Плоскостопие.

Жоха К. К., Александрович В. Л.

Главный Военный Клинический Госпиталь РБ, Минск.

Плоскостопие - деформация стопы, как врожденная так и приобретенная характеризуется уплощением продольного и поперечного сводов стопы в сочетании с поворотом кнутри вокруг продольной оси, а также ее отведением.

Среди всех деформаций стоп, с жалобами на боли в этой области и без жалоб статические деформации составляют чрезвычайно большой процент - 61,3%. Поперечное плоскостопие в сочетании с другими деформациями составляет примерно 55%, продольное плоскостопие - около 30%. Глубокое изучение этой проблемы показало, что данная патология наблюдается в равной степени как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих работу стоя, однако лица, работа которых связана с длительным стоянием, жалуются на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий.

По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую.

Врожденное плоскостопие установить раньше 5-6 летнего возраста нелегко (3%).
Травматическое плоскостопие формируется вследствии перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.
Статическое плоскостопие (81%) возникает вследствии слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.

К внутренним причинам относятся наследственно-конституционное предрасположения, к внешним причинам - перегрузка стоп.

Рассмотрим анатомию стопы схематически для осмысление возникновения плоскостопия. Кости стопы делятся на три отдела: проксимальный - кости предплюсна, средний - плюсна, дистальный - кости пальцев стопы. Кости стопы располагаются по отношению к костям голени под прямым углом и соединяются с ними посредством голеностопного сустава. Предплюсна состоит из 7 костей, расположенных в два ряда: проксимальный и дистальный. В предплюсну входят следующие кости: пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидные, кубовидная. Плюсна представлена пятью длинными костями, самая короткая из которых I плюсневая кость, а самая длинная - II. К костям плюсны прикрепляются длинные кости пальцев стопы, каждая из которых делится на фаланги: проксимальную, среднюю, дистальную.

Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками и образуют свод, обращенный выпуклостью к тылу и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлении. Поэтому стопа опирается не всей поверхностью, а на три точки опоры: пяточный бугор, головка I и наружная поверхность V плюсневой костей. Выделяют пять продольных и один поперечный свод стопы. Все продольные начинаются из одной точки на пяточной кости, а затем линии сводов направляются вперед вдоль предплюсневых костей к плюсневым костям. Наиболее высокий свод - второй, наиболее низкий - пятый. Продольные своды стопы удерживаются связками: длинной подошвенной связкой, кубовидно-ладьевидным и подошвенным апоневрозами, а так же передней и задней большеберцовыми мышцами и длинными сгибателями пальцев стопы. Вершина свода стопы удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей с внутренней.

Поперечный свод удерживают глубокие поперечные связки подошвенной области, подошвенный апоневроз и длинная малоберцовая мышца.

Механизм возникновения продольного плоскостопия.

При функциональной перегрузке или переутомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается внутрь. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод. Ладьевидная кость оседает и, в результате этого, происходит уплощение продольного свода стопы.

В механизме поперечного плоскостопия ведущая роль отводится слабости подошвенного апоневроза, наряду с теми же причинами, что и при продольном плоскостопии.

В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II-IV плюсневых костей опускаются и становятся в один ряд. Промежутки между ними увеличиваются. Плюсне-фаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах. Расширяется передний отдел стопы. При этом имеют место следующие варианты:
- чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи;
- избыточное отклонение I и V плюсневых костей;
- избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи;
- веерообразное расхождение плюсневых костей.

Поперечное плоскостопие, как правило, сочетается с искривлением первого пальца стопы кнаружи.
Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеет место в основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16-25 лет, поперечное - в 35-50 лет.
Диагностика плоскостопия основывается на данных рентгенографии и подометрии. Для оценки степени плоскостопия определяется индекс Фридленда (уплощения свода стопы) по формуле: Высота стопы х 100 : Длина стопы. В норме он равен 28-30, при плоскостопии 25-27.

Рентгенологическое исследование ставит своей целью:
- выявить степень плоскостопия;
- выявить стадию развития деформирующего артроза;
- подтвердить осложненную деформацию стоп - отклонение первых пальцев кнаружи, варусное отклонение пяточной кости или стопы относительно продольной оси конечности.

Рентгенография стоп по методике Богданова.

Производят снимки в условиях естественной статической нагрузки, стоя на специальной подставке, в боковой проекции с захватом 4-5 см голени. На рентгенограмме измеряют высоту продольного свода стопы и угол его наклона (Рисунок). Для этого соединяют горизонтальной линией подошвенную поверхность головки I плюсневой кости и нижнюю точку бугра пяточной кости. Концы этой линии соединяют с наиболее низкой точкой клино-ладьевидного сустава. Из данной точки опускается перпендикуляр на проведенную горизонтальную линию. Высота этого перпендикуляра - высота продольного свода стопы. Угол между косыми линиями у вершины перпендикуляра - угол свода стопы. В норме высота равна 35-39 мм, угол - 125-130^о.
 

Увеличить

Рисунок. Определение высоты продольного свода стопы и угла его наклона по методике Богданова на предмет плоскостопия.

Для экспертных решений очень важны вторичные изменения в суставах стопы:
- сужение суставной щели, вследствии разрушения хрящевой части суставной поверхности в 2 и более раз;
- субхондральный остеосклероз в области суставных поверхностей, главным образом в ладьевидной кости;
- краевые костные шиповидные или губовидные разрастания по тыльным краям суставных поверхностей таранно-ладьевидных и других мелких пердплюсневых суставов стопы;
- деформация, уплощение выпуклой части головки таранной кости;
- укорочение шейки таранной кости, наряду с опущением книзу передних отделов таранной и пяточной.

На практике иногда трудно определить степени плоскостопия, поэтому при оценке стоп удобно пользоваться Таблицей приведенной в Приказе МО РБ N80 от 1.03.1994 г.

Таблица. Рабочая таблица для оценки стопы.
 

Форма стопы	Угол продольного свода стопы (в градусах)	Длина свода стпы (в мм)
		135	140	145	150	155	160	165	170	175	180	185	190
		Высота свода стопы (в мм)
Полая	90-110	48	49	50	51	52	53	54	55	56	-	-	-
Нормальная	111-135	47-27	48-28	49-29	50-29	52-31	53-32	54-33	55-34	55-35
Плоскостопие I степени	136-145	28-21	29-22	30-23	30-24	31-24	32-25	33-25	34-26	35-27	36-28	37-28	38-29
Плоскостопие II степени	146-155	21	21-17	22-17	22-17	23-17	24-18	24-18	25-18	26-19	27-20	28-20	28-21
Плоскостопие III степени	156-185 и более	-	-	-	15	16-14	16-11	17-11	17-11	18-10	19-10	19-9	20-9

Данная таблица используется для решения экспертных вопросов в военно-врачебных комиссиях при освидетельствовании призывников.