|
Трудности и ошибки в лучевой диагностике опухолей головного мозга.
Антоненко А. И.
5-я клиника, г. Минск.
Изучению врачебных ошибок издревле придавалось большое значение. Н.И.Пирогов писал: “Усовершенствования во врачебном искусстве можно добиться только путем изучения ошибок, допущенных у постели больного.” Еще в 1926 году в журнале “Новый хирургический архив” был создан специальный раздел, посвященный ошибкам и опасностям в хирургии. И все же о своих ошибках пишут мало и неохотно. Диагностические ошибки чреваты не только установлением ошибочного диагноз, а самое главное, эти ошибки имеют далеко идущие последствия при выборе метода лечения.
Ошибки в лучевой диагностике заболеваний головного мозга многообразны и могут быть обусловлены объективными и субъективными причинами. К объективным причинам можно отнести технические погрешности при выполнении исследования, неправильный выбор метода или нарушение последовательности исследования, прекращение его до получения максимума информации. Субъективные причины обусловлены ошибочной интерпретацией результатов исследования.
В комплексе диагностических методов, применяемых в настоящее время, компьютерная томография является неотъемлемой частью современного клинического обследования больного и одним из основных источников получения объективной информации, необходимой для своевременного установления правильного диагноза, точной локализации и протяженности интракраниальных опухолей, а также их динамики в процессе лечения. Обычно опухоли имеют характерную картину, зависящую от вида новообразования: изменение плотности вещества мозга, перифокальный отек, масс-эффект, накопление контрастного вещества. Однако иногда возникают трудности в диагностике опухолей, порой приводящие к диагностическим ошибкам.
Материал и методы исследования.
В основу настоящего сообщения положен анализ более 5000 КТ-исследований головного мозга. Исследования проводились на компьютерном томографе Somatom ARC фирмы Siemens. Использовалась стандартная методика исследования головного мозга, различные способы обработки изображений, а так же методика контрастного усиления. У всех больных с опухолями диагноз был верифицирован патоморфологически.
Результаты.
Из выявленных заболеваний первое место по частоте заняли опухоли головного мозга, что связано со спецификой нашего лечебного учреждения, в составе которого 2 нейрохирургических и 5 неврологических отделений.
Из опухолей чаще встречались глиомы, опухоли из мозговых оболочек и оболочек нервов, опухоли селлярной области, метастазы.
Часто приходилось дифференцировать опухоли с воспалительными заболеваниями. При герпетических энцефалитах отмечались гиподенсивные участки, трудноотличимые от некоторых глиальных опухолей. В качестве примера приводим два наблюдения.
Больной У. (Рис. 1) В левой теменной области определяется гиподенсивный участок без выраженного масс-эффекта. На операции — глиобластома.
Больная Б. (Рис. 2) В медиобазальных отделах правой
височной области — гиподенсивный участок без четких контуров. Вирусный
энцефалит.
|
|
||||
Рис. 1. Глиобластома левой теменной доли. | Рис. 2. Вирусный энцефалит в медиобазальных отделах правой височной доли. |
В обоих случаях КТ-картина практически не менялась в течение нескольких месяцев.
При лейкоэнцефалите обычно наблюдалось снижение плотности белого вещества, не распространяющееся на кору («пальцы Даусона»), но подобную картину могут давать метастазы на ранних стадиях.
Больная М. (Рис. 3) В правой височно-теменной области
отмечается амебовидное снижение плотности белого вещества. После внутривенного
усиления накопления контрастного вещества не выявлено. Через 1 месяц четко
визуализируется метастаз (Рис 4).
|
|
||||
Рис. 3. В правой височно-теменной области отмечается амебовидное снижение плотности белого вещества. После внутривенного усиления накопления контрастного вещества не выявлено. | Рис. 4. Через 1 месяц четко визуализируется метастаз. |
Абсцессы обычно имеют выраженную капсулу, накапливающую контраст, сопровождаются характерной клинической картиной. Однако в их диагностике могут возникать трудности, особенно когда клинические проявления стерты.
Больной М. (Рис. 5) В левой височной области определяется патологическое образование неправильной формы, неоднородной структуры с выраженным перифокальным отеком. Учитывая КТ-картину, был поставлен диагноз глиальная опухоль. На операции сомнении в диагнозе не было и «бугристая серого цвета опухоль» была тотально удалена. При патоморфологическом исследовании — абсцесс головного мозга.
Диагноз «по аналогии» часто оказывается ошибочным. Здесь преувеличивается значение сходства КТ-картины с раннее наблюдавшейся, а так же результатов предыдущих исследований.
