 |
 |
 |
|
|
||
Роль ядерной медицины в дифференциальной диагностике и прогнозе артериальной гипертензии.
Столин А. Р.
Могилевская областная больница.
За последние годы в клиническую практику введены новые высокоэффективные противогипертензивные препараты различных фармакологических классов — ингибиторы превращающего фермента, антагонисты ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, существенно облегчающие контроль артериальной гипертензии (АГ) [1]. Не утратило, однако, актуальности положение, согласно которому эссенциальная гипертензия — диагноз исключения, и, прежде чем инициировать длительную, а чаще всего пожизненную противогипертензивную терапию, врач обязан всеми доступными способами доказать, что он не имеет дела с одной из хирургически потенциально излечимых, так называемых симптоматических АГ. Эти попытки должны предприниматься тем более настоятельно, если принять во внимание успехи современной сосудистой хирургии (в частности, стентирование почечных артерий при их стенотических поражениях) и, с другой стороны, то известное обстоятельство, что многие симптоматические гипертензии нередко протекают без классических клинических проявлений, по «моносимптомному» варианту, манифестируя лишь повышенным АД. Так, совокупность клинико-анамнестических признаков, побуждающих заподозрить вазоренальную гипертензию (ВРГ) — прогрессирующая АГ, внезапная утрата контроля за АД, рефрактерность к трем антигипертензивным препаратам, молодой или пожилой возраст и сосудистые шумы в проекции почечных артерий — встречается среди лиц со стойко повышенным АД, по-видимому, не более чем в 10% случаев [2]. Нам приходилось наблюдать случай альдостеромы надпочечника, на протяжении ряда лет имевшего маску гипертонической формы хронического гломерулонефрита, и лишь развитие классического синдрома Конна с полиурией, полидипсией, пароксизмальной мышечной слабостью и гипокалиемией заставило переоценить ситуацию, после чего больной был успешно оперирован с ликвидацией не только тяжелой АГ, но и псевдопочечной симптоматики [3]. Чем раньше предпринимаются серьезные попытки дифференциальной диагностики АГ, тем выше шанс ее успешной хирургической коррекции. Накопленный опыт показывает, что при одностороннем стенозе почечной артерии полный или существенный клинический эффект любого хирургического вмешательства, вплоть до нефрэктомии, достижим только тогда, когда продолжительность стеноза не превышает 5 лет.
Значительная распространенность АГ в популяции — по-видимому, не менее 30%, если пользоваться современными жесткими критериями «нормального» АД — определяет весьма существенное абсолютное количество пациентов с симптоматической АГ. Так, численность жителей США с повышенным уровнем АД достигает, по-видимому, 60 млн., а только пациентов с вазоренальной гипертензией среди них не менее 1 млн.
В ряду дифференциально-диагностических приемов, направленных на выяснение причин АГ, ядерной медицине принадлежит весьма серьезное место. Рассмотрим эти приемы подробней.
Радиоизотопная ренография (РРГ) и динамическая нефросцинтиграфия (ДНС).
Эти высокочувствительные, необременительные и дешевые методы оценки раздельной почечной функции пригодны как скрининг-тест для выявления немалой группы болезней мочевой системы, сопровождающихся АГ: мочекаменной болезни, различного генеза гидронефротической трансформации почек и т.д., которые могут не иметь типичных клинических проявлений, протекают с повышенным АД и нередко обнаруживаются при проведе-нии РРГ или ДНС. Давно описана любопытная диссоциация между результатами РРГ с гиппуратом-I131 и экскреторной урографии при первичном гиперальдостеронизме: урография не обнаруживает никаких патологических признаков, тогда как ренографические кривые так или иначе симметрично изменены. Причина аномального их характера состоит в тяжелой гипокалиемической тубулопатии, характерной для синдрома Конна, так что почечный транспорт канальцевых радиофармпрепаратов, к которым принадлежит гиппурат, существенным образом страдает, тогда как выделяющиеся преимущественно посредством клубочковой фильтрации рентгеноконтрастные препараты не дают на урограммах отклонений от нормы [7]. Этот феномен при отсутствии других оснований подозревать первичный гиперальдостеронизм может повести клиническую мысль в правильном направлении.
