ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ - кардиология (3 статьи)
 

1. Интервенционная радиология при ишемической болезни сердца (Минск)

2. Чрезвенозная постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция (Гродно)

3. Имплантация кавафильтров при рецедивирующей тромбоэмболии легочной артерии (Минск)
 

1
Интервенционная радиология при ишемической болезни сердца.
Петров Ю.П., Тараканов Ю.П., Бейманов А.Э., Полонецкий О.Л.
4-я ГКБ, г. Минск, БелНИИ кардиологии
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 54)

Интервенционная пластика венечных артерий стала реальностью повседневной практики лечения больных, страдающих ишемической болезнью сердца. Использование стентов, установленных на баллонном катетере, значительно повысило ее эффективность и безопасность.

В нашем центре в период с 09.1996 года по 30.07.2000 года 126 пациентам было выполнено 186 интервенционных вмешательств на венечных сосудах, при их атеросклеротическом поражении и фибромускулярной дисплазии.

Выполнено 67 баллонных ангиопластик венечных артерий. Рестенозирование в сроки от 6 до 12 месяцев составило 19,6%, в более позднем периоде от 1 года до 3-х лет составило 8,2%.

Было имплантировано 119 стентов различной модификации. Рестенозирование в ранние сроки (до 12 месяцев), составило 10,4%, в более поздние сроки, от 1 года до 3-х лет – 5,1%.

При выполнении интервенционного вмешательства решаюшее значение придается антикоагулянтной и дезагрегантной терапии на стадии подготовки больного к процедуре, непосредственно во время ее выполнения и в послеоперационном периоде. Использование аспирина в комбинации с препаратами тиклопидинового ряда, значительно снижает количество осложнений ( рестенозирование, ранний тромбоз сосуда ).

Интервенционная пластика в сочетании со стентированием венечных артерий, является высокоэффективным, малотравматичным и альтернативным аортокоронарному шунтированию методом.

2
Чрезвенозная постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция.
Гнядо Ю.В., Гриво Р.Э., Левин И.И., Почобут Б.И.
Гродненская областная клиническая больница
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 49-50)

Динамическое развитие современной техники ведёт к появлению новых медицинских технологий в диагностике и лечении больных, позволяет повышать эффективность оперативных вмешательств при одновременном уменьшении их травматичности и себестоимости. Примером этому может служить наш опыт по имплатации электрокардиостимуляторов, как разновидность рентгеноэндоваскулярной хирургии.
В Гродненской области постоянная электрокардиостимуляция при брадиаритмиях и синдроме слабости синусового узла применяется с 1987 г. на базе отделения сосудистой хирургии.

Её цели:
1 - увеличение частоты сердечных сокращений у больных с выраженной брадикардией
2 - устранение или предотвращение тахикардий.

До 1998 г применялся миокардиальный метод имплантации активного электрода. Было выполнено 156 операций. В основном использовалось два доступа: трансторакальный и нижнесрединная медиастинутомия. Оба доступа - травматичны, требуют общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких. Учитывая то, что контингент больных, которым имплантируются ЭКС, пожилого и старческого возраста, послеоперационный период протекает достаточно тяжело, требует интенсивного наблюдения и лечения в условиях реанимации, что приводит к дополнительным экономическим затратам. Средние сроки лечения больных с вживлёнными кардиостимулятором миокардиальным доступом составил 14 дней.

С августа 1998г применяется чрезвенозный эндокардиальный метод ЭКС. Операция выполняется в агиографическом кабинете Гродненской ОКБ, оснащённым диагностическим комплексом «Адванткс» производства фирмы «Дженерал Электрик» бригадой врачей, в состав которой входят:
- два сосудистых хирурга
- ангиографист.

Нами применялись электрокардиостимуляторы имплантируемые мультипрограммируемые ЭКС 501 типа VVI VOO и провод электроды для постоянной электрической стимуляции углеродные ПЭПУ. Имплантация ЭКС осуществляется под местной анестезией 0.25% раствором новокаина (15 -20 мл) с внутривенным потенцированием атарактаналгезией при сохранённом спонтанном дыхании. В плечевой области выделяется плечевая вена (при её непригодности - наружная яремная вена. После взятия вены на держалки, последняя вскрывается и в её просвет вводится электрод в антеградном направлении. Продвижение электрода через верхнюю полую вену, правое предсердие в область верхушки правого желудочка осуществляется под рентгеновским контролем. Мобильность стола и рентгеновского штатива обеспечивает оптимальную визуализацию и удобства при установке электрода. Благодаря импульсной рентгеноскопии уменьшается доза облучения больного и персонала.

Контроль за гемодинамическими показателями пациента и эффективностью работы ЭКС осуществляется с помощью полифункционального кардиомонитора «Хьюлетт-Паккард» 54.

