МР-ангиография позвоночных артерий при дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника: возможности и недостатки.

Марчук В. П., Беляева Е. Л.

Витебский диагностический центр.

На сегодняшний день в арсенале магнитно-резонансной томографии используются три основных вида импульсных последовательностей, дающих возможность объемной визуализации кровяного русла:
- Последовательность, основанная на регистрации втекающего болюса крови в зону интереса, носит название ToF (time of flight).
- Фазово-контрастный метод (Phase-contrast) использует принцип кодирования скорости движения протонов крови.
- Последовательность МТС (magnetization transfer contrast) позволяет улучшить изображение мелких сосудов за счет подавления сигнала от стационарных тканей.

Дополнительную информацию о состоянии сосудистого русла, несут на себе стандартные последовательности SE, FSE, FE.

В оценке ангио-вертебральных отклонений мы преимущественно использовали ToF и МТС – технику ангиографии. Все исследования проводились на томографе “VISTA” (PICKER) с напряженностью магнитного поля 1.0 Тесла.

В норме на ангиограммах, с применением сатурационного поля к венозному потоку, видны: верхний отдел дуги аорты; система каротидных; проксимальные отделы подключичных артерий; стволы позвоночной, щитошейной, глубокой шейной артерий; дистальные отделы яремных вен (Рис. 1).
 

Увеличить

Рис. 1. МР-ангиограмма сосудов шеи в норме. Видны верхний отдел дуги аорты, система каротидных, проксимальные отделы подключичных артерий, стволы позвоночной, щитошейной, глубокой шейной артерий, дистальные отделы яремных вен.

Позвоночная артерия (ПА) отслеживалась на всем протяжении – от устья до места слияния в основную артерию. Анализ полученных изображений проводился на основе изменения интенсивности сигнала ПА, изменения проекционного диаметра и наружного контура, а также, по степени отклонения от прямолинейного хода.

Нами проведено 50 МР-ангиографий у пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника и с клиническими признаками нарушения гемодинамики в вертебробазилярном бассейне (ВББ).

МР-признаки распределились следующим образом:
 

МРТ-признак	Количество наблюдений
Уменьшение проекционного диметра сосуда	40
Снижение интенсивности сигнала	12
Фрагментарная визуализация сосуда	8
Дугообразное смещение	8
Неровность наружного контура сигнала	5
Отсутствие сигнала на всем уровне исследования	2

С целью установления возможной связи данных МР-ангиографии со скоростью кровотока (диастолическая линейная скорость, ЛСК) 30 пациентам была проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ).

Оказалось, что на ангиограммах, выполненных с использованием ToF, изображение ПА со скоростью линейного кровотока менее 3,9 см/сек отсутствует (Рис. 2). Визуализация сосудов с ЛСК 4,0-6,8 см/сек была либо фрагментарной, либо со сниженной интенсивностью сигнала и сужением проекционного диаметра различной степени. При исследовании ПА с ЛСК более 6,8 см/сек изменений не выявлялось.
 

Увеличить

Рис. 2. Изображение правой позвоночной артерии отсутствует (гипоплазия). Стрелка - левая позвоночная артерия.

Следует отметить, что интерпретация ангиограмм осложняется факторами, связанными с самой методикой получения изображения.

К недостаткам ToF и МТС последовательностей следует отнести тот факт, что они неспецифичны к течению крови. Отсутствующий сигнал на ангиограмме (“выпавший”) может быть получен от протонов как с медленным прямолинейным течением, так и с турбулентным (дистальнее атеросклеротической бляшки, тромба), а гиперинтенсивный сигнал могут давать не только движущиеся протоны крови, но и ткани с коротким временем релаксации Т1w (жировая ткань, тромб, ткани усиленные контрастным парамагнитным препаратом).

Поэтому, для интерпретации данных ангиограмм, мы проводили параллельный анализ стандартных изображений, взвешенных по Т1w и Т2w, выполненных в сагиттальном и аксиальном сечении. Анализ томограмм (Т1w и Т2w) показал, что у большей части пациентов (28 человек) на фоне “выпавшего” сигнала от движущейся крови ПА выявляются участки с негомогенным повышением сигнала на различных уровнях. На ангиограммах такие участки давали сужение проекционного диаметра и снижение интенсивности. Такие изменения трактовались как интравазальные.

