Выбор метода визуализации при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.
Михайлов А.Н.
ГУ «Республиканская больница» УД Президента Республики Беларусь, Кафедра лучевой диагностики БелМАПО, г. Минск, Республика Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 2: 34-42)

Реферат. В статье обсуждаются актуальные вопросы своевременной диагностики дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. На основании анализа результатов разных методов медицинской визуализации у 583 больных в возрасте от 24 до 56 лет выявлены два типа изменений, а именно функциональный и структурный, что очень важно для определения тактики лечения и, особенно, при проведении мануальной терапии. Функциональные изменения в шейном и поясничном отделах позвоночника легко выявляются с помощью функциональной рентгеноспондилографии и магнитно-резонансной томографии, а структурные – при рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографиях.

Ключевые слова: дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника, остеохондроз, рентгеноспондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

CHOICE OF A METHOD OF VISUALIZATION AT DEGENERATIVE-DISTROFIC DEFEATS OF A BACKBONE.
A.N. Mikhailov

Abstract. In clause the urgent questions of well-timed diagnostics degenerative-distrofic of defeats of a backbone are discussed. On the basis of the analysis of results of different methods of medical visualization at 583 patients in the age of from 24 till 56 years two types of changes are revealed, namely functional and structural, that is very important for definition of tactics of treatment and, especially, at realization of manipulation. The functional changes in cervical and lumbar departments of a backbone are easily taped with the help functional X-ray spondilography and magnetic-resonant tomography, and structural - at x-ray computer and magnetic-resonant tomographies.

Key words: degenerative-distrofic of a defeat of a backbone, osteochondrosis, X-ray spondilography, computer tomography, magnetic-resonant tomography.

Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника – наиболее часто встречаемые заболевания среди населения. Они являются следствием различных патогенетических причин.

Особенностью остеохондроза позвоночника является хронических характер процесса. Однако имеет место затянувшееся обострение и тяжелые клинические формы заболевания. Встречаются не только сложные неврологические синдромы, но и большая группа висцеропатий.

Успешное лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза во многом зависит от точности и полноты диагностики как самого остеохондроза, так и его неврологических проявлений, формирование которых начинается с ирритации рецепторов синувертебрального нерва [1]

При всем многообразии клинических проявлений дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника в современной клинической практике, как правило, их диагностика осуществляется методами лучевой диагностики. Наиболее часто для этого проводится рентгенография (РГФ) позвоночника, которая составляет от 25% до 30 % всех производимых исследований скелета.

Вместе с тем широкое распространение получили такие высоко информативные методы как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

В сложных клинических случаях, особенно при наличии показаний к оперативному лечению кроме вышеперечисленных методов исследования применяются и другие, а именно: миелография, пневмомиелография, ангиография, дискография, эпидурография. Несмотря на их дигностическую ценность, эти контрастные методы исследования имеют технические сложности, тяжело переносятся больными, могут вызывать осложнения.

С целью изучения эффективности различных методов медицинской визуализации в диагностике остеохондроза позвоночника нами проведен анализ результатов исследования у 583 больных в возрасте от 24 до 56 лет, средний возраст которых составлял 42,4±0,6 лет. По медицинским показаниям обследованию подвергался любой отдел позвоночника.

Чаще всего обследовался поясничный отдел позвоночника(420 или 72%), реже шейный (122 или 21%) и еще реже грудной отдел( 41 или 7 %).

Рентгенологическое исследование (РИ), по результатам нашего анализа, является ведущим в выявлении характера и протяженности дегенеративно-дистрофического процесса. В общеклинической практике рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении рентгенограмм (РГМ), выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых (под углом 45 градусов) проекциях. В необходимых случаях обычное РИ дополняется продольной томографией.[ 2,4 ]

Однако, в связи с развитием и внедрением новых технологий в лечении остеохондроза позвоночника, более жесткими требованиями к топической диагностике врачей вертебро-неврологов информативность стандартной обзорной РГФ оказалась недостаточной.

