Значение ультразвуковой томографии в диагностике и малоинвазивном лечении простой кисты почки.

Нечипоренко Н.А.¹, Нечипоренко А.Н.², Балла А.А.³

¹Гродненский государственный медицинский университет, ²Гродненская городская больница скорой помощи, ³Гродненская областная больница.

В лечении простой кисты почки применяются два метода: 1) оперативное вмешательство (открытое или лапароскопическое) предполагающее иссечение свободной стенки кисты и 2) чрескожная пункция кисты под ультразвуковым наведением с эвакуацией ее содержимого, а в ряде случаев и с дренированием полости кисты [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Пункционный метод лечения простой кисты почки получил распространение благодаря внедрению в клинику методов визуализации внутренних органов – УЗИ и КТ. Для того чтобы содержимое в кисте после пункции не накапливалось, в ее полость вводят различные жидкие склерозирующие вещества: левомицетин, вибрамицин, фенол, соли висмута, магния, этиловый спирт и др. [ 4, 5, 7].

Однако вместе с внедрением в практику пункционного метода лечения простой кисты почки, возник и целый ряд вопросов, требующих изучения: это особенности осложнений после пункции кисты почки, частота и причины рецидивов кист после пункции; какое вещество необходимо вводить в полость кисты для облитерации ее полости.

В связи с изложенным представляет интерес критический анализ собственных результатов лечения простой кисты почки методом чрескожной пункции под ультразвуковым наведением.

Материалы и методы.

Анализу подвергнуты 190 больных с одиночной простой кистой почки. Мужчин было 128 женщин 62 возраст пациентов 27-72 года (Табл. 1). У всех киста почки была диагностирована в ходе УЗИ. УЗИ проводили на диагностической ультразвуковой установке Sonoline SL-2 фирмы Simens. Использовали наружные датчики с частотой 3,5-5 МГц.

Таблица 1. Данные о 190 больных с простой кистой почки.

После установления диагноза лечение по поводу кисты почки провели 160 пациентам, размеры кист у которых были 5 см и более.

Из-за малых размеров простой кисты (2-3 см в диаметре) 30 пациентам после установления диагноза никакой терапии не проводилось, они подверглись только ультразвуковому мониторингу (группа пациентов - "наблюдение") (Табл. 1).

Чрескожная пункция кисты с эвакуацией содержимого выполнена 40 пациентам (группа пациентов - "пункция"); чрескожная пункция кисты с эвакуацией содержимого и введением в полость этилового спирта - 120 больным (группа пациентов - "пункция+алкоголизация") (Табл. 1).

Пункцию кист выполняли под ультразвуковым наведением.

Техника чрескожной пункции кисты почки под ультразвуковым наведением описана нами в деталях в методических рекомендациях для врачей [5], поэтому здесь мы приведем ее только схематично.

В положении больного на здоровом боку проводится эхоскопия почки. На экран монитора выводится киста (Рис. 1), после чего приступают к выполнению пункции кисты. Все этапы процедуры проводятся под контролем эхоскопии. При использовании ультразвукового пункционного датчика игла продвигается к кисте по направляющему каналу. Момент проникновения иглы в просвет кисты четко фиксируется на экране монитора в виде яркой белой точки или полоски в полости кисты (Рис. 2). При аспирации в шприц начинает поступать содержимое кисты, которая по мере эвакуации содержимого уменьшается в размерах (Рис. 3). После полной эвакуации содержимого из кисты жидкость в ее проекции не определяется и все сегменты почки четко выводятся на экран (Рис. 4). В полость кисты вводится 96^о этиловый спирт в объеме равном 50% от объема эвакуированной жидкости и на экране монитора опять появляется скопление жидкости в кисте (Рис. 5 ).
Результаты наблюдения за пациентами после установления диагноза или проведенного лечения проанализировали в группах пациентов по видам проведенной терапии в течение 3-х лет.
Пациентам выполняли УЗИ почек и проводили тщательное измерение большего диаметра кист. Контрольные осмотры проводили в сроки 1; 3; 6; 12; 36 месяцев после лечения или установления диагноза. Если после лечения киста определялась при УЗИ, то ее диаметр выражали в % от диаметра кисты до лечения. Эту величину назвали "относительным диаметром". Значение более 100% означало увеличение кисты относительно ее первоначальных размеров, а менее 100% - уменьшение в размерах. Когда киста не определялась совсем, то это состояние определялось как 0%.

