Неотложная лучевая диагностика в педиатрии. Новые решения проблемных вопросов старыми методами.
Лазюк И.И., Сергеева А.А., Бычкова О.В.
БелМАПО, Минск, Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 1: 275-279)

Реферат. Приведены алгоритмы наиболее рационального рентгенологического обследования детей в ургентной клинике, показания для выполнения, основные симптомы, диффенренциально-диагностические подходы, причины ошибок.

Ключевые слова: рентгенодиагностика, педиатрия, дыхательная недостаточность

EMERGENCY X-RAY DIAGNOSTICS IN PEDIATRICS.

Abstract. The role of X-ray diagnostics in emergency are discussed with focus on ventillation insuffusiency in pediatrics population

Key words: X-ray, pediatrics, ventillation insuffisiency.

Общеизвестно, что успех лечения любого заболевания находится в прямой зависимости от своевременного распознания его. В раннем распознании болезни лучевые методы, как правило, играют ведущую роль. Особенно остро этот вопрос стоит в неотложной диагностике, когда необходимо принять решение. Далеко не всегда врач диагност располагает новейшими технологиями. И перед врачом-исследователем встают рядом две проблемы: максимальная информация и минимальная лучевая нагрузка на больного.

У детей, даже плановое обследование, имеет особенности. И тем моложе возраст, тем этих особенностей больше. Так, в силу незрелости нервной системы, у ребенка почти на любой раздражитель возникает генерализованная реакция.

Клинические проявления заболевания чаще всего не имеют определенного симптомокомплекса. Об этом особо следует помнить при обследовании детей в период новорожденности. Общая реакция организма новорожденного характеризуется отсутствием повышенной температуры даже при сепсисе, а на первый план могут выйти судороги, расстройства дыхания центрального происхождения. По той же причине, т.е. – центрального генеза, может развиться гипртермия и диспное.

Следовательно, для осмотра больного вообще и в эксквизитной ситуации в особенности, необходимо знание клинических проявлений или состояния, четкая программа обследования, показания и противопоказания к срочному исследованию и, естественно, анализ возможных ошибок.

Несмотря на недостаточное обеспечение лечебных учреждений современными аппаратами для рентгенологических исследований практически в каждой больнице, не говоря о клиниках, есть не только стационарные, но и портативные аппараты.

Мы знаем, что необходимость неотложного исследования определяется не временем, прошедшим от начала болезни, и даже не природой заболевания, а состоянием грозных и не всегда вполне ясных симптомов заболевания. Иначе говоря: давность заболевания и тяжесть состояния – понятия не равнозначные.

Итак, что является показанием к неотложному рентгенологическому исследованию: повреждение любого органа; острое заболевание неясной или не до конца ясной этиологии; давно существующее заболевание, вышедшее на декомпенсацию; врожденные патологии органов и систем; послеоперационные осложнения; временные отклонения от нормы (дисфункции, дисгармонии, дискинезии) в организме ребенка.

Если суммировать, то в неотложной помощи нуждаются три группы детей, а именно: больные с нарушением жизненно важных систем (дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта); послеоперационные больные; тяжелые соматические больные при безрезультативности общепринятого лечения. Эти показания относятся не только к детям, но и к взрослым больным.

Существуют ли противопоказания к рентгенологическим исследованиям? Мы считаем их ограниченными и относительными.

К ним можно отнести: кровотечения, возбуждение, агональное состояние. При срочном исследовании возможны ошибки. Причины ошибок: нарушение методики обследования; недостаточная полнота рентгенологического обследования; недооценка клинических данных; недостаточный опыт и подготовка врача-рентгенолога в вопросах неотложной диагностики.

При неотложном рентгенологическом исследовании допустима диагностика не только конкретного заболевания, но и синдрома, вызвавшего резкие нарушения функции жизненно важных органов: синдром дыхательной недостаточности; синдром острой сердечной недостаточности; синдром рвоты; послеоперационные осложнения.

Нами разработаны программы обследования ребенка с определенным синдромом заболевания: Дыхательной недостаточности, рвоты, кровотечения.

Так причиной дыхательной недостаточности может явиться синдром аспирации и синдром компресси. Вызвать компрессию легкого и дыхательную недостаточность могут различные факторы: аспирация; объемное увеличение части или всего легкого; пневмоторакс; диафрагмальная грыжа; остро или хронически развивающаяся патология в единственном легком.

