Анализ дефектов флюорографического обследования сельского населения на туберкулез.

Коровкин В. С.¹, Несис А. И.²

¹Институт усовершенствования врачей, ²Минский областной противотуберкулезный диспансер.

В текущих задачах Программы ВОЗ по борьбе с туберкулёзом, как отмечал Генеральный директор ВОЗ доктор Хироши Накаджима, значится к 2000 году снизить вдвое смертность от туберкулёза, новыми жертвами которого ежегодно становятся 8 миллионов и ежегодно умирают 3 миллиона человек. Если не будут приняты срочные меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут ещё 30 миллионов человек (Здоровье мира, 1993).

Период относительного благополучия по туберкулёзу в Белоруссии остался позади. Начавшееся в 1983 г. снижение заболеваемости к 1989 году приостановилось, а с 1991 года появилась тенденция к её росту соответственно с 33,8 на 100 тыс. в 1988 году до 52,8 в 1997 году, (рост на 56,2%), что соответствует уровню заболеваемости конца 70-х годов. Особенно уязвимы сельские жители-мужчины, которые составляют 71% среди впервые выявленных больных и 79,5% среди бактериовыделителей, состоящих под наблюдением фтизиатров. На 88,6% возрос показатель заболеваемости деструктивными формами, на 60% — смертности.
Основные причины ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу — социальные факторы, разрушение ранее чётко действующей в СССР системы организационных мероприятий, контроля за туберкулёзом, миграция населения, возрастание числа лиц БОМЖ, ранее судимых, больных хроническим алкоголизмом и др.

Среди вновь выявленных больных 13,4% составляли безработные, 5,5% — одинокие (как правило, пожилые сельские жители), 11,3% — проживающие совместно с излеченными от туберкулёза или имевшие контакт в прошлом с больным туберкулёзом, 2,3% — освобождённые из мест заключения. 51,6% страдало различными сопутствующими заболеваниями. 11,5% заболевших было из числа «обя-зательных контингентов», среди них 35,4% работники ферм, 23,8% — медицинских учреждений.

Работа по борьбе с туберкулёзом среди сельского населения включает комплекс профилактических мероприятий, среди которых значительное место занимают ежегодные флюорографические исследования с целью активного и полного выявления больных туберкулёзом лёгких.

Цель данного исследования выявить основные недостатки и трудности этой работы.

На основании тщательного анализа контингента впервые выявленных больных установлено, что в 50,8% случаев заболевание обнаружено несвоевременно и в 50,2% — вследствие дефектов в наблюдении и обследовании в предыдущие годы. Среди основных причин этого выделим следующие:
1. Негативное отношение населения к флюорографическому исследованию.
2. Недостаточная работа с флюорокартотекой, несвоевременное и неполное обследование лиц с подозрением на легочную патологию, отсутствие целенаправленного отбора угрожаемых по заболеванию туберкулёзом контингентов.
3. Низкая квалификация и недобросовестность медицинского персонала, производящего флюорографию, некачественная флюорограмма.

Применение рентгеноскопии как метода профилактического обследования, отсутствие дублирования при чтении флюорограмм, некачественное контрольное обследование лиц, прошедших флюорографию, предоставление заключения «норма» по бракованной плёнке (в 2,1% случаев) способствовало в 3,3% несвоевременному привлечению пациентов с выявленной патологией к контрольному углублен-ному обследованию.

Было выяснено, что 39% впервые выявленных больных либо длительно не подвергались флюорографии, либо вообще не имели данных о рентгенологическом исследовании. Удельный вес деструктивного туберкулёза среди этой категории больных составил в 1996 году 72%, а фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких — 6,1%.

От общего числа впервые выявленных больных у 3,9% выявлен пропуск патологии в предыдущем году, а от числа представленных в Минский областной противотуберкулёзный диспансер для повторного просмотра флюорограмм этот процент был почти в 2 раза выше — 6,9%. Удельный вес деструк-тивного туберкулёза лёгких среди этих больных составил 67,4%. 2,9% больных в предыдущие годы вызывались на контрольное рентгенологическое исследование, но не были привлечены к нему, в результате через год с лишним у них диагностирован распространённый деструктивный процесс в лёгких. Среди «угрожаемых» контингентов в 38,0% случаев имели место дефекты в организации своевременного выявления туберкулёза в предыдущие годы.

В годы, когда туберкулёз был распространённым заболеванием среди всех возрастнополовых и социально-профессиональных групп населения, методические подходы к организации противотуберкулёзной помощи, основанные на ежегодном проведении флюорографических профилактических осмотров всего населения, были единственно правильными и принесли свои положительные результаты. Для дальнейшей успешной борьбы с туберкулёзом в условиях снизившейся его распространённости целесообразно было проводить профилактические мероприятия среди тех групп населения, где наиболее часто выявлялись случаи заболевания. В настоящее время чётко обозначились эти группы.

Так, при заболеваемости населения всеми формами туберкулёза в Минской области в 1996 году 41,6 на 100 тыс. населения, заболеваемость лиц до 17 лет составила 2,8; старше 17 лет (без «угрожаемых» контингентов) — 18,7, а заболеваемость «угрожаемых» контингентов — 78,4 на 100 тыс., в том числе среди группы диспансерных больных — 101,1; рентгеноположительных — 61,4; среди лиц, длитель-но не обследовавшихся — 181,7; среди прочих — 59,9.