После фиксации электрода в трабекулах правого желудочка проверяется порог возбудимости миокарда (не более 2-2.5м в), затем даётся разряд 8-10м в. При отсутствии сокращений диафрагмы и мышц грудной клетки электрод соединяют с электрокардиостимулятором. Последний помещают под большую грудную мышцу. Навязывается ритм согласно паспорта ЭКС (70 - 72 в 1 мин).

Прооперирован 81 больной. 24.3% составили мужчины и, соответственно, 75.8% - женщины. Возраст -пациентов колебался от 46 до 92 лет, средний составил 70.1 года. Для постоянной эндокардиальной ЭКС были отобраны больные с ишемической болезнью сердца, кардиосклерозом, А-В блокадами 2-3 степени с приступами МЭС, у которых ЧСС было менее 40 в минуту. 2 случая с синдромом слабости синусового узла, тахибрадиформой (7.2 %). В 10 случаях была выполнена замена ЭКС, в 1 случае - замена электрода. Что касается осложнений, то в одном случае наблюдалось сокращение диафрагмы, выявленное при включении ЭКС, которое было устранено сразу же путём изменения положения электрода; в одном случае -нагноение операционной раны.

Продолжительность операций составила от 40 минут до 1.5 часов. В 100% случаев электрокардиостимуляция была успешной.

С точки зрения эффективности эндокардиальный метод ЭКС по сравнению с миокардиальным оказался полностью равнозначным. Вместе с тем, чрезвенозный доступ осуществляется под местной анестезией с внутривенным потенцированием атарактаналгезией при сохранённом спонтанном дыхании, а миокардиальный метод требует общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких.

Послеоперационный период протекает значительно легче, чем при миокардиальном способе: больные не нуждаются в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Средние сроки лечения в стационаре - 10 дней.

Таким образом, применяя эндокардиальную чрез венозную ЭКС, осуществляемую под рентгеновским контролем, мы получаем хороший клинический эффект, меньшую травматичность Применение цифровой субтракционной ангиографии в онкоурологической практике вмешательства и снижение материальных затрат на лечение больных.

3
Имплантация кавафильтров при рецедивирующей тромбоэмболии легочной артерии.
Петров Ю.П., Бейманов А.Э., Тараканов Ю.П.
4-я ГКБ, г. Минск,БелНИИ кардиологии
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 53-54)

Тромбоэмболия легочной артерии одна из важнейших проблем клинической медицины. Одним из методов лечения данной патологии является эндоваскулярная имплантация фильтров в магистральную венозную систему для профилактики эмболизации легочного русла. Показанием к применению данной методики является хроническая тромбоэмболия легочной артерии, невозможность проведения операции тромбэктомии из-за тяжести состояния больного, противопоказания к проведению тромболитической терапии и технических трудностей.

В нашей клинике в период с 1980 г. по 2000 г. было выполнено 17 имплантаций кавафильтров 16 пациентам. 14 пациентам были имплантированы отечественные кавафильтры "РЭПТЭЛА" (рентгенэндоваскулярный протез для профилактики тромбоэмболии легочной артерии). Все протезы были имплантированы в позицию нижней полой вены. Двум пациентам были имплантированы протезы фирмы BARD Simon Nitinol Cavafiltr. Одному из этих пациентов протез имплантирован в нижнюю полую вену, другому пациенту имплантировано два протеза в подвздошные вены, из-за превышения диаметра нижней полой вены, допустимого к имплантации данной конструкции фильтра. При выборе номера протеза "РЭПТЭЛА" основным критерием к этому служил диаметр магистральной вены. При диаметре до 21 мм. имплантировался протез №1, от 22 до 26 мм. имплантировался протез №2 и при диаметре от 26 до 30 мм имплантировался протез №3. В случае, когда диаметр полой вены выше 30 мм. имплантация кавафильтра в данную зону противопоказана, что допускает использование для имплантации одну из магистральных вен (подвздошные, подключичные вены).

В до- и послеоперационном периоде считаем целесообразным назначать дезагрегантную и антикоагулянтую терапию, в ряде случаев антибактериальные препараты.

Как правило, все пациенты хорошо переносят рентгенэндоваскулярную имплантацию кавафильтра. Лишь в 3 случаях мы наблюдали в раннем периоде (до одного месяца) выраженный отек нижних конечностей, что было связано с рецидивом эмболии и острой окклюзией нижней полой вены на уровне фильтра. Разрешение отека в данных случаях происходило в течении 6-7 месяцев (по мере развития коллатерального венозного кровотока. Во всех других случаях (13 пациентов) отмечено клиническое улучшение.

Профилактика ТЭЛА с использованием фильтров-протезов является высокоэффективным, малотравматичным методом лечения и зачастую единственным при данной патологии.