Распознание любого из этих состояний возможно в экстренной ситуации, а уточнение диагноза – после оказания больному срочной помощи.

Первичное обследование состоит из: ренгенографии органов грудной клктки в двух проекциях, а уже затем, при наличии показаний, томографии и контрастных методов исследования.

Развитие дыхательной недостаточности является результатом многих причин от аспирации инородного тела до врожденной патологии.

Аспирация инородного тела может сопровождаться крайне тяжелым состоянием или проявляться сформированным осложнением, или давать синдром компрессии из-за вентильной энфиземы. Синдром компрессии также развивается при вздутии кисты или лобарной энфиземе, или пневматораксе, или обширной диафрагмальной грыже. Дыхательная недостаточность может развиваться остро и может формироваться месяцами.

Дыхательную недостаточность, как правило, осложняют обширные инфильтративные процессы в легких, захватывающие долю и сопровождающиеся разрушением – лобиты с внутри легочной деструкцией.

ДВС синдром может сформироваться через годы при хроническом нагноении легкого, особенно на фоне врожденной неполноценности легкого, т.е. порока развития (агенезии доли или долей, гипоплазии).

Особую группу, хотя каждая из них является особой, составляют дети с кровотечениями. Не всегда просто по клиническим данным локализовать источник кровотечения: пищевод, желудок, легкие.

Чтобы исключить кровотечение из пищевода (клиника может ввести в заблуждение – темная кровь) простое исследование пищевода по определенной методике с импрегнацией слизистой пищевода на спокойном дыхании позволят увидеть варикозно-расширенные вены пищевода и степень их выраженности.

Бронхологическое исследование дает четкую симптоматику аденомы или папилломы бронха даже в сочетании с гипоплазией легкого.

Врачи, работающие с детьми, знают, что ребенок часто не локализует боль. Дети нередко агровируют наоборот, «симмулируют» благополучие. Так тяжелая патология, травматическое повреждение органа может проявиться сонливостью, вялостью, апатией, т.е. меняется личность ребенка. Это очень важный тревожный симптом. За ним может скрываться нарушение не только функций, но и анатомической целости органа. Скажем опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства проявляются слабостью, раздражительностью, плохим аппетитом и сном. Нередко повреждения, сопровождающиеся кровотечением под капсулу органа, остаются незамеченными из-за «пустяковой травмы» в анамнезе.

Может иметь место банальная ОРВИ, но глубокие нарушения микроциркуляции с гипотонией сосудистого русла, а в результате: венозный стаз, гипоксия ткани легкого, ацидоз и отек, как следствие мощной агрессии вируса и малой иммунной защиты. Отек при вирусной инфекции (впрочем, как и при бактериальной) имеет место практически всегда в интерстициальной ткани центральной части легкого, но он может вызвать и обширные паренхиматозные изменения, к сожалению, не всегда благополучно разрешающиеся.

Особенно тяжело протекает такая форма острого бронхита, как милиарный или злокачественный бронхит или бронхиолит. Тяжесть состояния связана с поражением мелких бронхов, частичной обструкцией их и, как следствие, - развивающейся энфиземой и вторичными изменениями сердца, в начале – правых отделов, затем – левых.

На отек легких может вывести сердечная недостаточность, которая формируется в результате декомпенсации имеющегося порока, или может возникнуть остро при тромбоэмболии легочной артерии или при кардиомиопатии (КМП), симулирующей патологию легких или даже инфаркт миокарда.

Проблемы лучевой диагностики в педиатрии – обширные или сложные проблемы. Они требуют знаний, собранности, отработанных методик, тщательности исследования, тесного контакта с клиницистом и … желания помочь.

Мы не зацикливаемся только на рентгенологических методах исследования. Широко применяет ультразвуковое исследование, по показаниям – компьютерную и магнитно резонансную томографию, контрастные методы исследования, но исходным считаем знание клиники и рутинное рентгенологическое исследование.

И главное, лучевой диагност, как и функциональный диагност, должен помнить, что тяжесть состояния больного, будь его возраст маленький или большой, не является противопоказанием к обследованию вообще и рентгенологическому в частности, но обследованию, требующему минимальных усилий со стороны больного.