На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2002 1-2: 70-73)

Читайте предыдущую статью "Алгоритмы медицинской визуализации: органы грудной клетки" в номере 1-2 за 2001 год.

Алгоритмы медицинской визуализации: брюшная полость.

Хоружик С. А.1, Полойко Ю. Ф. 2

1НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, 2БелМАПО.

Данная публикация основана на официальном руководстве Королевского Колледжа Радиологов Великобритании "Наилучшее использование отделения клинической лучевой диагностики: руководство для врачей" под редакцией профессора Адриана Диксона (Adrian Dixon, Making the best use of a Department of Clinical Radiology: guidelines for doctors, 4th edition, The Royal College of Radiologists, London, 1998). Алгоритмы лучевой диагностики приводятся в виде таблиц в оригинальном виде с незначительными сокращениями. Печатается с разрешения Королевского Колледжа Рад

Желудочно-кишечный тракт
Общие абдоминальные проблемы
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа
Сокращения

иологов.  

Желудочно-кишечный тракт.

Клиническая проблема  Исследование  Рекомендация  Комментарий 
Нарушение глотания Исследование с барием Показано Бариевое исследование все еще рекомендуется перед возможной эндоскопией. Точно локализует патологические образования и покажет степень обструкции, вызванной стриктурой, и ее протяженность. Тщательное рентгеноскопическое исследование или ИИ при нарушениях моторики. Запись на видео при предполагаемой дисфункции глотки в сотрудничестве с логопедом.
Боль в груди: грыжа пишеводного отверстия или рефлюкс? Исследование с барием Рутинно не показано Может выявить грыжу, рефлюкс и их осложнения, но не всем пациентам исследование необходимо. Рефлюкс встречается часто и не обязательно причина боли. Мониторинг pH считается золотым стандартом при кислотном рефлюксе, но не дает анатомической информации. Метаплазия и эзофагит лучше всего выявляются эндоскопически, что позволяет также биопсию. Бариевые исследования используются все чаще перед противорефлюксной хирургией.
Перфорация пищевода? РГ ГК Показано Может быть достаточным исследованием, но в случае предполагаемого хирургического лечения дефекта.
Контрастирование Специальное исследование С водорастворимым неионным контрастным веществом.
Острое желудочно-кишечное кровотечение: гематомезис РГ БП Не показано Бесполезно
Исследование с барием Не показано Эндоскопия диагностирует объемные образования верхнего ЖКТ, позволяет выполнить лечение варикозных узлов и т. п. После бариевого исследования ангиография станет невозможной.
ИИ (меченные эритроциты) Специальное исследование После эндоскопии. ИИ может выявить такое незначительное кровотечение как 0,1 мл/мин; чувствительнее ангиографии. Исследование с меченными эритроцитами наиболее полезно при интермитирующем кровотечении.
Ангиография Специальное исследование При предполагаемой операции или интервенции (например, эмболизации) при неконтролируемом кровотечении.
Диспепсия у более молодых (до 45 лет) Визуализация (исследование с барием/
эндоскопия)
Рутинно не показано Большинство пациентов до 45 лет могут быть пролечены без сложных исследований (противоязвенная или противорефлюксная терапия). Исследование с барием или эндоскопия тем, кто не отвечает на лечение. Другие тревожные симптомы, при которых нужно раннее исследование: необъяснимая потеря веса, анемия, анорексия, ЖК-кровотечение, боль, требующая госпитализации, прием НСПВ, рвота, отсутствие улучшения от лечения при положительном анализе на Helicobacter pylori.
Диспепсия в более позднем возрасте (старше 45 лет) Визуализация (исследование с барием/
эндоскопия)
Показано Эндоскопия часто первое исследование. Однако исследование с барием остается обоснованной альтернативой. Альтернативное исследование показано при продолжении симптомов и негативном результате первого исследования. Основная трудность - выявление раннего рака, особенно субмукозной формы.
Наблюдение при язве Исследование с барием Рутинно не показано Рубцевание делает затруднительной точную оценку. Эндоскопия предпочтительнее для подтверждения полного заживления и для выполнения биопсии (например, Helicobacter pylori и т. п.) если необходимо. В некоторых центрах применяется ИИ (вдыхание Carbon-14) для оценки эффективности лечения Helicobacter pylori.
Недавняя операция на верхнем ЖКТ Исследование с водорастворимым контрастным веществом Показано Для оценки анастомоза и транзита по тонкой кишке.
Давняя операция на верхнем ЖКТ Исследование с барием Не показано Культя желудка лучше оценивается при эндоскопии (гастрит, язва, рецидив опухоли и т. п.). Кроссекционные исследования (КТ, УЗИ и т. п.) могут понадобиться для оценки экстрамурального заболевания. Эндоскопическое УЗИ может показать субмукозный рецидив.
Хроническая или рецидивирующая потеря крови через кишечник Исследование тонкой кишки с барием Первоначально не показано Только после исследования верхнего и нижнего ЖКТ (исследование с барием или эндоскопия).
ИИ (меченные эритроциты) и/или ангиография Специальное исследование При негативном результате всех других исследований.
Острая боль в животе: перфорация? обтурация? РГ ГК (стоя) и РГ БП Показано РГ БП лежа обычно достаточна для постановки диагноза и установления уровня обтурации. РГ БП стоя при нормальной РГ БП лежа и убедительных клинических данных за обтурацию. Рассмотреть необходимость КТ при небольшой прикрытой перфорации и для определения места и причины обтурации.
Тонкокишечная обтурация Исследование с контрастом или КТ Специальное исследование Исследование с неионным контрастным веществом может выявить уровень и степень обтурации. Некоторые центры используют КТ в этой ситуации, что может установить уровень и вероятную причину.
Тонкокишечная обтурация: хроническая или рецидивирующая Исследование тонкой кишки с барием Показано Метод выбора.
Подозрение на болезнь тонкой кишки (например, Крона) Исследование тонкой кишки
с барием
Показано Некоторые центры используют УЗИ для оценки стенки кишки.
ИИ (меченные лейкоциты) Специальное исследование Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами выявляет активность и распространенность заболевания. Дополнение к исследованию с барием. КТ и МРТ для диагностики осложнений.
Опухоль
толстой
кишки? или воспалительное pаболевание: боль, кровотечение, нарушение
стула и т. п.
Бариевая
клизма
Показано Важно: двойное контрастирование играет роль только при правильной подготовке кишечника. Более того, все пациенты должны подвергаться ректальному исследованию для оценки степени подготовки к исследованию с барием и исключения опухоли нижнего отдела прямой кишки. Хорошая практика требует сигмоидоскопии перед бариевой клизмой. Отложить бариевую клизму на 7 дней после биопсии на всю толщину стенки жестким симгмоскопом. Биопсии через гибкий сигмоскоп обычно поверхностные и риск последующей перфорации низкий (идеальный интервал 48 часов). Некоторые центры вначале используют колоноскопию, оставляя бариевую клизму на случаи со сложным или неполным исследованием. Хотя синдром раздраженной кишки частая причина изменения стула, бариевая клизма или колоноскопия необходимы для исключения других причин.
Острая обтурация толстой кишки Диагности-
ческая
клизма
Специальное исследование Исследование с контрастом (в идеале водорастворимым) может показать зону сужения и исключить псевдообтурацию. Некоторые центры используют КТ, которая может показать вероятную причину.
Воспалительное заболевание толстой кишки: острое начало РГ БП Показано Часто достаточно для обследования.
ИИ (меченные лейкоциты) Показано Лучшее исследование - покажет активность и распространенность заболевания.
Бариевая клизма Рутинно не показано Опасное исследование при токсическом мегаколоне; клизма без предварительной подготовки в отдельных случаях после обсуждения с лучевым диагностом.
Воспалительное заболевание толстой кишки: наблюдение Бариевая клизма Рутинно не показано Колоноскопическое наблюдение предпочтительнее для выявления развивающейся карциномы у пациентов с высоким риском, хотя бариевая клизма все еще часто используется, в частности после сложной кишечной хирургии. Бариевая клизма лучше для исследования фистул и т. п.