Среди населения Минской области насчитывается 31,2% лиц, относящихся к группе риска заболевания туберкулёзом, а удельный вес впервые выявленных больных среди них составляет 79%.

Среди больных, имеющих повышенную степень риска к заболеванию туберкулёзом 29,3% страдали неспецифическими заболеваниями органов дыхания, 19,2 % — хроническим алкоголизмом, 10,9% — сахарным диабетом, 12,5% — язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, 9,3% — прочими заболеваниями, 11,5% впервые выявленных пациентов имели в прошлом контакт с больным туберкулёзом, 7,8% — находились в местах лишения свободы, 11,5% проживали совместно с лицами излеченными от туберкулёза.

За последние годы в структуре состоящих на учёте контингентов противотуберкулёзного учреждения области произошли существенные изменения. В первую очередь эти изменения связаны с резким уменьшением числа лиц с активными формами туберкулёза. За истекшее пятилетие их численность сократилась на 44,4%, столь же значительно снизилось число лиц, наблюдаемых по III группе диспансерного учёта. Общее же число контингентов тубучреждений сократилось всего на 9,2%. Компен-сация уменьшившегося числа больных активными формами туберкулёза и лиц, состоящих на учёте по III группе диспансерного наблюдения, произошла за счёт роста численности контингента лиц с большими остаточными изменениями, наблюдаемых по VII «А» группе диспансерного учёта, число которых возросло на 36,5%.

В настоящее время больные активной формой туберкулёза составляют всего 12,3%; лица, наблюдае-мые по III группе диспансерного учёта — 8,4%, а излеченные от туберкулёза и наблюдаемые по VII «А» группе — 79,7%.
Таким образом, за сравнительно небольшой период времени произошли качественные изменения в структуре контингентов противотуберкулёзных учреждений, потребовавшие изменения нашей тактики.

На первое место в работе фтизиатров тубкабинетов и диспансеров выходят контингенты, состоящие из лиц, излеченных от туберкулёза, как по своему числу, так и по высокому риску реактивации туберкулёза среди них. Определённую роль здесь играет и наличие сопутствующей патологии, процент которой неуклонно растёт из года в год. Если в 1987 году среди больных, выявленных с рецидивами туберкулёза, удельный вес сопутствующей патологии составлял 37,7%, в 1992 году — 41,7%, а в 1996 — 58,4%. В настоящее время пятая часть, состоящих на учёте контингентов, составляют больные, выявленные с рецидивами туберкулёза. Причём, эта наиболее тяжёлая категория больных, трудно поддающаяся лечению, постоянно пополняет ряды больных хроническими формами туберкулёза.

Особенного внимания требует сельское население, среди которых излеченных от туберкулёза в два раза выше, чем среди городского населения. Наличие и влияние сопутствующей патологии на рецидив туберкулёза не исключает и другие причины этого.

Изучение причин рецидивов туберкулеза в III группе диспансерного учета свидетельствует о преждевременном переводе некоторой части больных в контрольную группу наблюдения без достаточно тщательного рентгенологического обследования, должного внимания к качеству проведенного лечения, с явной недооценкой фактора времени при установлении клинического излечения. Поэтому рецидивы туберкулеза в III группе диспансерного учета нередко свидетельствуют о дефектах в лечебно-диагностической работе тубкабинетов.

Тщательное изучение причин рецидивов туберкулеза среди лиц, находящихся в VII группе диспансерного наблюдения позволило убедиться в том, что основная масса этих людей была ускоренными темпами, без надлежащего обследования переведена в эту группу, в которой, как известно , режим наблюдения и обследования еще менее строг, чем в III группе. Недостаточное применение томографического и бактериологического методов исследования способствовало тому, что среди рецидивов удельный вес больных с деструктивными формами туберкулеза легких составил 72,9%, а фиброзно-кавернознозным туберкулезом — 6,7%.

Большинство больных с рецидивами заболевания диагностируется поздно, и здесь основной метод диагностики — рентгенологический. Отношение рентгенологов к излеченным от туберкулеза, как к угрожаемому контингенту будет способствовать своевременной диагностике туберкулеза так называемых «неконтактных лиц».

Анализ заболеваемости туберкулезом за последние годы показал, что в сельской местности существует наиболее уязвимая туберкулезом группа людей — это животноводы, среди которых заболеваемость активными формами туберкулеза в 2,5-3 раза выше, чем среди остального населения, и в общей структуре заболеваемости «обязательных» контингентов составила в 1996 году 35,4%. У 63,6% диагностирован деструктивный туберкулёз лёгких. Необходимо отметить, что сохраняется довольно вы-сокий процент лиц (30%), которые не проходили рентгенологическое исследование более двух лет.

Анализ дефектов флюорографического исследования указывает на необходимость улучшения качества флюорограмм, их расшифровки, улучшения системы и качества дообследования и увеличения охвата, которому способствует картотечный учет. Актуальной задачей является привлечение общей рентгенологической сети к работе флюорографических кабинетов. Рациональное использование флюорографического архива позволяет совершенствовать диагностику и оценку активности туберкулёза, других заболеваний лёгких.