На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2: 19-21)

Читайте предыдущую статью "Алгоритмы медицинской визуализации:  голова и шея" в номере 1 за 2000 год.
Читайте следующую статью "Алгоритмы медицинской визуализации: органы грудной клетки" в номере 1-2 за 2001 год.

Алгоритмы медицинской визуализации: скелетно-мышечная система.

Хоружик С. А.1, Полойко Ю. Ф.2

1Гродненская областная клиническая больница.
2Белорусская медицинская академия последипломного образования.

Данная публикация основана на официальном руководстве Королевского Колледжа Радиологов Великобритании "Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики: руководство для врачей" под редакцией профессора Адриана Диксона (Adrian Dixon, Making the best use of a Department of Clinical Radiology: guidelines for doctors, 4th edition, The Royal College of Radiologists, London, 1998). Алгоритмы лучевой диагностики приводятся в виде таблиц в оригинальном виде с незначительными сокращениями. Печатается с разрешения Королевского Колледжа Радиологов.

Как пользоваться алгоритмами.

Алгоритмы представлены в виде таблиц. В первой колонке указана клиническая ситуация, требующая медицинской визуализации. Вторая колонка содержит возможные методы визуализации. Третья дает рекомендацию о степени показанности данного метода визуализации. Наконец четвертая содержит объяснения и комментарии.

Используются следующие рекомендации:
1. Показано. Исследование наиболее вероятно повлияет на тактику ведения и диагноз.
2. Первоначально не показано. В случаях, когда накопленный опыт подсказывает, что клиническая проблема (например, боль в плече) может самостоятельно разрешиться с течением времени, рекомендуется отложить исследование на 3-6 недель и выполнить только при продолжении симптомов.
3. Рутинно не показано. Это означает, что рекомендация не абсолютна и исследование может быть выполнено при убедительных аргументах клинициста. Например, рентгенография позвоночника при болях в спине, если клиническое обследование предполагает нечто большее, чем дегенеративное заболевание (остеопоротический перелом позвонка?).
4. Не показано. Исследование не повлияет на тактику ведения пациента.
5. Специальное исследование. Сложное или дорогое исследование, которое обычно выполняется только для клинициста, имеющего достаточный опыт в оценке клинических симптомов и возможности активно действовать по результатам исследования. Обычно необходимо обсуждение обоснованности исследования с лучевым диагностом.

Позвоночник.
 
