Новые технологии в нейрохирургии (диагностика и лечение).
Олешкевич Ф.В., Никитина Л.И.
Минский Государственный Медицинский Университет, ГУ” Республиканская больница” УД Президента РБ
(Материалы конференции 2002, том 2: 84-88)

Abstract. Modern neurovisual diagnostic methods and neurosurgical technics were observed. Most attention was paid to functional radiology (spiral CT, PET, MRI - programms) and mini-invasive neurosurgery (endoscopy, laser tools). Fetal nerve tissue transplantation was outlined as special problem.

Key words: neurosurgery, mini-invasive surgery, transplantation, neurovisualisation.

Ключевые слова: нейрохирургия, мини-инвазивная хирургия, трансплантация, нейровизуализация.

Прогресс нейрохирургии как науки и практической дисциплины неразрывно связан с развитием общебиологической науки о структуре мозга и нервной системы, развитием физиологии и неврологии в понимании механизмов взаимодействия и функционирования нервных структур в норме и при различных патологических процессах. Не меньшее влияние на современную нейрохирургию оказывают развитие и совершенствование технологических дисциплин - физики, механики, оптики, что привело к появлению новых возможностей в диагностике и лечении нейрохирургических заболеваний. В последние годы в микронейрохирургии используется нейроэндоскопическая техника. Разработка и внедрение новых технологий внесли в диагностику такие методы как компьютерная ( КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), допплерография, магнито-электроэнцефалография, а в лечение - стереотаксическую и микронейрохирургию, нейроэндоскопию, эндоваскулярную нейрохирургию, радионейрохирургию. Оперативные вмешательства в последних случаях и не похожи на хирургические операции в обычном представлении. Эти операции выполняются без скальпеля, а своеобразным ножом служат тонкие пучки рентгеновских лучей или излучений a, b, g - частиц. Используя стереотаксический метод, энергию нескольких десятков и даже сотен этих пучков удается сконцентрировать в точно заданном месте головного или спинного мозга, что позволяет разрушать его измененые структуры или патологические образования в них (опухоли, артерио-венозные аневризмы и др.). В последне годы метод стереотаксической радиохирургии стал вполне конкурентоспособным при лечении даже таких доброкачественных опухолей, как менингиомы, невриномы и др., при котором методом выбора и до настоящего времени считается микронейрохирургическая техника их удаления.

Современная оснащенность нейрохирургического комплекса позволяет не только видеть и различать как нормальные, так и патологические образования на уровне макроанатомии, но и выявлять небольшие и тонкие структуры микроанатомии мозга (например, размеры гиппокампа и других подкорковых ядер) не только в плоском, но и в объемном трехмерном изображении.

Дополнительные методы контрастирования при компьютерной и магнитно-резонансной томографии дают возможность не только выявлять сосудистые заболевания (различного вида аневризмы, инсульты), опухоли и другие объемные процессы с оценкой перфузии в пораженных участках, но и по специальной сосудистой программе видеть одновременно все крупные и мелкие внутричерепные артерии, вены и синусы мозга в объемном изображении, рассматривать их со сторон, поворачивая изображение на экране компьютера.

Современные методы выявляют не только морфологические изменения, но и нарушения мозгового кровотока, даже в отдельно взятых небольших участках мозгга и бассейнах внутричерепных артерий (допплерография, радиоизотопные методы). Возможно исследование тонких биохимических процессов - напряжение газов и при- и оттекающей от мозга крови, количественное определение изменений белкового, липидного и углеводного обменов. Выполнение МРТ головного мозга с активацией раздражителем является определяющим в планировании объема оперативного вмешательства с возможно максимальным сохранением функциональных зон головного мозга.

МР-спектроскопия и позитронно-эмиссионная томография позволяют видеть на экране не только функцию различных участков мозга в определенный момент, но и следить за ней в динамике по времени.

Современные диагностические технологии предполагают виртуальные манипуляции с полученными КТ-изображениями. По результатам виртуальной хирургии можно определять план оперативного вмешательства на мониторе. КТ-моделирование в ряде случаев позволяет доказать эффективность либо неэффективность предполагаемого объема вмешательства, вносить поправки в характер и объем операции.

Полученные возможности точного и тонкого выявления очагов поражения мозга, доведение до совершенства новых методов и приемов хирургических вмеша-тельств позволяют не только расширить круг заболеваний, но и радикально опериро-вать на практически всех отделах мозга (подкорковых структурах, стволе мозга).

В последние годы ни одно серьезное нейрохирургическое вмешательство не выполняется без микрохирургической техники. Возможности и удобство современных операционных микроскопов, микрохирургических инструментов резко увеличивает радикализм операций при самых сложных опухолях мозга, создают возможность производить окклюзию шейки при всех локализациях артериальных аневризм, сохранить, например, при невриномах слухового нерва не только лицевой, но и слуховой нервы.