На смену ей пришел метод функциональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Особенно он эффективен при исследовании шейного и поясничного отделов позвоночника. Для того, чтобы объективно оценить результаты ФРСГ, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы).[4]

Комплексная оценка РГФ позвоночника и ФРСГ позволила четко дифференцировать два типа изменений, а именно: рентгено-функциональный и рентгено-структурный, что очень важно для определения тактики лечения и, особенно, мануальной терапии.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника с болевым и мышечно-тоническими синдромами на спондилограммах изменения выявлялись у 110 (90,2±2,7 %) больных в сегментах С4-С6, нарушение физиологического шейного лордоза – у 107 (87,7 ±2,9% ) и уменьшение амплитуды и гармонизации движения – у 114 (93,4± 2,2%). При 1 типе изменения определялись преимущественного в сегменте С4-С% и были функциональными, а при П типе – в сегментах С5-С6. Причем, угловая и линейная подвижность сегментов отмечалась реже и в 65,5±4,3% случаев имеют место рентгеноморфологические изменения.

В грудном отделе позвоночника при остеохондрозе рентгенологические признаки значительно отличаются от таковых в шейном отделе, что обусловлено относительно малой подвижностью этого отдела позвоночника. Кифотическое положение его создает преимущественную статическую нагрузку не на задние отделы дисков, а на передние, где и наблюдаются костные разрастания. Здесь не определяется нестабильность межпозвонкового сегмента. Важной особенностью этого отдела позвоночника является наличие реберно-позвонковых суставов, которые принимают участие в образовании межпозвонковых отверстий на уровне Т2-Т10.

При изучении рентгенограмм у больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника выявлены следующие симптомы: нарушение статики в виде сколиоза или выпрямления грудного кифоза, снижение высоты межпозвонковых дисков, субхондральный склероз, краевые костные разрастания (преимущественно передние). Участки обызвествления в диске, хрящевые узлы тел позвонков. Очень важным является обнаружение артроза реберно-позвоночных и межпозвоночных сочленений.

В поясничном отделе позвоночника в стадии хондроза обнаружены преимущественно рентгенофункциональные признаки: нарушение статики в виде гиперлордоза, выпрямление лордоза, локального кифоза, или сколиоза, нестабильность позвоночного сегмента и другие симптомы. Важным симптомом является и снижение высоты межпозвонкового диска. В стадии остеохондроза появляются и рентгеноструктурные изменения: краевые костные разрастания, склероз субхондральных отделов тел позвонков, грыжи Шморля, деформирующий спондилоартроз и другие симптомы.

При сопоставлении рентгенологической картины позвоночника и клиническими проявлениями остеохондроза установлено, что в ряде случаев имеет место несоответствие заключений лучевых диагностов с клинико-неврологической симптоматикой (25%). В клинической практике наблюдалась гипердиагностика и расхождение диагнозов, недооценка имеющейся патологии, незнание или отказ в использовании новых методик и методических приемов в обследовании.

Рентгеновская компьютерная томография признана наиболее доступным,высокоин-формативным и безопасным методом диагностики остеохондроза позвоночника.РКТ отводится ведущая роль в диагностике дегенеративно-дистрофических изменений костных структур, в том числе в суставах, полулунных отростках, реберно-позвоночных сочленениях.

В связи с особенностью строения шейного отдела позвоночника (специфическая форма позвонков, наличие полулунных отростков), близкое расположение к позвонкам спинного мозга, церебральных и спинальных сосудов для дегенеративно-дистрофических поражений этого уровня характерно формирование симптомокомплекса миелопатии или радикуломиелопатии и, крайне редко, изолированной радикулопатии.

Учитывая близкое расположение крючковидного (полулунного) отростка, тела позвонка, межпозвонкового диска к позвоночной артерии, спинальному ганглию и нервному корешку, следует говорить о комбинированном характере поражения. Поэтому следует внимательно изучать все возможные причины поражения корешков и спинного мозга: структурные измененияя позвонков, артроз полулунных и суставных отростков, грыжи межпозвонковых дисков.