Клиническая проблема Исследование Рекомендация Комментарий
 Все отделы позвоночника
Врожденные аномалии  РГ Специальное исследование Например, РГ стоя всего позвоночника при сколиозе.
МРТ Специальное исследование  Определяет все мальформации позвоночника и исключает сопут-ствующую интраспинальную патологию. КТ для уточнения костных деталей (большая лучевая нагрузка). 
Миелопатия: опухоли, воспаление, инфекция, инфаркт 
и т.п.
МРТ  Показано Очевидный первый выбор при всех патологических процессах в спинном мозге и для исследования его компрессии. КТ если требуется более детальное изучение костей. Миелография только при отсутствии или невозможности МРТ. ИИ все еще широко используется для поиска метастазов и выявления локальных костных образований (как остеоид-остеома).
Шейный отдел позвоночника
Атланто-аксиальный подвывих? РГ  Показано Единственная боковая РГ при удобном положении сгибания должна выявить любой существенных подвывих при ревматоидном артрите, синдроме Дауна и т. п. МРТ для демонстрации влияния на спинной мозг при положительных данных РГ или наличии неврологических расстройств.
Боль в шее, плече: 
дегенеративные изменения? 
РГ Рутинно не показано Дегенеративные изменения в среднем возрасте протекают доброкачественно и часто не связаны с симптомами, которые обычно обусловлены изменениями диска/связок, невидимыми на РГ. МРТ используется все чаще, особенно при брахиалгии.
МРТ  Специальное исследование  Рассматривать необходимость МРТ, если боль нарушает образ жизни пациента или при неврологических расстройствах. Миелография (и КТ-миелография) иногда необходимы для дальнейшего уточнения или при недоступности/невозможности МРТ.
Грудной отдел позвоночника
Боль без травмы: дегенеративные изменения? РГ  Рутинно не показано Дегенеративные изменения неизбежны со среднего возраста. РГ редко приносит пользу при отсутствии неврологических расстройств или подозрения на метастазы или инфекцию. Более срочная РГ у пожилых пациентов с внезапной болью на предмет остеопоротического коллапса или иных форм костной деструкции. ИИ при подозрении на метастазы.
МРТ  Специальное исследование  Может быть показана при упорной, трудно контролируемой локальной боли.
Поясничный отдел позвоночника
Хроническая боль в спине без указаний на инфекцию или опухоль  РГ  Рутинно не показано Дегенеративные изменения распространены и неспецифичны. Играет роль в основном у молодых (до 20 лет, при спондилолистезе, анкилозирузирующем спондилите и т. п.) или у пожилых пациентов (старше 55 лет).
МРТ или КТ или ИИ Специальное исследование В исключительных случаях. Негативный результат может быть полезен для прояснения ситуации
Боль в спине при наличии отягчающих факторов (см. в тексте) Лучевая диагностика  Показано Совместно с срочным осмотром специалистом. МРТ обычно лучшее исследование. Лучевая диагностика не должна задерживать осмотр специалиста. ИИ также широко используется для выявления возможной костной деструкции и при хронической боли в спине или подозрении на инфекцию. 
"Нормальная" РГ может ввести в заблуждение!
Острая боль в спине: грыжа диска?; люмбоишалгия без отягчающих факторов (см. в тексте)  РГ  Рутинно не показано Острая боль в спине обычно из-за состояний, которые не диагностируются с помощью РГ (остеопоротический коллапс исключение). "Нормальная" РГ может ввести в заблуждение. МРТ или КТ для выявления грыжи диска при неудаче консервативного лечения.
МРТ 
или КТ
Первоначально не показано  МРТ предпочтительнее (больше поле зрения, виден мозговой конус, постоперационные изменения и т. п.) и не несет облучения. МРТ или КТ необходимы перед операцией. МРТ лучше чем КТ при постоперационных проблемах.

Скелетно-мышечная система.
 
Клиническая
проблема
Исследование Рекомендация  Комментарий
Остеомиелит РГ + ИИ  Показано ИИ чувствительно но не специфично. РГ может быть нормальной первые 2-3 недели. ИИ с мечеными лимфоцитами может отличить инфекцию от других патологических процессов.
МРТ или КТ или УЗИ Специальное исследование МРТ или КТ демонстрируют протяженность поражения кости и мягких тканей, могут выявить секвестр. Указывают место для чрезкожной биопсии. УЗИ может помочь, особенно у детей, если металлические конструкции вызывают артефакты при МРТ/КТ или если ИИ неспецифично вследствие недавней операции.
Первичная 
опухоль кости?
РГ Показано РГ может охарактеризовать заболевание.
МРТ или КТ Специальное исследование МРТ для дальнейшей характеризации и предоперационного стадирования; должно выполняться до любой биопсии. КТ лучше показывает костные детали при некоторых локализациях (например, позвоночник) или при небольших образованиях. МРТ лучше определяет распространение опухоли. КТ грудной клетки при негативный РГ для поиска метастазов.
Известная 
первичная 
опухоль: 
метастазы 
в кости?
ИИ 