Общие абдоминальные проблемы.

Клиническая проблема Исследование Рекомендация Комментарий
Острая боль в животе (требующая госпитализации и, возможно, хирургии) РГ БП + РГ ГК стоя Показано Согласно местным установкам. РГ ГК стоя (для выявления газа и т. п.) обычно достаточна. РГ БП стоя рутинно не показана. Возрастающая роль КТ как "все включающего" исследования.
Пальпируемое образование РГ БП Не показано  
УЗИ Показано Обычно решает проблемы и очень надежное исследование у худых, на правом верхнем квадранте и в тазу.
КТ Показано Альтернатива для исключения образований, особенно у полных.
Мальабсорбция Исследование тонкой кишки с барием Рутинно не показано Визуализация не требуется для диагностики заболеваний слепой кишки но может потребоваться при дивертикулите тощей кишки или если биопсия нормальная/сомнительная. КТ может быть лучше при подозрении на лимфому.
ИИ Специальное исследование Есть множество видов ИИ на предмет наличия мальабсорбции. Некоторые из них нерадиологические (например, дыхательный тест).
Аппендицит? Визуализация Рутинно не показано Обычно клинический диагноз. Визуализация (например, УЗИ с дозированной компрессией) может помочь в сомнительных случаях и для дифференциации от гинекологических образований. Тоже относится и к ИИ (меченные лейкоциты) и локальному КТ апендикулярной области. УЗИ рекомендуется у детей и молодых женщин.
Абдоминальный сепсис? (лихорадка неясного генеза) УЗИ или КТ или ИИ Показано Зависит от местных условий. УЗИ обычно используется первым (скорость, цена) и может быть достаточным, в частности при локальных симптомах, особенно подпеченочное/поддиафрагмальное пространство и таз. КТ вероятно лучший тест в общем случае: инфекция и опухоль обычно находятся или исключаются. Также позволяет биопсию/дренирование скоплений (особенно после недавней операции). ИИ особенно хороший метод при отсутствии локальных симптомов: меченные эритроциты при хроническом постоперационном сепсисе; галий будет накапливаться в опухолевых (например, лимфома) и инфекционных фокусах.