Первые годы, последовавшие за внедрением в клиническую практику РРГ, породили необоснованный оптимизм в отношении возможностей метода в диагностике ВРГ [4,5]. Сейчас считается общепризнанным, что классическая РРГ не в состоянии внести существенный вклад в распознавание ВРГ [6], поскольку ренографическая кривая над пораженной почкой часто на протяжении длительного времени остается нормальной. Объяснение этого феномена лежит на поверхности: именно стеноз почечной артерии мешает реализации в пораженной почке системной АГ, он словно бы демпфирует ее пагубное влияние. Ишемизированная почка, являясь источником гиперренинемии и инициируя таким образом активизацию ренин-ангиотензин-альдостеронового каскада, сама на протяжении длительного времени не только не испытывает последствий АГ, но и приспосабливает повышенные уровни ангиотензина II к изменившимся вследствие ишемии условиям внутрипочечной гемодинамики так, что один из важнейших показателей почечной функции, фильтрационная фракция, остается неизмененным. Понимание этого механизма (он изложен ниже) дает ключ к правильному применению и оценке важной модификации РРГ — пробы с каптприлом, наиболее популярному сейчас неинвазивному радионуклидному методу диагностики гемодинамически значимого одностороннего стеноза почечной артерии, влекущего за собой ВРГ.
Здесь кажется уместным предостеречь от нередко встречающейся подмены понятий. Существуют стеноз почечной артерии и вазоренальная гипертензия. Это отнюдь не синонимические понятия, хотя ВРГ — результат стеноза почечной артерии или ее ветви. Нельзя признать правомерными попытки диагностировать ВРГ на основании только обнаруженного с помощью допплерографии или МРТ сужения почечной артерии. Констатация этого обстоятельства никак не означает, что имеющаяся АГ и обнаруженный стеноз почечной артерии непременно находятся в причинно-следственной связи. Оказалось, что у 45% нормотензивных пациентов ангиографически выявляется существенный стеноз почечной ар-терии [8]. В соответствии с аутопсийными находками, стеноз почечной артерии выявлен у 49% нормотензивных и 77% гипертензивных пациентов [9,10]. Наверняка часть пациентов со стенозом почечной артерии, подвергнутых тем или иным реваскуляризирующим вмешательствам и не отреагировавших на них нормализацией или существенным снижением АД, имея это поражение почечной артерии, страдало тем не менее эссенциальной гипертензией. Это относится в особенности к пожилым пациентам, большое число которых имеет атеросклеротический стеноз почечной артерии, тогда как АГ у них чаще эссенциальная, объем-зависимая и протекающая с гипоренинемией. Таким образом актуальной задачей является поиск достоверных способов оценки функциональной значимости выявляемых стенозов почечной артерии.
Относительно надежными ее признаками считают следующие: 1) соотношение уровней ренина в почечных венах пораженной и непораженной почек более чем 1,5:1; 2) более чем 50%-ный стеноз почечной артерии с постстенотическим расширением; 3) градиент давления по обе стороны стеноза, превышающий 40мм Hg. Инвазивность и техническая сложность выяснения этих параметров делают их неприменимыми в условиях даже хорошо оснащенных лечебных учреждений. Между тем радионуклидная диагностика предлагает чувствительный, неинвазивный и дешевый способ оценки функциональной значимости стеноза почечной артерии [11, 12] — пробу с каптоприлом.
Тест основан на известных патофизиологических механизмах, изменяющих внутрипочечную гемодинамику при стенозе почечной артерии. Как только этот стеноз становится гемодинамически существенным, падает давление в афферентных артериолах клубочков пораженной почки и клубочковое фильтрационное давление. Результатом этого является активизация юкстагломерулярного аппарата, интимно связанного с афферентной артериолой, и выход в циркуляцию повышенных количеств ренина. Воздействуя на ангиотензиноген, образующийся в печени, ренин отщепляет от него декапептид ангиотензин I, который в свою очередь под влиянием превращающего фермента плазмы трансформируется в мощный прессорный агент ангиотензин II. Этот последний посредством нескольких механизмов повышает системное АД, а действуя на ишемизированную почку, избирательно повышает тонус эфферентной артериолы, приводя к восстановлению снизившегося фильтрационного давления. Этот гомеостатический механизм направлен на поддержание на достаточном уровне фильтрационного давления в ишемизированной почке, невзирая на стеноз ее артерии.