РГ всего тела 

Показано 

Не показано 

ИИ легко показывает весь скелет и на много чувствительнее чем РГ, хотя менее специфично. Прицельная РГ может понадобиться для исключения других причин повышенной активности, т. е. дегенеративных изменений. При раке простаты биохимические маркеры (ПСА) могут использоваться для слежения за прогрессированием вовлечения скелета.
МРТ Специальное исследование На много чувствительнее и специфичнее чем ИИ, особенно для метастазов в костный мозг. Однако поле зрения ограничено.
ОО мягких 
тканей: пухоль?
МРТ Показано МРТ лучше чем КТ для исключения, выявления и стадирования опухолей мягких тканей (наилучшее контрастное разрешение, исследование в нескольких плоскостях, отграничение нервно-сосудистого пучка, оценка вовлечения мышц/компартментов). КТ чувствительнее при обызвествлениях. Повышающийся интерес к УЗИ при некоторых локализациях.
Рецидив 
опухоли 
мягких тканей?
МРТ Показано МРТ исследование выбора, хотя УЗИ имеет свои преимущества и может использоваться для биопсии.
Костная боль РГ Показано Локальное исследование только симптомных областей.
ИИ  Показано При продолжении симптомов и негативной РГ. В некоторых учреждениях используют МРТ.
Миелома? РГ всего скелета  Показано Для стадирования и выявления поражений, которые могут подлежать лучевой терапии.
ИИ Рутинно не показано Сцинтиграфия недооценивает степень поражения.
МРТ  Специальное исследование МРТ очень чувствительно, даже при исследовании только позвоночника, таза и проксимальных отделов бедер. Особенно полезна при несекретирующей миеломе или при диффузной остеопении. Можно использовать для характеристики опухоли и дальнейшего наблюдения за ней.
Боль: остеопо- 
ротический
коллапс? 
Боковая РГ грудного и поясничного отделов позвоночника Показано Латеральный снимок покажет компрессионный перелом. ИИ или МРТ для отличия недавних и старых переломов и для исключения патологического перелома. Костная денситометрия (двухэнергитическая рентгеновская абсорбциометрия или количественная КТ) объективно измеряют минеральную плотность кости.
Артропатия, 
начало
РГ пораженного сустава  Показано Может помочь для установления причины, хотя узуры относительно позднее проявление.
РГ кистей/стоп  Показано При подозрении на ревматоидный артрит РГ стоп может выявить узуры даже при нормальной РГ симптоматических кистей.
РГ нескольких суставов  Рутинно не показано   
УЗИ или ИИ или МРТ  Специальное исследование Все точно показывают острый синовиит. ИИ может показать распространенность поражения.
Артропатия, 
наблюдение
РГ  Рутинно не показано РГ запрашивается специалистами для принятия решения о дальнейшем лечении.
Боль в плече РГ Первоначально не показано Дегенеративные изменения в акромиально-ключичных сочленениях и ротаторной манжетке часты. РГ раньше если предполагается обызвествление.
Нестабильность в плечевом суставе  КТ-/ МР-артрография  Специальное исследование  Суставная губа и суставная сумка четко демонстрируются обоими методами. Некоторые МР-последовательности градиентного эха могут показать суставную губу без артрографии.
Надрыв 
ротаторной 
манжетки 
Артрография или УЗИ или МРТ Специальное исследование  Много зависит от местного опыта и планов оперативного лечения. Все три метода показывают надрыв ротаторной манжетки.
Патология КПС? РГ КПС  Специальное исследование Может помочь при серонегативной артропатии. КПС обычно адекватно видны на передне-задней РГ поясничного отдела позвоночника.
МРТ или ИИ или КТ  Специальное исследование МРТ или ИИ или КТ при сомнительности РГ. МРТ не несет лучевой нагрузки.
Боль в бедре: 
без ограничения 
движений
РГ таза  Рутинно не показано Только при непрекращающихся симптомах или подозрении на аваскулярный некроз. 
Рекомендация не относится к детям.
Боль в бедре: 
ограничение 
движений
РГ таза  Первоначально 
не показано
Симптомы обычно преходящи. 
Рекомендация не относится к детям.
Боль в бедре: 
аваскулярный 
некроз?
РГ таза Показано  Изменения на РГ при установившемся заболевании.
МРТ  Специальное исследование Полезна при нормальной РГ, особенно у пациентов с высоким риском. ИИ и КТ также могут дать информацию.
Боль в колене: без замыкания/ 
ограничения 
движений
РГ  Рутинно не показано Симптомы часто исходят от мягких тканей и в этом случае РГ информации не даст. Часто явления остеоартроза. РГ необходима если предполагается хирургия.
Боль в колене: с замыканием, 
ограничением 
движений или 
выпотом 
РГ  Показано Для выявления рентген-позитивных инородных фрагментов.
Боль в колене: 
предполагается 
артроскопия
МРТ  Специальное исследование МРТ может помочь решить проводить артроскопию или нет. Даже у пациентов с клиническими симптомами, требующими вмешательства, хирурги считают МРТ полезной для обнаружения непредполагаемых патологических изменений.
Подошвенный 
фасциит? 
Пяточный шип? 
РГ  Рутинно не показано Пяточный шип частая случайная находка. Причина боли редко выявляется на РГ. УЗИ, ИИ или МРТ более чувствительны для выявления воспаления, но большинство пациентов могут вестись без лучевой диагностики.

