухолью, являются следующие:
1) большая, чем при раке, протяженность пораженного сегмента кишки;
2)  иногда веретенообразная его форма;
3)  мелкая правильная зазубренность контуров;
4)  более выраженное, чем при опухоли, укорочение пораженного сегмента;
5)  постепенный (и только при присоединившемся спазме резкий) переход в неизмененные стенки кишки;
6)  двойной контур;
7)  полная потеря гаустрации на всем протяжении;
8)   более выраженная гипермотильность;
9)  хорошая смещаемость;
10)  наличие язв и псевдополипов;
11)  характерное изменение рельефа (складки слизистой при регионарном язвенном колите становятся ячеистыми или, наоборот, продольными, широкими и ригидными; число их при этом уменьшается;
12)  некоторое изменение ширины просвета кишки при различной степени наполнения ее бариевой массой или воздухом.

Сегментарная форма болезни Крона (Рис. 2) была диагностирована у 44 больных. При ирригоскопии обнаружена прерывистость и асимметричность пораженной стенки кишки, суженные сегменты кишки чередовались с нормальными, граница между ними была всегда резкая. Степень сужения кишки зависела от давности болезни. Типично затруднение продвижения бариевой взвеси через суженный сегмент толстой кишки.
Контуры стенотичного сегмента четкие, как правило, чаще всего неровные, мелко- или крупнозубчатые, изредка ровные. Поперечные и глубокие щелевидные изъязвления слизистой оболочки на контуре пораженного сегмента кишки образуют остроконечные, спикулообразные ниши. Измененный сегмент кишки из-за раздражения обычно бариевой взвесью туго не заполняется. На супервольтных снимках он приобретает ячеистость. В суженных сегментах кишки гаустры сглажены, деформированы или полностью исчезают. Отдельные сегменты кишки укорачиваются. Весьма характерен симптом неполного сокращения кишки после ее опорожнения (симптом ригидности кишки).
 
Увеличить
 
Рис. 2. Сегментарная форма болезни Крона.

У 15 больных встретилась сегментарная форма болезни Гиршспрунга (Рис. 3) , которая чаще поражала сигму и прямую кишку. Рентгенологически распознается по сужению кишки, чаще сигмовидной. Причем сужения бывают двух разновидностей. В одних случаях обнаруживается один суженный сегмент, в других случаях — два сужения с неизмененным отделом кишки между ними. Протяженность сужения самая разнообразная. При небольшой длине зоны поражения возникают трудности в дифференцировании этой зоны от спазма сфинктеров толстой кишки. Обычно аганглионарная зона под воздействием спазмолитических средств не расширяется, а неизмененные участки кишки становятся гипотоничными, их гаустры расширяются. 5% раствор поваренной соли вызывает спастическое сокращение аганглионарного сегмента, что помогает в дифференциальной диагностике [2].
 
Увеличить
 
Рис. 3. Сегментарная форма болезни Гиршспрунга.

Отличить циркулярное сужение при болезни Гиршспрунга от спазмирования толстой кишки при энтероколите не всегда удается. Однако при колите у ребенка с нормальной иннервацией кишечника, по нашим данным, спазм толстой кишки сопровождается нормальным или чаще ускоренным опорожнением кишечника. Отсутствие непроизвольной дефекации, т.е. неудержания, у ребенка с "естественным" энкопрезом и симптом циркулярных спазмов у того же больного характерны для врожденного аганглиоза. В наших наблюдениях в каждом случае, где циркулярные спазмы сочетались с задержкой непроизвольной дефекации, манометрическим, гистохимическим и гистологическим исследованиями подтвержден диагноз болезни Гиршспрунга. У этих детей прямого рентгенологического признака врожденного аганглиоза выявлено не было. Только регистрация сигнальных функциональных симптомов позволила продолжить обследование и своевременно установить правильный диагноз.

Рак толстой кишки (Рис. 4) имеет свои рентгенологическиесимптомы, которые зависят от его формы. Экзофитные раки дают отграниченный краевой или центральный дефект наполнения с подрытыми контурами. Эндофитные раки проявляются циркулярным дефектом наполнения, неравномерно суживающим просвет кишки, с бугристыми контурами, обрывом складок и т.д. [1,2,3,4].
 
Увеличить
 
Рис. 4. Рак толстой кишки.

Под нашим наблюдением находилось 64 раковых больных. Анализ результатов исследования показал, что в отличие от экзофитной формы рака, при которой внутристеночное распространение чаще совпадает с макроскопическими границами опухолевого узла, при эндофитных формах опухолевая инфильтрация стенки кишки нередко распространяется по периферии опухоли как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. Обычно рентгенологическое исследование не всегда позволяет установить достоверные границы распространения опухолевой инфильтрации, характер роста, макроскопические особенности строения опухоли. Распространяясь преимушественно вглубь кишечной стенки, эндофитные опухоли ведут к ее уплотнению и утолщению. В результате этого стенки кишки, измененные за счет опухолевой инфильтрации, в большей степени поглащают рентгеновы лучи, чем здоровые участки, и на фоне воздушного контрастирования проявляют себя более контрастно. На пневмоколонограммах при эндофитном раке определяется утолщение стенок кишки и сужение ее просвета на определенном участке.

Неравномерная толщина пораженного отрезка и неровность его внутреннего контура характерны для эндофитно-язвенной формы рака. При пневмоколонографии, благодаря возможности видеть истинную толщину стенки кишки, создаются условия для объективной оценки степени распространения по ней опухолевой инфильтрации. Нечеткость наружного контура, наличие некишечного компонента опухоли указывают на возможность прорастания опухоли в окружающие ткани.

У 22 больных имело место рубцовое сужение толстой кишки, или т.н. рубцовые стриктуры, которые располагались чаще в ее дистальных отделах. Причинами таких сужений бывают: воспаление, травма, химические и термические ожоги, лучевые воздействия, операции — резекции кишки главным образом в ее левой половине с наложением анастомоза конец в конец или конец в бок [2].

Рубцовое сужение клинически проявляется симптомами нарастающей хронической кишечной непроходимости с перемежающимся течением.

По нашему мнению, рентгенодиагностика рубцовых стриктур толстой кишки при ретроградном её контрастировании очень эффективна. Так, как о рубцовой воспалительной стриктуре свидетельствует прежде всего равномерное циркулярное сужение кишки, которое имеет самую различную длину. Оно, как правило, фиксировано вследствие распространения воспалительного процесса на околокишечную клетчатку и соседние органы. Контуры суженного фрагмента в большинстве случаев совершенно ровные или волнистые, но не мелкозубчатые. Если пораженный сегмент удается туго заполнить бариевой взвесью, то очертания его почти всегда бывают четкие. Переход в неизмененные стенки кишки чаще постепенный, но в отдельных случаях он может быть и резким. Такая картина обусловлена нависанием над измененным фрагментом супрастенотически расширенного отдела кишки и образованием своеобразного циркулярного синуса.

Таким образом, технологически правильно выполненное рентгенологическое исследование толстой кишки и правильно интерпретированная полученная рентгенологическая картина сужений толстой кишки позволяет установить природу сужения ее и провести своевременное лечение.

Литература:

1. Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок. — Минск: Беларусь, 1983. — 112 с.
2. Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии.- Минск. Вышэйшая школа, 1994. — 647 с.
3. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации.- Минск: Вышэйшая школа, 1996. — 506 с.
4. Pettersson H.A. Global TextBook of Radiology. — Oslo: NICER, 1995. — 1330 p.
 

О журнале Архив Содержание