Патоморфологические критерии эффективности региональной химиотерапии метастатических опухолей печени.
Какабадзе С.А., Тибилов А.М., Байматов М.С., Маргиев С.А.
Республиканское патологоанатомическое бюро, Отделение рентгенохирургии РКБ МЗ РСО-А, г. Владикавказ, Россия.
(Материалы конференции 2004: 71-75)

В оценке эффективности разных видов лечения опухолевых заболеваний к наиболее информативным методам относятся гистологические исследования операционного и биопсийного материала (Е.ФЛушников, 1977; 1993). При этом биопсийные исследования, наряду с идентификацией первичного опухолевого процесса, позволяют определять наличие и естественный патоморфоз метастазов, динамику лечебного патоморфоза, оценивать качество излеченности и делать определённые прогнозы. Подобные возможности биопсийных исследований были использованы для прогнозирования и оценки эффективности региональной химиотерапии при метастазах колоректального рака у 13 больных, лечившихся в отделении рентгенохирургии РКБ (г.Владикавказ, РСО-Алания) за период 1999 - 2004 гг.

Патоморфологическая характеристика метастатического процесса до лечения была проведена по десяти позициям с обобщённой оценкой и прогнозированием эффекта терапии в каждом случае. Так, метастазы колоректального рака были представлены чаще низкодифференцированной, несколько реже умереннодифференцированнной аденокарциномой толстокишечного типа и, как правило, соответствовали гистологическому варианту в первичном очаге. При этом раковые клетки и железистые комплексы проявляли разную степень специфической дифференцировки: муцинсекреторная активность, накопление слизи в раковых железах, перстневидные клетки. Характер роста в метастазах был исключительно инфильтративный с радиальной направленностью. Причём, исключить вероятность экспансивного роста позволяло отсутствие компрессионной деформации перифокальной печёночной ткани. Митотическая активность, как правило, была низкой, редко умеренной с наличием как нормальных, так и патологических митозов. Атипизм метастатических новообразований определялся сочетанием умеренного или выраженного клеточного и тканевого полиморфизма. Паренхиматозно-стромальные отношения в метастазах проявлялись в нескольких вариантах. Доля стромального компонента могла быть незначительной с преобладанием фибробластов, небольшим количеством коллагена и преимущественно с микрососудами. При умеренном развитии стромы увеличивалось представительство фиброцитов, коллагена, появлялись септы с наличием более крупных сосудов, определялась радиальная гетероморфность узла при формировании промежуточной фиброзно-опухолевой зоны. Вторичные патологические процессы в метастазах были представлены сочетанием дистрофических, атрофических и некротических изменений. Центральная зона узлов во всех наблюдениях была представлена некрозом, редко с частичной сохранностью стромальных прослоек. В промежуточной фиброзно-опухолевой зоне возможны участки неполного и полного некроза. В краевой опухолевой зоне изредка встречаются участки неполного некроза, обусловленные в основном эффекторными клеточными реакциями (лейкоцитарными, макрофагальными). Дистрофические изменения постоянно проявляются в отдельных клетках или в железистых пластах вакуолизацией и лизисом перикариона, пикнозом или лизисом ядер. Атрофия железистых пластов проявляется уменьшением размеров клеток с отсутствием признаков секреторной активности. В менее дифференцированных метастазах чаще обнаруживаются апоптозные тела. Дистрофически-деструктивные процессы затрагивают также и стромально-сосудистый компонент. Клеточные реакции иммунно-воспалительного характера обнаруживались в широком диапазоне и преимущественно в краевой опухолевой зоне и чаще при низком уровне дифференциации. Воспалительный компонент представлен лейкоцитарными реакциями (стазы, эмиграция, межэпителиальные лейкоциты). Иммунный компонент (лимфоцитарная инфильтрация) по масштабам чаще обратно пропорционален лейкоцитарному. Активность макрофагов, наряду с лейкоцитарной, соразмерна масштабам дистрофически-деструктивных изменений. В промежуточной фиброзно-опухолевой зоне клеточные реакции отсутствуют или незначительные. Демаркационная зона (между краевой опухолевой зоной и перифокальной печёночной паренхимой) отсутствует или слабо выражена. Она обусловлена стромально-сосудистыми и клеточными иммунно-воспалительными реакциями в связи с контактной деструкцией печёночной ткани. В перифокальной печёночной ткани могут быть значительными дистрофически-деструктивные изменения с лейкоцитарно-макрофагальной реакцией (при этом, как правило, сформирована демаркационная зона) или ситуация не отличается от фонового процесса (в более отдалённых участках печёночной ткани).

Таким образом, совокупный анализ десяти морфологических признаков метастазов аноректального рака позволяет оценить наличие естественного патоморфоза, масштабы спонтанной редукции, активность, периодичность и длительность опухолевого роста, реактивность и противоопухолевую резистентность организма. В связи с этим на момент биопсийного исследования возможна регистрация нескольких вариантов патоморфологической ситуации, отражающей состояние и взаимоотношения опухоли (метастаза) и организма (печени). Полный диапазон компонентов патоморфологической ситуации предполагает наличие печёночной паренхимы с предсуществующим фоновым процессом, краевой зоны печёночной паренхимы с деструктивными и реактивными процессами, демаркационной зоны, краевой опухолевой зоны, промежуточной фиброзно-опухолевой зоны и центральной некротической зоны. Другой вариант патоморфологической ситуации предполагает наличие печёночной паренхимы с фоновым процессом, краевой опухолевой зоны, промежуточной фиброзно-опухолевой зоны и центральной некротической зоны. И, наконец, минимальный диапазон компонентов патоморфологической ситуации предполагает наличие лишь печёночной паренхимы с фоновым процессом, краевой опухолевой зоны и центральной некротической зоны или вместо краевой опухолевой зоны может быть фиброзно-опухолевая зона.

Подобная оценка патоморфологической ситуации при ретроспективном осмыслении в наблюдениях с многоэтапными биопсийными исследованиями позволяет предполагать ожидаемый эффект региональной терапии, который может быть слабым, умеренным или выраженным.

Так, в наблюдениях с наличием на дотерапевтическом этапе показателей низкой дифференцированности и пролиферативной активности, склонности к спонтанной редукции, а также показателей реактивности и противоопухолевой резистентности при последующих (через несколько месяцев) биопсийных исследованиях выявлена значительная редукция опухолевой ткани с формированием вокруг некротических масс широкой склеротической демаркационной зоны. Следовательно, в наблюдениях с полным диапазоном компонентов патоморфологической ситуации при первичном биопсийном исследовании возможно прогнозирование умеренного или выраженного эффекта региональной терапии. Клинически в подобных случаях регистрировалась ремиссия метастатического процесса (стабилизация количества и размеров узлов).

В наблюдениях с наличием на дотерапевтическом этапе минимального диапазона компонентов патоморфологической ситуации на фоне низкой реактивности и резистентности при последующих биопсийных исследованиях были выявлены признаки активизации опухолевого процесса. Следовательно, в подобных наблюдениях возможно прогнозирование слабого или умеренного эффекта региональной терапии. Клинически в подобных случаях регистрировалось прогрессирование патологического (метастатического) процесса.

Независимо от эффективности терапевтического воздействия на опухоли практически во всех наблюдениях, особенно при многоэтапных биопсийных исследованиях, достоверных признаков лекарственного повреждения печёночной паренхимы выявлено не было. Следует также отметить, что подобные патоморфологические исследования с прогнозированием и оценкой эффективности региональной химиотерапии должны проводиться в сочетании с иными методами обследования (биохимические тесты, иммунные маркеры и пр.).