Сокращения:

ИИ - изотопное исследование
КПС - крестцово-подвздошное сочленение
ОО - объемное образование
РГ - рентгенография

Позволим себе несколько субъективных комментариев с точки зрения врача КТ. Как видно из таблиц, безусловным хитом в номинациях "позвоночник" и "скелетно-мышечная система" является МРТ. Это и понято, учитывая высокую мягкотканную разрешающую способность метода и возможность получать изображение в нескольких плоскостях (при КТ только в аксиальной). Кроме того, МРТ позволяет визуализировать интраспинальное содержимое на большом протяжении, чего не скажешь о КТ. Авторы алгоритмов от имени Королевского Колледжа Радиологов постоянно подчеркивают, что КТ несет большую дозу облучения. Поэтому так важно точно указать уровень КТ исследования позвоночника, желательно не более 2-3 позвонков. Здесь основополагающую роль играет предварительное тщательное неврологическое обследование. Тем не менее КТ играет существенную роль (в сравнении с МРТ) для точной характеристики собственно костной составляющей: взаимоотношение и структура костей, в том числе изменение структуры при воспалительных процессах, обызвествления мягких тканей (например, связок, что может быть существенным), обызвествления в структуре опухолей, выявление метастазов остеогенных опухолей в легкие, количественная КТ (оценка минеральной плотности кости).

Вторым моментом, на который хотелось бы обратить внимание, является утверждение авторов, что при болях (в позвоночнике, шее, плече, суставах) частой сопутствующей, т. е. не самой главной, находкой являются дегенеративные изменения костно-суставного аппарата. Причина же болей другая - чаще всего изменения диска (в позвоночнике) и связок. Прямые признаки этих изменений не выявляются на рентгенограммах, и следовательно, даже обычные рентгенограммы "рутинно не показаны". Авторы выделяют следующие отягчающие факторы при болях в спине, при которых лучевая диагностика необходима:
- начало боли до 20 или после 55 лет;
- нарушение функции сфинктеров или нарушение походки;
- седельная анестезия;
- тяжелая или прогрессирующая потеря двигательных функций;
- большой неврологический дефицит;
- рак в анамнезе;
- общее тяжелое состояние;
- ВИЧ;
- потеря веса;
- наркомания;
- стероиды;
- нарушение формы тела;
- немеханическая боль.

И наконец еще один момент, который хотелось бы подчеркнуть, это утверждение, что при подозрении на костную опухоль МРТ или КТ должны выполняться до любой биопсии, поскольку после биопсии продукты крови и другие постинтервенционные изменения в мягких тканях затрудняют адекватную оценку мягкотканного компонента этими методами.
 

О журнале Архив Содержание