Существенное отличие имела форма ангиограмм ПА при наличии экстравазальной патологии (8 человек). Эти изменения четко выявлялись на изображениях ПА с точным топографическим совпадением. При УЗДГ отмечалось снижение ЛСК и нарушение спектральной характеристики. На ангиограммах выявлялось дугообразное (иногда под углом) смещение участка ПА, снижение интенсивности сигнала и уменьшение диаметра сосуда. Рентгенологические данные указывали на наличие остеофитов, дисковых протрузий. Такой вариант оценивался нами как сосудисто-компрессионный.

Значительным является и тот факт, что при отсутствии явных смещений ствола ПА, в ряде случаев обнаружено уменьшение диаметра сосуда концентрического характера различной протяженности (Рис. 3). На аксиальных Т1w и Т2w томограммах отмечались невыраженные деформационные изменения суставных капсул и дисковые протрузии. Такой вариант оценивался как рефлекторно-компрессионный.
 

Увеличить

Рис. 3. Концентрическое сужение правой позвоночной артерии, обусловленное протрузией С6-С7 диска справа и артрозом унковертебралдьного сочленения на этом уровне (не показано).

Следует добавить, что дополнительную информацию несут на себе матричные ангиографические томограммы. Они визуализируют мелкие ветви ПА и сосуды, анастомозирующие с ПА.

Подводя итог нужно отметить, что МР-ангиография является информативным неинвазивным методом, позволяющим оценивать как анатомические, так и функциональные нарушения.

Однако, для оценки кровотока, метод имеет ряд общих и специфических недостатков:
-во-первых, применение МРАГ возможно на томографах с напряженностью магнитного поля не менее 1.0 Тесла. Точнее, эта возможность существует и на аппаратах с низким полем, но получить достоверную информацию с качественной компьютерной обработкой позволяют только системы с высокой напряженностью поля;
-во-вторых, метод является достаточно дорогостоящим и пока малодоступным;
в третьих, МРАГ неспецифичный метод, не позволяющий провести различие между пристеночным тромбом и обычным током крови, турбулентным потоком и атеросклеротической бляшкой.

Между тем, наши исследования показали, что изменения интенсивности сигнала ПА при МРАГ служит косвенным признаком гемодинамических нарушений (скорости кровотока), а локальные дугообразные смещения ствола ПА — указанием на уровень поражения. Таким образом, данные МРАГ в сочетании с МР-томографией могут дать информацию о состоянии ПА, о наличии или отсутствии компрессии, ее причинах. Эта информация важна при выборе метода лечения — консервативное либо хирургическое.

Показанием к проведению МРАГ являются состояния с длительным, неподдающимся консервативному лечению, нарушением гемодинамики в вертебробазилярном бассейне, установить причину которого невозможно с помощью других неинвазивных методов. Целью исследования является определение характера патологических нарушений (экстра-, интравазальный), а также определение уровня и протяженности изменений.

В тех случаях, когда при МРАГ артерии не визуализируются, либо визуализируются фрагментарно и речь идет о наличии патологии на нескольких уровнях, для решения вопроса о тактике возможного хирургического лечения необходимо проведение рентгеновской ангиографии.

Таким образом, только комплекс диагностических мероприятий, включая рентгенологические, ультразвуковые, МРТ исследования поможет выявить основную причину клинических проявлений дегенеративных изменениях позвоночника, а также установить характер и локализацию патологических изменений со стороны сосудистого русла.

Литература:

1. Э. Злотник и соавт. Ангиографическая диагностика сосудистых поражений и опухолей мозга. Минск. Беларусь.,1973 г.
2. И. Тагер Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. Москва. Медицина.,1983 г.
3. Я. Попелянский Болезни периферической нервной системы. Москва. Медицина.,1989 г.
4. J. R. Haaga, and other CT and MRI imaging of the whole body.