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа.

Клиническая проблема Исследование Рекомендация Комментарий
Метастазы в печень? УЗИ
КТ или МРТ
Показано
Специальное исследование
Большинство метастазов будет найдено при УЗИ, что также позволяет биопсию. УЗИ должно быть начальным исследованием, но метастазы могут быть такой же эхогенности как паренхима, т. е. могут быть пропущены. Следовательно: КТ/МРТ используются при сомнительном или неожиданно нормальном УЗИ, если необходимо полное стадирование или предполагается резекция печени. Недавний интерес к двухфазной КТ. МРТ используется все чаще. ИИ при этой клинической проблеме больше не используется.
Гемангиома печени?
(при УЗИ)
МРТ или КТ Показано Оба метода надежно показывают характерные черты гемангиом и многих других одиночных образований печени.
ИИ (меченные эритроциты) Специальное исследование В наше время требуется редко.
Желтуха УЗИ Показано Чувствительно при расширении желчных протоков. Но расширение может быть незначительным в ранней стадии обструкции и при склерозирующем холангите. Показывает камни, большинство заболеваний печени, уровень и причину любой обструкции холедоха. Обсудить дальнейшие исследования (КТ, ЭРХПГ, МРХПГ и т. п.) с лучевым диагностом.
Заболевание желчных
протоков? (например, камни)
РГ БП Рутинно не показано РГ показывает только около 10% камней.
УЗИ Показано Позволяет исследовать также другие органы. Холецистография теперь нужна редко (например, плохая визуализация при УЗИ). КТ/эндоскопия могут потребоваться для дальнейшего разграничения. Возрастающий интерес к МРХПГ.
ИИ Специальное исследование Билиарная сцинтиграфия показывает обструкцию пузырного протока при остром холецистите. Также полезное исследование при хроническом холецистите.
Острый панкреатит РГ БП Рутинно не показана Только при сомнительном диагнозе, когда РГ БП необходима для исключения других причин острой боли в животе (см. выше). Острый панкреатит может протекать на фоне хронического, в случае чего могут быть видны обызвествления.
УЗИ Показано Показать камни в желчном пузыре и проследить развитие псевдокист, особенно у худых.
КТ Рутинно не показано В резерве для клинически тяжелых случаев (оценить степень некроза), при отсутствии улучшения от лечения или неясности с диагнозом. Некоторые центры используют МРТ, особенно при вероятности повторных исследований.
Хронический панкреатит РГ БП Показано Выявить обызвествления.
УЗИ или КТ Показано УЗИ может быть достаточно. КТ лучше покажет обызвествления.
ЭРХПГ или
МРХПГ
Специальное исследование ЭРХПГ показывает морфологию протоков, но существенный риск острого панкреатита. Отсюда интерес к МРХПГ.
Постоперацион-ное подтекание желчи ИИ Показано   УЗИ обычно покажет анатомию скоплений и т. п. ИИ (HIDA) покажет активность в месте подтекания. ЭРХПГ покажет анатомию подтекания и может позволить интервенцию (например, стентирование).
Опухоль поджелудочной железы? УЗИ
КТ
Показано
Показано
Особенно у худых и при образованиях в головке и теле. Возрастающее использование эндоскопического и лапароскопического УЗИ. КТ (или МРТ) лучше у полных и при сомнительности УЗИ или необходимости точного стадирования. ЭРХПГ/МРХПГ могут быть также показаны.
Инсулинома? Визуализация Специальное исследование При убедительности биохимических тестов. Все возрастающая роль МРТ, хотя КТ в артериальной фазе многообещающий метод. Многие центы хотят иметь 2 позитивных исследования перед хирургией (из КТ/ИИ/МРТ/ангиография). Эндоскопическое и интраоперационное УЗИ также полезны.

Сокращения:

ИИ - изотопное исследование,
МРХПГ - магнитнорезонансная холангиопанкреатография,
НСПВ - нестероидные противовоспалительные,
РГ - рентгенография.


О журнале Архив Содержание