В нейрохирургии активно развиваются новые методы хирургических вмешательств, появляются специальные разделы нейрохирургии, такие как эндоваскулярная, стереотаксическая хирургия. Последние годы стал активно внедряться совершенно новый вид операций, так называемая минимальная инвазивная нейрохирургия. Это значит, что используя минимальный хирургический доступ можно удалить большие и глубоко расположенные объемные процессы. Стало это возможным благодаря применению специальных нейроэндоскопов. С его помощью через трубку с диаметром около 4 мм производят разрушение и удаление опухолевой ткани, промывание полости и аспирацию ее содержимого, остановку кровотечения с помощью моно- и биополярной коагуляции, используя лазер - коагулирование сосудов или выпаривание опухоли. Возможно клипирование артериальных аневризм всех локализаций, что вместо шунтирующих операций избавляет больных от гидроцефалии.

За все периоды своего существования основной задачей нейрохирургических операций, как и вообще в хирургии, было удаление или разрушение патологического и болезненного очага. Развитие стереротаксиса сделало возможным при ряде заболеваний (различные атетозы, паркинсонизм и др.) осуществлять стимуляцию определенных структр мозга без их разрушения.

В самые последние годы появилась возможность развивать и использовать на практике восстановительную и так называемую заместительную нейрохирургию - трансплантацию эмбриональной (фетальной) нервной ткани. В упрощенном виде она представляет сосбой использование первичных (так называемых стволовых) нервных элементов эмбриона человека или животных (алло- или ксенотрансплантанты) для замещения поврежденных травмой или нарушенных заболеваниями различных структур и образований головного и спинного мозга взрослого человека. Проведенные в эксперименте и уже в клинике операции показывают, что пересаженная эмбриональная ткань приживается, дифференцируется соответственно месту пересадки, вступает в контакт с нейронами реципиента и может выполнять функции той ткани, в которую она пересажена. Здесь сделаны только первые начальные шаги. Потребуется еще долгий путь изучения и исследования как функций и организации работы нейронов вообще как основной биологической единицы мозговой ткани, так и изменений эмбриональных первичных и незрелых нейронов, пересаженных в необычные для них условия жизни и развития, а также ответных реакций организма. Необходимо исследовать тонкие структурные и функциональные взаимоотношения нервных клеток донора и хозяина, в каких случаях пересаженные нервные клетки берут на себя функции утраченных нейронов хозяина, а возможно и стимулируют или определенным образом влияют на развитие способности расположенных рядом нервных образований, то есть так называемые “периферии центров”.

Будущее принадлежит усовершенствованию перечисленных выше методов диагностики и хирургической тактики, развитию не только “деструктивных” методик, направленных на удаление или разрушение патологических очагов в мозге. Ждут своего развития хирургия психических заболеваний, эпилепсия, внутрисосудистая, а также восстановительная нейрохирургия. Последняя имеет целью пересадку эмбриональной (фетальной) нервной ткани на место поврежденных участков мозга реципиента и улучшение или восстановление их функций. Именно ей принадлежит будущее и уже теперь она признается одной из самых перспективных в лечении не только нейрохирургических, но и многих неврологических заболеваний ХХI века.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ноlger Pettersson Общее руководство по радиологии. - Институт NICER, 1995

2. Sebastian Lange, etc. Zerebrale und Spinale Computertomographie.- Berlin, Schering, 1988

3. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. - М.:Медицина, 1985

4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. - М.,”Видар”, 1997

5. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В. Новые возможности спиральной компьютерной томографии - виртуальная хирургия // Медицинская визуализация. 2000.№2

6. Подопригора А.Е., Пронин И.Н., Фадеева Л.М. и др.. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в нейрорентгенологии // Медицинская визуализация. 2000.№4

7. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно- мозговой травме. - Москва, 2001

8. Еguchi T., Tamaki N., Kurata H. Endoscopy of spinal cord and posterior fossa by a lumbal percutaneous approach: endoscopic anatomy in cadavers // Minim Invasive Neurosurgeri - 1999 - Vol.42, №2.

9. Zimmerman R.A., Gibby W.A.,Carmody R.F.Neuroimmage. Clinical and Physical Principles.- Springer-Verlag, 2000, 801-833.

10.Halbach V.V.,Barkovich A.J.,Anomalies ofbj cerebrovasculatute.In Barkovich A.J. Pediatric Neuroimaging,Philadelphia,Lippincot-Raven, 1996. 619-627.

11.Yasargll M.G. Microneurosurgery.Vol.2.Stuttgard: George Thieme Verlag .1984.-260-269.

12. Lempert T.E., Halbach V.V. Higashida R.T. et al. Endovascular treatment of pseudoaneurysms with electrolitically detachable coils.// AJNR-1998.Vol.19, № 6. P.907-911.