Анализ РКТ-симптоматики показал, что у 56 (45,9±4,5%) больных с шейной радикулярной симптоматикой имеются одиночные или множественные грыжи межпозвонковых дисков, причем у 22 (18±3,5%) выявлены грыжи в нескольких позвоночных сегментах. Чаще отмечались задние срединные грыжи (115 или 94,2±2,1%) с пролапсом от 2 до 4 мм. Задне-боковые грыжи встречались значительно реже (6 или 4,9±1,9). Наиболее часто грыжи встречались в сегментах С3-С5.

Вместе с тем, обнаружены и другие симптомы: «вакуум-феномен (6 или 4,9±1,9%), дегенеративно-дистрофические изменения позвонков (102 или 83,6±3б3%), артроз суставных и полулунных отростков (67 или 54,9±4,5%), изменения в межпозвонковых дисках наиболее часто встречались в сегментах С3-С5, стеноз позвоночного канала (5 или 4,1 ±1,8%).

С симптоматикой межреберной невралгии обследовано 40 больных и выявлены следующие симптомы со стороны грудного отдела позвоночника: обызвествление связок (32 или 80±6,3%), остеофиты (22 или 55±7,8%), грыжи Шморля (15 или 37,5±7,7%), 2вакуум – феномен (3 или 7,5 ±4,1%), обызвествление пульпозного ядра (2 или 5±3,4%), сужение позвоночного канала (1 или 2,5±2,4%).

В поясничном отделе позвоночника очень важно своевременно определить центральный стеноз позвоночного канала. Выделяют относительный и абсолютный стеноз. При относительном стенозе сагиттальный размер позвоночного канала составляет до 12 мм, а абсолютном – 10 мм и менее. Поперечный размер должен быть не менее 14-16 мм, а критической площадью поперечного сечения на уровне тела Л3 является площадь в75 кв.мм (в норме не менее 135-145 кв.мм). Причиной сужения позвоночного канала в большинстве случаев была оссификация задней продольной связки, кальцификация грыж дисков и их комбинация (27,1%). Стенозы могут приводить к вертеброгенному характеру радикуло и миелопатий. Они должны учитываться в заключениях рентгенологов для правильного выбора проводимого лечения.

Таким образом, возможность визуализации дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника на компьютерных томографах позволяет считать РКТ основным методом диагностики при вертебральных и дискогенных радикулитах, с помощью которого можно с высокой точностью выявить костно-хрящевые и мягкотканные патологические изменения, являющиеся причиной радикулита.

Магнитно-резонансная томография представляет собой самую новую методику исследования позвоночника. Возникнув несколько десятилетий назад, методика получила широкое распространение за рубежом, становится все более доступной и в нашей стране. Неуклонно повышается качество МРТ –изображений, расширяется диапазон исследуемых областей. Достоинствами МРТ являются: неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения томограмм в любой плоскости (сагиттальная, корональная, аксиальная), визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, паравертебральных областей, высокий межтканевой контраст, высокая чувствительность к патологическим измененным в структуре тканей, возможность точной структурной характеристики ткани посредством использования различных пульсовых после-довательностей, возможность визуализации сосудистого русла всех калибров и др.

По нашим данным, метод магнитно-резонансной томографии позволяет выявить у 96,12% больных остеохондрозом ранние морфологические изменения межпозвонкового диска, спинного мозга, его оболочек и корешков, суставов, передней и задней продольных связок, состояние кровоснабжения в позвоночных сегментах. Если внедрить в практику магнитно-резонансные диагностические индексы, основанные на планиметрических показателях позвоночно-двигательного сегмента, то можно с высокой достоверностью объективизировать интерпретацию и оценку картины остеохондроза позвоночника, а также перейти на автоматическую диагностику дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. «Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. – Казань, 1990. –287 с.

2. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. –Минск, 1996. –506 с.

3. Михайлов А.Н., Рыбин И.А., Михайлов О.А., Марчук В.П.Современные аспекты лучевой диагностики остеохондроза позвоночника //Дегенеративные поражения позвоночника и суставов : Матер.конф./Под ред. А.Н.Михайлова и В.Д.Пилипенко. –Минск,2001. С.68-74.

4. Михайлов А.Н. Средства и методы современной рентгенографии – Минск: Бел.наука, 2000. – 242 с.