[Увеличить] Рис. 1. Эхограмма области левой почки. Сканирование со стороны боковой стенки живота (проекция средней подмышечной линии ниже 12-го ребра). Простая киста почки 122х102 мм. Почка из-за кисты не визуализируется.

[Увеличить] Рис. 2. Эхограмма области левой почки. В просвете кисты определяется тень пункционной иглы (указана стрелкой).

[Увеличить] Рис. 3. Эхограмма левой почки. В просвете кисты видна тень пункционной иглы. В процессе эвакуации содержимого из кисты стала определяться левая почка.

[Увеличить] Рис. 4. Эхограмма левой почки. Жидкость из полости кисты эвакуирована. Четко определяются все сегменты почки.

[Увеличить] Рис. 5. Эхограмма левой почки. В полость кисты введен этиловый спирт. В полости кисты определяется жидкость.

Результаты и обсуждение.

Непосредственные результаты. Среди 40 пациентов которым была выполнена только пункция кисты с эвакуацией ее содержимого у 11 в течение 2-3-х дней отмечались боли в поясничной области и у 3-х из них при УЗИ была выявлена гематома в полости кисты. Специального лечения больным не потребовалось.

После пункции кисты и эвакуации содержимого 120-ти пациентам в полость кисты вводили 96^о этиловый спирт. Более 150 мл спирта одномоментно в полость кисты не вводили. Если к моменту начала введения спирта в полости кисты остается часть ее содержимого, то попадание спирта в полость кисты на экране монитора фиксируется отчетливо, благодаря появлению мелких гиперэхогенных структур в содержимом кисты. Эти плотные структуры являются результатом коагуляции белка, находящегося в содержимом кисты. Хаотичное движение плотных мелких структур в полости кисты можно сравнить с полетом снежинок во время пурги. Мы назвали эту картину "эффект пурги". Появление на экране монитора этого эффекта подтверждает введение спирта в полость кисты.

Среди этих 120 больных, у 23 (19,2+/-3,6%) в момент введения спирта в полость кисты возникли интенсивные боли в области почки, у 18-х из них болевой синдром меньшей интенсивности, продолжался в течение 3-5 дней и сопровождался повышением температуры тела до 38-39^о С, что требовало введения аналгетиков и антибиотиков. Болевой синдром в момент введения спирта явился началом развития и других осложнений в послеоперационном периоде. Так у 8 человек на 3-4 сутки после процедуры отмечено образование сгустка крови заполнившего всю полость кисты. Скопление крови в полости кисты имело характерную эхоскопическую картину: в области бывшей локализации кисты отмечалось округлое образование плотность которого была аналогичной плотности почечного синуса.

Еще у 4-х человек после пункции кисты и введения в ее полость спирта возникла макрогематурия, которая продолжалась в течение 2-3-х дней.

Консервативными мероприятиями осложнения у 20 больных были ликвидированы. Трое из этих пациентов на 8-9-е сутки после пункции подверглись люмботомии, поскольку клинически нельзя было исключить нагноение гематомы в полости кисты.

Длительность пребывания пациентов в стационаре после пункции кисты без осложнений составляла 3-4 дня.

Отдаленные результаты.
I. Состояние кист у пациентов не подвергавшихся специальному лечению (группа "наблюдение").
К третьему году после выявления кисты увеличение ее в размерах по данным УЗИ отмечено у всех 30 пациентов. У 16 человек киста увеличилась не более чем на 25% по сравнению с первоначальными размерами. У 14 человек диаметр кист увеличился на 26-75% по сравнению с первоначальной величиной. Т.о. простая киста почки не подвергнутая лечению имеет тенденцию к постоянному увеличению, что требует диспансерного наблюдения за пациентом.

