Современные возможности ангиографической диагностики и рентгеноэндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.
В.С. Дударев, В.В. Акинфеев, Е.М. Жолнерович
ГУ «Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Минск, Республика Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 1: 166-169)

Реферат. Ангиографическое обследование осуществлено у 570 больных с различными новообразованиями печени. В 37 (6,5%) случаях выявлены доброкачественные опухоли печени (гемангиомы, ангиомиолипомы, фокальная нодулярная гиперплазия). У 533 (93,5%) больных диагностирован первичный или метастатический (Мтс) рак печени из которых в 223 (41,8%) случаях проведена химиоэмболизация печеночных артерий. ХЭПА показана в первую очередь больным с гиперваскулярными злокачественными опухолями печени (гепатоцеллюлярный рак, метастазы злокачественного карциноида и колоректального рака, меланомы глаза, рака надпочечников). При дополнении ХЭПА локальной и общей гипертермией 1-, 2- и 3-летняя выживаемость больных с Мтс КРР достигает соответственно 100%, 66,0±14,2% и 37,7±12,8%.

Ключевые слова: ангиография, химиоэмболизация печеночных артерий, рентгеноэндоваскулярные вмешательства, иодизированное масло, первичный и метастатический рак печени, колоректальный рак.

Abstract. Angiographic examination was applied in 570 patients with different hepatic neoplasms. Benign hepatic tumors and lesions (hemangioma, focal nodular hyperplasia, angiomyolipoma) were found in 37 (6,5%) cases. In remaining 533 (93,5 %) patients primary on metastatic cancer was diagnosed and either hepatic artery chemoembolization as a single method of treatment on in combination with local or whole body (WBH) hyperthermia was performed in 223 (41,8%) cases. Hepatic artery chemoemboliration is indicated mainly for patients with hypervascular malignant hepatic tumors (hepatocellular carcinoma metastases of the malignant carcinoid, colorectal cancer, weal melanoma, adrenal cancer). One-, 2- and 3-year survival rates of patients with CRC metastases reach 100%, 66,0±14,2% and 37,7±12,8% respectively if HACE is assosiated with LH or WBH.

Введение. В связи с расширением объёма рентгеноэндоваскулярных методов лечения злокачественных новообразований печени, внедрением новых диагностических и лечебных технологий (дуплексное сканирование, КТ-ангиография, радиочастотная аблация опухолей печени и т.д.) появилась необходимость в определении и уточнении роли ангиографического исследования в современной комплексной диагностике и эндоваскулярном лечении этой патологии.

Наиболее разработанным и эффективным на сегодняшний день методом лечения злокачественных опухолей печени является химиоэмболизация печеночных артерий (1, 3, 5). Однако, многие вопросы, связанные с её проведением, до сих пор остаются малоизученными: взаимосвязь между кровоснабжением опухоли, депонированием в ней масляных химиоэмболов и ответом на проводимое локальное противоопухолевое воздействие; пути и возможности повышения эффективности РЭВ за счет их сочетания с другими методами антибластомного лечения; показания к РЭВ в зависимости от локализации и объема поражения печени.

Цель исследования: оценить роль и значение ангиографии в комплексной диагностике и планировании РЭВ у больных со злокачественными опухолями печени и повысить эффективность их лечения.

Материал и методы. В период с 1985 г. по 2001 г. ангиография в комплексном обследовании осуществлена у 570 больных с различными заболеваниями печени, из них у 533 (93,5%) больных установлено злокачественное поражение печени и, в связи с этим, в 223 (41,8%) случаях проведена ХЭПА масляной эмульсией доксорубицина (20–80 мг) и гемостатической губкой. Больные, подвергнутые эндоваскулярному лечению, по морфологическому диагнозу распределились следующим образом. Первичный рак печени выявлен у 36 больных (гепатоцеллюлярный — 19, холангиокарцинома — 12, рак-цирроз — 4, цистаденокарцинома — 1), метастатический — у 187 (колоректальный рак — 111, рак желудка —13, рак молочной железы — 16, злокачественный карциноид — 4, меланома — 11, рак почки — 8, прочие метастазы — 24).

В 55 (24,7%) случаях ХЭПА дополнялась локальной и/или общей гипертермией. Степень кровоснабжения опухолей печени оценивалась по классификации И.С. Маннанова и А.Ф. Цыба (2), а типы депонирования ИМ в опухоли — по J.N. Bruneton ссоавт. (4).

Морфологическая верификация при первичном раке печени получена в 80%, метастатическом — в 70%. Ангиографическое исследование проводилось на модифицированном аппарате "Филлипс", а с 1998 года — на "Advantx-LCA" фирмы "Дженерал Электрик".