Зарегистрированная в этих обстоятельствах над такой почкой ренографическая кривая имеет чаще всего, как было сказано, нормальный или почти нормальный вид. Прием пациентом внутрь ингибитора превращающего фермента каптоприла быстро и эффективно подавляет активность этого фермента, результатом чего является резкое обратимое снижение концентрации ангиотензина II. Это в свою очередь ведет к падению тонуса эфферентной артериолы, уменьшению внутриклубочкового давления и падению фильтрационной фракции. Повторная регистрация РРГ на этом фоне обнаруживает выраженное ухудшение характера кривой над пораженной почкой, в то время как кривая над контралатеральной почкой не изменяется. Такая трансформация ренографической кривой на фоне приема каптоприла является надежным указанием на наличие функционально значимого стеноза почечной артерии. Чувствительность теста 87–90%, а по некоторым данным даже 98%, специфичность — 91%.
Мы ограничимся самым общим описанием процедуры. Подготовка пациента к исследованию заключается в отмене каптоприла за 3 дня, а других ингибиторов превращающего фермента за 5–7 дней до проведения теста. За неделю до него отменяют диуретики из-за опасности развития неконтролируемой гипотензии после приема каптоприла. Прием других гипотензивных препаратов прекращают накануне вечером. Пробу проводят только в случае, если систолическое АД не ниже 150мм Hg. Существуют различные протоколы — одно- и двухдневный, с регистрацией РРГ на фоне каптоприла перед «фоновой» записью или после нее. Каждый из этих протоколов имеет свои достоинства и недостатки. Каптоприл дают внутрь в дозе 25–37,5мг в измельченном виде с водой. Педиатрическая доза — 1мг/кг массы тела. Нет единства взглядов среди исследователей относительно гидратации и необходимости введения лазикса перед пробой. Запись ренографических кривых производят спустя 1 час после приема каптоприла. Для проведения теста могут применяться как канальцевые (гиппурат, MAG3), так и клубочковые (ДТПА) радиофармпрепараты. Для каждой из этих групп препаратов существуют свои, вполне объяснимые с патофизиологической точки зрения, критерии оценки кривых. Общим, однако, является «ухудшение» РРГ над почкой со стенозированной артерией по сравнению с «фоновой» кривой. Следует иметь в виду, что при выраженном нарушении функции пораженной почки или при почечной недостаточности тест неинформативен и проведение его не рекомендуется.
В рутинной клинической практике обнаружение асимметрии ренографических кривых (в особенности при нормальной УЗ-картине почек) при проведении РРГ в качестве скрининг-теста пациентам с АГ должно в обязательном порядке побудить врача-радиолога уточнить, не принимает ли пациент ингибиторы превращающего фермента. Если это на самом деле имеет место, необходимо через неделю после их отмены (или замены на гипотензивные препараты других групп) зарегистрировать «фоновую» РРГ, после чего возможно будет заподозрить или исключить наличие ВРГ.
Важно подчеркнуть следующее обстоятельство: положительный результат пробы с каптоприлом (Рис. 1) является очень надежным прогностическим критерием того, что хирургическая коррекция подозреваемого стеноза почечной артерии окажется успешной (надежность — 97%).
|
||||
Все изложенные выше соображения относятся к модели «две почки — один стеноз». Проба с каптоприлом является недействительной при двустороннем стенозе почечной артерии или при стенозе артерии единственной почки — развивающаяся в этих ситуациях АГ является, как известно, норморениновой и объем-зависимой.
Динамическая нефросцинтиграфия может использоваться для непрямой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Еще надежнее выполнение для этой цели прямой радионуклидной цистографии (Рис. 2). Мы опустим описание этих двух методик; интересующихся можно отослать к недавней работе [13], в которой подробно изложен наш опыт радионуклидной диагностики ПМР. В данном контексте обе методики упомянуты по той причине, что рефлюкс-нефропатии могут служить причиной ренин-зависимой АГ. Заболевание нередко поддается хирургической коррекции со снижением или нормализацией АД.
|
||||
Статическая нефросцинтиграфия с ДМСА также может оказаться полезной в дифференциальной диагностике АГ, в частности при вызывающих повышение АД аномалиях положения, формы и размеров почек (подковообразная почка, дистопия, гипоплазия почек) и в этом смысле может оказаться надежнее, чем УЗ-исследование мочевой системы. Заслуживает упоминания обнаруживаемая при статической нефросцинтиграфии разница в размерах почек (более 2см по длинной оси), что может навести на мысль не только о гипоплазии, но и о рефлюкс-нефропатии и в особенности о стенозе почечной артерии с частичной атрофией почечной ткани в результате хронической ее ишемии.