II. Результаты наблюдения за пациентами, перенесшими только пункцию кисты (группа "пункция").
Через 1 месяц после пункции кисты и эвакуации ее содержимого по данным УЗИ киста определялась у всех 40 пациентов. Диаметр кисты превышал первоначальный на 7- 25% у 6 человек и у остальных 34-х пациентов размеры кисты стали меньше первоначальных, но не более чем на 50% (Табл. 2).

Таблица 2. Динамика величины кист почки в группе пациентов, перенесших чрескожную пункцию кисты с эвакуацией ее содержимого (группа "пункция" 40 человек).

Через 3 года уменьшение кисты в размерах по данным УЗИ отмечено у 8 человек, киста не определялась – у 1-го, у остальных (31 человек) киста превышала первоначальные размеры. Причем у 17 человек увеличение кисты было в пределах 25% от первоначальной величины и у 14 – увеличение размеров было более 25%.
Таким образом лечение простой кисты почки только пункцией с эвакуацией содержимого является не адекватной терапией.

III. Результаты наблюдения за пациентами из группы "пункция + алкоголизация".
После пункции кисты с алкоголизацией ее полости в течение года размеры кисты уменьшались постепенно (Табл. 3). Так через 1 месяц после процедуры киста определялась у всех 120 человек, но ее размеры превышали первоначальные только у 8 пациентов. Этим больным процедура проведена повторно, а у остальных размеры кисты были меньше первоначальных. Через 3 месяца у 35 человек киста уже не определялась при ультразвуковом исследовании, у 3-х киста имела размеры превышавшие исходные на 6-25% и у 82-х человек размеры кист были меньше первоначальных.

Таблица 3. Динамика величины кист почек в группе пациентов, которым выполнялась пункция кисты с последующим введением в полость этилового спирта (группа "пункция+ алкоголизация" (120 человек)

Через 1 год после пункции с алкоголизацией полости кисты только у 6-ти человек из 120 при УЗИ определялась киста, причем диаметр кист составлял 18-22% первоначальной величины (табл. 3).
Через 3 года киста не определялась у 113-ти человек, у 7 киста была размерами не более 50% первоначальной величины (табл. 3), но у 4-х из них киста появилась в этой же почке, но в новом месте.

Выводы:

1. Ведущим методом диагностики простой кисты почки является ультразвуковое сканирование.
2. Чрескожная пункция простой кисты почки под ультразвуковым наведением с эвакуацией содержимого и однократным введением в полость этилового спирта позволяет добиться излечения в 94,2% случаев.
3. После проведенного лечения простой кисты почки методом чрескожной пункции необходим ультразвуковой мониторинг пациентов для контроля за эффектом терапии.

Литература:

1. ИГНАШИН Н.С., ТРОИЦКИЙ О.А., АРУТЮНЯН С.М. Диагностика и лечение кистозных заболеваний почек с помощью чрескожных пункционных методов под ультразвуковым контролем // Урол. и нефро.-1989. - №6. – С.17-22.
2. ЛОПАТКИН Н.А., ЛЮЛЬКО А.В. Аномалии мочеполовой системы. – Киев, "Здоров?я", 1987. – 415с.
3. ЛОПАТКИН Н.А., МАЗО Е.Б. Простая киста почки. – М., 1982. – С.98.
4. МОРОЗОВ А.В. Рентгеноинструментальное лечение в урологии. Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1986.
5. НЕЧИПОРЕНКО Н.А., НЕЧИПОРЕНКО А.Н., БАЛЛА А.А., КРАВЧУК В.Р. Лечение больных с простыми кистами почки методом чрескожной пункции (методические рекомендации). – Минск, 2001. – 18с.
6. ШАБЛИНСКИЙ Е.В., КРУГЛЯКОВ П.А. Чрескожные пункционные методы диагностики и лечения заболеваний почек // Урол. нефрол. – 1986. - № 1. – С.15-18.
7. HOLMBERG G., HIETALA S. Treatment of simple renal cists by perkutaneous puncture and instillation of bismuth-phosphate // Scand. J. Urol. Nephrol. – 1989. – Vol. 23. – P.207-212.