Что скрывается за ультразвуковым заключением «Полип» или «полипоз» желчного пузыря?
Никитина М.Н., Стебунов С.С., Пиманов С.И.
Витебский государственный медицинский университет, ГУ «Республиканская больница» УД Президента Республики Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 2: 67-71)

Реферат. Цель нашей работы состояла в сравнительном анализе ультразвуковых, операционных и морфологических результатов исследования полипов желчного пузыря, а также в анализе эхографической картины полипов желчного пузыря в процессе ультрасонографического мониторинга пациентов с полипами желчного пузыря.

Ключевые слова: полип, полипоз, лапароскопическая холецистэктомия.

What's behind the ultrasonic conclusion "polyp" or "polyposes" of a gallbladder?

Abstract. The purpose of our work consist in the comparative analysis of ultrasonic, operational and morphological results of research of polyps of a gallbladder, and also in the analysis echoscopic pictures of polyps of a gallbladder in process of ultrasonic monitoring of patients with polyps of a gallbladder.

Key words: a polyp, polyposes, laparoscopic cholecystectomy.

Полип – это опухолевидное гиперпластическое образование слизистой оболочки, обычно, расположенное на ножке. Под термином «полип» желчного пузыря в ультразвуковой диагностике не совсем обоснованно понимают разнообразные опухолевые и опухолеподобные образования. Частота эхографического обнаружения полипов желчного пузыря составляет в настоящее время 3–5% [2, 3]. Ультразвуковая диагностика является методом выбора для диагностики заболеваний желчного пузыря [1, 4, 5]. Отсутствует единое мнение о частоте динамических ультразвуковых исследований, а также о том, все ли полипы и полиповидные образования желчного пузыря следует удалять оперативным путем (холецистэктомия).

Цель нашей работы состояла в сравнительном анализе ультразвуковых, опера-ционных и морфологических результатов исследования полипов желчного пузыря, а также в анализе эхографической картины полипов желчного пузыря в процессе ультрасонографического мониторинга пациентов с полипами желчного пузыря.

Материал и методы исследования. Провели сравнительный анализ результатов ультразвукового, операционного и морфологического исследований 98 пациентов с полипами желчного пузыря. Под нашим динамическим наблюдением также находилась группа из 45 пациентов с полипами желчного пузыря. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости этим пациентам было выполнено по общепринятой методике. Для дифференциальной диагностики округлых полипов желчного пузыря и конкрементов при неэффективности позиционных проб применяли холеретический тест с повторным исследованием желчного пузыря после приема хенодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг массы тела пациента. Все пациентов подверглись оперативному лечению. Во всех случаях проводилась гистологическая верификация заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализировали количество, размеры, форму, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структуру, контуры, ножку внутрипросветных образований желчного пузыря. В группе из 98 пациентов, которые впоследствии подверглись оперативному лечению, эхографические размеры полипов желчного пузыря составили: 2–5 мм у 37 (34,6%) пациентов, 6–10 мм у 57 (53,2%), 11–22 мм – у 13 (12,2%) пациентов. Ни в одном из 98 случаев не было выявлено гистологических признаков злокачественного роста. Получены следующие результаты патогистологического исследования полиповидных образований желчного пузыря: аденома – 11,5%, аномалии эпителия – 9%, аденомиоматозная гиперплазия – 4%, полипы – 25,5%, холестероз (диффузная и полиповидная формы) – 42%, прочие – 2%, ложноположительные ультразвуковые заключения «полип ЖП» – 6%. При ложноположительном диагнозе на самом деле имели место мелкие конкременты, фиксированные к стенке ЖП, либо деформации стенки ЖП в результате перихолецистита. Из 98 пациентов у 38 полипы желчного пузыря были выявлены впервые, 26 пациентов наблюдались до 1 года, 24 – 1-2 года, 12 – в течение 3–6 лет и 1 пациентка – 11 лет. Общий срок наблюдения за данной группой пациентов составил 99,5 человеко-лет.

В группе пациентов, находящихся под динамическим наблюдением, возраст пациентов составил от 19 до 72 лет (средний возраст 49,6 года). Эхографические исследования проводились с убывающей частотой от 4 до 1 раз в год. Продол-жительность ультразвукового мониторинга – от 1 года до 11 лет. Общий срок – 205 человеко/лет. Размеры полипов составили от 2 до 12 мм. У 16 пациентов определялся 1 полип желчного пузыря, у 6 – 2 полипа, у 23 – 3 и более, что принято обозначать термином «полипоз». В 12,5% случаев отмечался медленный рост (не более 2 мм в год), в остальных случаях рост полипов отсутствовал. У 15% пациентов имело место увеличение количества полипов желчного пузыря. У 1 пациентки за 6 летний период наблюдения сформировались конкременты желчного пузыря. Ни у одного из пациентов не было каких-либо проявлений злокачественного новообразования.

