Значение эхокардиографии в комплексной диагностике тромбоэмболии легочной артерии.
Вертинский Е.А., Чиж С.А., Чиж А.С.
БелМАПО, г.Минск.
(Материалы конференции 2002, том 1: 99-102)

Реферат. Изучена роль эхокардиографии в комплексной диагностике тромбоэмболии легочной артерии у 23 пациентов. Диагностический комплекс включал в себя клинические и инструментальные (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография легких) методы исследования. При ультразвуковом исследовании оценивались размеры правых камер сердца, нарушение локальной сократимости стенок правого желудочка, уровень легочной гипертензии. У большинства больных была ввыявлена дилятация правых камер сердца на фоне высокой легочной гипертензии с признаками дискинезии межжелудочковой перегородки. У 2 пациентов обнаружен тромбоз полости правого предсердия и у 3 были ультразвуковые признаки «синдрома малого выброса». Умерло 10 больных, у которых на секции обнаружены признаки массивной ТЭЛА. Проведенное исследование помогло подтвердить диагноз ТЭЛА у 18 пациентов, у которых изначально предполагалась другая патология.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, эхокардиографическое исследование, “синдром малого выброса”.

Abstract. This article presents results of a study on a role of echocardiography in complex diagnostics of thromboembl of lung artery on 23 patients. The diagnostic complex included both clinical and instrumental (EKG, EchoCG, x-ray of lungs) methods of research. During the ultrasound research the size of right cameras of heart was under attention as well as the level of lung hypertension. The dilatation of right sections of heart alongside with high lung hypertension with signs of discinezia of interventricular septum was found with most of the patients. Thrombosis of the right atrium was found with 2 patients, while syndrome of low output was found with 3 patients. 10 patients died, the section showing massive thromboembl of lung artery. The conducted study helped to confirm the diagnosis of thromboembl of lung artery with 18 patients, while initially an another pathology had been supposed.

Key words: thromboembl, echocardiography, syndrome of low output

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является тяжелым осложнением различных заболеваний, травм и оперативных вмешательств, при которых возникают тромбозы в венозной системе. За последние 10 лет летальность при ТЭЛА существенно не изменилась. При неустановленном, либо поздно установленном диагнозе летальность составляет 30-35% [1,2,6]. Правильный диагноз при жизни устанавливается лишь у 30% больных, даже при массивной ТЭЛА [2]. Клиническая картина при ТЭЛА чрезвычайно разнообразна, симптомы часто неспецефичны, что затрудняет своевременную диагностику этого заболевания [4]. При оценке роли инструментальных методов диагностики следует отметить, что ЭКГ применяется скорее для исключения инфаркта миокарда, чем для диагностики ТЭЛА. Лишь в 25% случаев имеется синдром S1-Q3-T3, отклонение электрической оси сердца вправо, изменения сегмента ST и зубца Т в прекардиальных отведениях [6]. Данные изменения исчезают, как только улучшается функция правого желудочка. Рентгенологический метод выявляет те или иные изменения в легких у 60-65% больных [2], однако они не отличаются спецефичностью. Симптом Вестермарка (локальное уменьшение легочной васкуляризации) высокоспецефичен, но низкочувствителен. Достаточно редко при ТЭЛА у лиц без предшествующей патологии сердца и легких развивается инфаркт легкого [7]. Такие высокоинформативные методы, как вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких и ангиопульмонография к сожалению не всегда доступны и выполнимы. В последние годы все чаще для диагностики ТЭЛА используется метод эхокардиографии, который позволяет получать ценную информацию, особенно при массивных формах ТЭЛА [5,7]. Необходимо учитывать и сравнительную доступность и безопасность этого метода.

Целью нашей работы была оценка роли эхокардиографии в комплексной диагностике и степени тяжести ТЭЛА.

Материалы и методы: нами обследовано 23 больных в возрасте от 40 до 80 лет, среди которых было 17 женщин и 6 мужчин. Развитию основного заболевания у 6 человек предшествовали оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, у 5 больных – посттравматические переломы нижних конечностей; у 4 пациентов в анамнизе был хронический тромбофлебит нижних конечностей и 8 больных страдали артериальной гипертензией, различными формами ишемической болезни сердца, сахарным диабетом. У всех пациентов в динамике исследовалась ЭКГ, Эхо-КГ, 19 больным выполнено рентгенологическое исследование легких и у 10 пациентов - ультразвуковое сканирование венозной системы нижних конечностей. Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппаратах «Acuson 128XP» и «Siemens 450SL».