Результаты и их обсуждение. Доброкачественные новообразования печени установлены у 37 (6,5%) больных, из них: гемангиома — у 32 (86,5%), ангиомиолипома — у 2 (5,4%), фокальная нодулярная гиперплазия — у 3 (8,1%). Все они были гиперваскулярными, отличались по расположению гиперваскулярных участков, времени наступления наибольшего контрастирования, характеризовались отсутствием неоваскуляризации. Ангиографическая симптоматика гемангиом печени оказалась настолько типичной (длительное "мелкоточечное" периферическое контрастирование с просветлением в центральных отделах и девиацией сегментарных артерий вокруг образования), что почти во всех случаях диагноз не вызывал сомнений. Размеры гемангиом колебались от 20,0 до 1,0 см.

Узлы нодулярной гиперплазии интенсивно равномерно контрастировались преимущественно в артериальную фазу и, реже, в венозную, имели четкие контуры с центральным звездчатым рубцом, размеры не превышали 3,0 см.

Злокачественные образования печени были гиперваскулярными в 135 (60,5%) наблюдениях, гиповаскулярными — в 88 (39,5%). Выраженная патологическая гиперваскуляризация обнаружена при гепатоцеллюлярном раке, метастазах злокачественного карциноида, рака почки, меланомы глаза, феохромоцитомы надпочечников. Умеренная васкуляризация и гиповаскуляризация выявлены при холангиокарциноме, метастазах в печени колоректального рака, рака молочной железы, рака легкого, рака поджелудочной железы. Сочетание прямых и косвенных ангиографических симптомов позволило установить правильный диагноз поражения печени в 85,2%.

Регистрируемое уменьшение размеров опухоли среди патологических образований с гиперваскулярной структурой (n=135) получено у 84 (62,2%) больных и только у 18 (20,4%) — с гиповаскулярными карциномами печени. Та же прямопропорциональная зависимость наблюдалась между картиной депонирования ИМ в опухоли (по данным КТ) и ответом на проводимое лечение. Накопление масляных химиоэмболов в патологических образованиях печени, отмеченное в 75,4% наблюдений, подтверждало их злокачественность и позволяло прогнозировать эффективность лечения: равномерное и периферическое депонирование ИМ (n=120) приводило к регрессии опухоли в 60 (60%) случаях, а хаотичное и слабое (n=103) — в 29 (28,1%).

1-, 2- и 3-летняя выживаемость в группе больных с гиперваскулярными опу-холями печени составила 90,7%, 41,7% и 19,2%, а с гиповаскулярными — 52,0%, 10,4%, 0%.

При лечении метастазов КРР эти же показатели выживаемости (100%; 66,0±14,2% и 37,7±12,8%) достоверно выше по сравнению с группой нелеченных больных (66,7%; 9,5% и 0%).

Заключение. Приведенные данные говорят о широких возможностях ангиографии и РЭВ в решении одной из трудных проблем медицины — диагностике и лечении злокачественных опухолей печени. Ангиография, несмотря на появление таких современных неинвазивных методов исследования, как УЗИ, КТ, МРТ, по-прежнему остается незаменимым методом исследования, особенно при гиперваскулярных образованиях. Дальнейший прогресс в лечении неоперабельных злокачественных опухолей печени по нашему мнению, будет лежать на пути сочетанного использования ХЭПА и гипертермии, ХЭПА и полихимиотерапии, ХЭПА и радиочастотной и/или лазерной аблации опухолевых очагов и т.д. Глубокого исследования требует и вопрос о создании адекватной дисперсности масляных химиоэмболов для лучшего их проникновения в ткань опухоли и усиления ее изображения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дударев В.С., Михайлов А.Н., Акинфеев В.В. и др. Некоторые закономерности диагностической и лечебной эффективности применения йодизированного масла при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах в онкологии // Визуализация в клинике. – M. – 1998. – N 13. – С. 23–27.

2. Маннанов И.С., Цыб А.Ф. К вопросу об определении сущности и оценки выраженности некоторых ангиографических признаков // Вестник рентгенологии и радиологии, 1977. – N 2. – С. 79–82.

3. Таразов П.Г. Интервенционные радиологические вмешательства в диагностике и лечении очаговых, диффузных и сосудистых заболеваний печени // Автореф. дис ... д-ра.мед.наук. – Санкт-Петерб., 1996. – 36 с.

4. Bruneton J.N., Kerboul P., Grimaldi C. et al. Hepatic intraarterial lipiodol: Technique, semiologic patterns and value for hepatic tumors // Gastrointest. Radiol. – 1988. – Vol. 13, N 1. – P. 45–51.

5. Choi J. Regional Transcatheter Therapy of Hepatic Neoplasms //Cancer Control Journal. – Venice, 1996. – Vol. 3, N 5. – P. 108–113.