1Показания к оперативному лечению: 1. СОЧЕТАНИЕ С КОНКРЕМЕНТАМИТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. 2. РАЗМЕРЫ ПОЛИПА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ БОЛЕЕ 1 СМ. 3. ВЫРАЖЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА. 4. СОЧЕТАНИЕ С СЕМЕЙНЫМ ПОЛИПОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ. 5. Возраст старше 60 лет (признается не всеми авторами). 2ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия. 3БЫСТРЫЙ РОСТ - УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЛИПА НА 2 ММ И БОЛЬШЕ. Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с заключением ультразвукового исследования "полип или полипоз" желчного пузыря.

При статистической обработке полученных в работе данных применялись методы непараметрической статистики с определением U-теста Манна–Уитни и критерия c2 (хи-квадрат) Пирсона для таблиц сопряженности. Достоверных различий в ультразвуковой картине пациентов с различными гистологическими вариантами полиповидных образований желчного пузыря по таким признакам как размер, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки не обнаружено. Выявлены достоверные различия в группах пациентов с аденомой желчного пузыря и холестерозом по количеству полиповидных образований. Аденома достоверно чаще бывает одиночной, а холестероз – множественным (р<0,05).

По литературным данным и данным нашего наблюдения в подавляющем большинстве случаев полипы желчного пузыря имеют размеры до 1см и не увеличиваются в размерах в течение нескольких лет [3, 5].

Показания к оперативному лечению пациентов с ультразвуковым заключением «Полип или полипоз» желчного пузыря (разработаны на основании мета–анализа сведений мировой литературы [4, 5] и результатов собственных данных): 1). сочетание с конкрементами желчного пузыря; 2). размеры полипа желчного пузыря более 1 см; 3). быстрый рост полипа; 4). выраженная клиническая симптоматика; 5). возраст пациента старше 50–60 лет; 6). сочетание с семейным полипозом толстой кишки.

Динамическое ультразвуковое наблюдение позволяет следить за изменением размеров полипов. Отсутствием роста мы предлагаем считать сохраняющиеся размеры, либо их изменение на 1 мм (эта величина находится в пределах ошибки измерения). Медленным ростом – увеличение диаметра полипа до 2 мм в год. Быстрый рост – когда диаметр полипа увеличивается более чем на 2 мм в течение 1 года. Современная тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря состоит в периодическом их ультразвуковом контроле и своевременном оперативном лечении. Методом его выбора является лапароскопическая холецистэктомия. Ультразвуковой мониторинг таких пациентов обусловлен онкологической настороженностью и позволяет своевременно выявить быстрорастущие полипы.

Таким образом, контрольные ультразвуковые исследования пациентов с ультразвуковым заключением «полипы» или «полипоз» желчного пузыря при размерах образований менее 1 см в диаметре и без показаний к оперативному лечению следует проводить вначале через 1 месяц, после этого – через 3 месяца, затем – через 6 месяцев, и в дальнейшем – 1 раз в год (Рис.1). Если у пациента есть показания к оперативному лечению, но он от хирургического вмешательства отказывается, то в этих случаях контрольные ультразвуковые исследования следует проводить не реже, чем 2 раза в год.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лемешко З.А. Современные возможности ультразвуковой диагностики патологии желчного пузыря // Клинич. Медицина.– 1997.– Т.75, № 5.

2. Мишин В.Ю., Бабанова Е.В. Полипоз желчного пузыря, осложнившийся кровотечением // Анналы хирургии.– 1999.– № 1.

3. Gallbladder polyps: prospective study / J.A.Collett, R.B.Allan, R.J.Chisholm е.а. // J. Ultrasound Med.– 1998.– Vol. 17, № 4.

4. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications / C.Terzi, S.Sokmen, S.Seckin e.a. // Surgery.– 2000.– Vol.127, № 6.

5. Ultrasound in Gastroenterology and Hepatology / М.Gebel (Ed.).– Berlin, Wien: Blackwel-Wiss.-Verl., 1999.– 269 p.