Результаты и обсуждение. Ведущим клиническим симптомом у большинства больных была одышка при отсутствии ортопноэ. Легкий цианоз лица с пепельно-серым оттенком выявлен у 4 пациентов. У 18 больных наблюдалась синусовая тахикардия и у 5 человек зарегистрированы фибрилляция или трепетание предсердий. АД при поступлении было пониженным у 12 пациентов. На болевые ощущения в области сердца неопределенного характера жаловались 6 пациентов, а у 3 больных основным местом локализации боли была эпигастральная область и правое подреберье. При ЭКГ-исследовании у 10 больных был выявлен симптом S1-Q3-T3 с подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях у 6человек с последующей инверсией Т в отведениях V1-V4. Изолированная инверсия зубца Т правых грудных отведениях присутствовала у 9 пациентов и сопровождалась признаками праворотации сердца. Частичная блокада правой ножки п. Гиса преходящего характера была обнаружена у 4 пациентов.

Рентгенография легких, выполненная у 19 пациентов, позволила выявить различной локализации инфильтраты у 7 больных, выбухание ствола легочной артерии обнаружено в 2 случаях, у 1 пациента выявлено высокое стояние правого купола диафрагмы, в 2 случаях – застойные явления в прикорневой зоне. У 7 больных рентгенологическая картина легких была без особенностей.

Диагноз ТЭЛА был поставлен при поступлении в стационар лишь у 5 пациентов. В остальных случаях подозревался инфаркт миокарда различной локализации (12 больных), острая пневмония (3 пациента), острая левожелудочковая недостаточность (3 человека). Для уточнения диагноза всем пациентам в 1-2 сутки заболевания было проведено ультразвуковое исследование сердца, которое позволило выявить следующие изменения:

1. Дилятация правых полстей сердца (диастолический размер правого желудочка колебался от 33 до 48 мм, правого предсердия – от 42 до 56мм) с дискинезией межжелудочковой перегородки у 16 пациентов;

2. Признаки выраженной легочной гипертензии ( среднее давление в легочной артерии составило 62 – 89 мм рт.ст., измеренное методом импульсной эхокардиографии по методике Кitabatake A. и соавт. 1983г.).

3. Нормальные или уменьшенные размеры полости левого желудочка .

4. Тромбоз полости правого предсердия у 2 пациентов.

5. Регургитация на трикуспидальном клапане и клапане легочной артерии.

У 3 больных с выраженной дилятацией правых полостей сердца при ультразвуковом исследовании выявлена «трапецевидная» или «ромбовидная» форма кривой движения полулуний аортального клапана при отсутствии клапанной патологии и сохраненной инотропной функции левого желудочка. Данный признак, как проявление так называемого «синдрома малого выброса» описан в литературе в основном при выраженной дисфункции левого желудочка [4]. Механизм развития данного синдрома при ТЭЛА представляется нам следующим образом. Вследствие массивной ТЭЛА развивается острая правожелудочковая недостаточность в результате напряженной работы правого желудочка для преодоления высокого легочного артериального сопротивления. Как следствие этого резко снижается выброс левого желудочка, поскольку объем поступившей в него крови ограничен непроходимостью малого круга кровообращения.

Из наблюдавшихся нами пациентов умерло 10 человек. У всех умерших больных до летального исхода сохранялась одышка, ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка (в основном синдром S1-Q3-T3), а также эхокардиографические признаки высокой легочной гипертензии и расширение правых камер сердца. Следует отметить, что в число умерших больных вошли пациенты с предшествующим «синдромом малого выброса» и с тромбозом правого предсердия. У всех выживших пациентов отмечалось быстрое улучшение клинической симптоматики в течение 1-й недели от начала заболевания – уменьшение или исчезновение одышки, тахикардии, быстрая положительная динамика ЭКГ. У данных больных при ультразвуковом исследовании отмечалось уменьшение признаков легочной гипертензии с нормализацией функции правого желудочка.

Выводы:

1. Ультразвуковое исследование сердца позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА на ранней стадии заболевания при наличии неопределенной клинической симптоматики, неубедительных данных ЭКГ и рентгенологического исследования.

2. Обнаружение эхокардиографических признаков острой перегрузки правых отделов сердца свидетельствуют обычно о массивной ТЭЛА.

3. Ультразвуковая картина «синдрома малого выброса» при ТЭЛА, наличие тромбоза правого предсердия являются прогностически неблагоприятными признаками массивной ТЭЛА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дуков Л.Г., Борохов А.И. «Диагностические и лечебно – тактические ошибки в пульмонологии». – М. «Медицина», 1988. С.272-273.

2. Зильбер А.Л.«Дыхательная недостаточность» –М.«Медицина»,1989.-С.512 –513.

3. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике». Т5. Под ред. Митькова В.В.: Видар, 1997.

4. Моисеев В.С., Сумароков А.В., Стяжкин В.Ю. «Кардиомиопатии» – М. «Медицина», 1993. С 176.

5. Фейгенбаум Х. «Эхокардиография» 5-е изд.Пер. с англ.–М.Видар,1999.-С.442-445.

6. «Кардиология в таблицах и схемах». Под ред. М.Фрида и С.Грайнс. Пер. с англ. - М.1996. С.538-550.

7. «Heart disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine». Th.Edition. Edited by E.Braunwald. 1988. Р.1577-1597.