Больная В. (Рис. 6) поступила на лечение с диагнозом,
установленным при МРТ («абсцесс правой височной области, воспалительные
изменения в основной и правой верхнечелюстной пазухах»). На КТ в правой
височной области определялось округлое образование неоднородной структуры
за счет гиподенсивных участков в центре. После некоторых колебаний, вызванных
предыдущим случаем, был поставлен диагноз опухоли, который подтвердился
морфологически.
|
|
||||
Рис. 5. При патоморфологическом исследовании - абсцесс головного
мозга.
В левой височной области образование неправильной формы, неоднородной структуры с выраженным перифокальным отеком, что расценено как глиальная опухоль. На операции «бугристая серого цвета опухоль» была тотально удалена. |
Рис. 6. В правой височной области округлое образование неоднородной структуры за счет гиподенсивных участков в центре. После некоторых колебаний, вызванных предыдущим случаем, был поставлен диагноз опухоли, который подтвердился морфологически. |
Опора рентгенолога на клинические данные не вызывает сомнений. Однако нельзя не принимать во внимание возможность отрицательного влияния ложных установок, возникших под воздействием предварительной информации о больном и болезни. В качестве примера можно привести следующий случай.
Больной Г. (Рис. 7) Через 1 месяц после опорожнения внутримозговой гематомы поступил на стационарное лечение с подозрением на абсцесс головного мозга. На серии томограмм в левой лобной области на фоне послеоперационных изменений определяются два сливающихся кольцевидных образования с выраженным перифокальным отеком. Учитывая клинико-рентгенологические данные, поставлен диагноз абсцесс. Во время пункции гноя не получено. На операции — метастаз рака легкого.
К ложному заключению могут привести нетипичная КТ-картина патологического процесса и такая же нетипичная клиника.
Больная К. (Рис. 8) поступила на лечение с подозрением
на опухоль левого полушария головного мозга. Больна около 7 месяцев. Течение
болезни медленно прогрессирующее. Выполнена КТ, при этом в левой височной
области выявлено образование в виде сливающихся «гирлянд и колец» с масс-эффектом.
Это в совокупности с клиникой и анамнезом позволило высказаться в пользу
глиальной опухоли. На операции — множественные абсцессы левой височной
области.
|
|
||||
Рис. 7. Метастаз рака легкого.
Исследование через 1 месяц после опорожнения внутримозговой гематомы. В левой лобной области два сливающихся кольцевидных образования с выраженным перифокальным отеком. Ошибочно поставлен диагноз абсцесс. |
Рис. 8. На операции - множественные абсцессы левой височной
области.
Больна около 7 месяцев с медленно прогрессирующим течением. В левой височной области образование в виде сливающихся «гирлянд и колец» с масс-эффектом. По КТ-данным и с учетом клиники предполагалась глиальная опухоли. |
Мы наблюдали несколько случаев опухолей, которые плохо дифференцировались из-за кровоизлияний.
Больная С. (Рис. 9) поступила с черепно-мозговой травмой.
При КТ-исследовании эндо-, супраселлярно определяется гематома с прорывом
крови в желудочки мозга. Однако, при просмотре изображений в костном окне
обратило на себя внимание увеличение размеров турецкого седла с деструкцией
его спинки. Это дало основания думать о кровоизлиянии в аденому гипофиза,
что и было подтверждено морфологически.
|
||
Рис. 9. Кровоизлиянии в аденому гипофиза. |
Иногда могут возникнуть сложности в отличии опухолей от изоденсивных гематом, особенно у пациентов с травмой в анамнезе. Можно привести следующее наблюдение.
Больной Т. (Рис. 10) связывал свое состояние
с черепно-мозговой травмой. В правой височно-теменной области конвекситально
определяется несколько линзообразных изоденсивных образований, которые
были ошибочно приняты за подострые эпидуральные гематомы. На операции —
плазмоцитома.
|
||
Рис. 10. Плазмоцитома.
В анамнезе ЧМТ. В правой височно-теменной области конвекситально определяется несколько линзообразных изоденсивных образований, которые были ошибочно приняты за подострые эпидуральные гематомы. |
Возможны сложности в интерпретации внутримозговых гематом, которые при определенных условиях могут не переходить в гиподенсивную стадию.
При определении рецидива опухоли могут поставить рентгенолога в трудное положение такие инородные тела, как ватный шарик.
Не удалось правильно интерпретировать КТ-данные у больного с туберкуломой
левого полушария головного мозга (Рис.11). Это, вероятно, связано
с пока небольшим нашим опытом в КТ-диагностике специфических заболеваний
ЦНС.
|
||
Рис. 11. Туберкулома левого полушария головного мозга. |
Заключение.
Несмотря на то, что компьютерная томография является высокоинформативным
методом исследования в диагностике опухолей головного мозга, могут возникать
большие трудности в отличии их от других патологических процессов. При
этом не всегда помогают, а иногда и вводят в заблуждение анамнез и клиническая
картина, прямые и косвенные рентгенологические признаки. В связи с этим
необходимо с большей осторожностью подходить к постановке диагноза опухоли.
|