Завершая обзор радионуклидных in vivo методов дифференциальной диагностики АГ, упомянем о сцинтиграфии надпочечников. Метод основан на применении меченых дериватов холестерина, являющегося, как известно, субстратом для синтеза стероидных гормонов, и его меченые аналоги активно накапливаются гормонально активными, протекающими с АГ, опухолями надпочечников, помогая визуализировать альдостерому и кортикостерому. Широкого распространения метод, однако, не получил.
Радиоиммунный анализ (РИА). Иногда в ходе дифференциально-диагностического поиска приходится определять сывороточные уровни трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) при подозрении на связь АГ с возможным гипертиреозом, а также содержание кортизола или/и АКТГ, если возникает мысль о синдроме или болезни Иценко-Кушинга. Подобные ситуации, однако, возникают нечасто, поскольку клиническая картина и тиреотоксикоза, и эндогенного гиперкортицизма как правило достаточно ярка и характерна.
В повседневной клинической практике нередко возникает желание исследовать содержание в крови катехоламинов. Формально любая АГ, протекающая с частыми кризами, требует исключения феохромоцитомы, продуцирующей адреналин. Чаще всего нормальные размеры надпочечников, констатируемые при КТ или эхоскопии, воспринимаются как основание, достаточное для исключения этой опухоли мозгового вещества надпочечника. В подобных ситуациях обнаруженные высокие уровни сывороточных катехоламинов могли бы побудить к продолжению поиска, и это было бы правильным решением, поскольку феохромоцитома может быть обнаружена, как известно, не только в надпочечнике, но и в органе Цукеркандля и в других не менее экзотических местах, например, в стенке мочевого пузыря. Однако выбор наборов для радиоиммунного определения катехоламинов ограничен реагентами с бета-излучающей меткой, что ограничивает их использование в большинстве радионуклидных лабораторий, располагающих чаще всего гамма-счетчиками.
Важная роль в диагностике симптоматических гипертензий принадлежит радиоиммунному определению плазменной активности ренина (PRA). Исследование содержания собственно ренина — процедура очень сложная, доступная немногим специализированным лабораториям. На практике вместо этого изучают PRA — величину, определяемую по скорости образования ангиотензина I. Уровень PRA существенно зависит от ряда условий, включающих положение пациента во время взятия образца крови, одновременный прием некоторых лекарственных препаратов (диуретиков, отдельных гипотензивных средств, эстрогенов, оральных контрацептивов и проч.), степень гидратации пациента и солевой режим.
Попытки диагностировать ВРГ на основании повышенных уровней PRA в периферической крови не слишком обнадеживают. Уже говорилось о большей достоверности сравнения величин PRA в венозной крови, оттекающей от каждой из почек, но тест этот, понятно, недоступен большинству лечебных учреждений. Предложен ряд модификаций, призванных повысить чувствительность определения PRA для решения вопроса, не является ли АГ результатом стеноза почечной артерии. Один из них — вариант пробы с каптоприлом: определяют фоновый уровень PRA и АД, затем дают внутрь каптоприл, а через 60 минут вновь берут образец крови для определения PRA и измеряют АД. Если АГ является вазоренальной, АД падает более существенно, а PRA повышается резче, чем это имеет место при эссенциальной гипертензии [14]. (Рост PRA на фоне приема каптоприла — результат индуцированного этим препаратом падения уровня ангиотензина II, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к повышению уровня ренина.) Другой тест основан на серии работ Imanishi с сотрудниками [15]. Известно, что образование ренина контролируется почечными простагландинами, а нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин синтез простагландинов существенно тормозят. Внутривенное введение аспирина пациентам с ВРГ подавляет освобождение ренина из почки со стенозированной артерией, результатом чего является снижение PRA и падение АД. При эссенциальной гипертензии PRA после введения аспирина не падает (как, впрочем, и АД, которое даже несколько повышается).
Особенно важная диагностическая информация может быть получена при радиоиммунном исследовании PRA и содержания альдостерона в периферической крови в случаях первичного гиперальдостеронизма (синдрома Конна). Сочетание значительных уровней альдостерона с низкой, а нередко и нулевой PRA — надежный ключ к диагнозу этого страдания. Случаи вторичного гиперальдостеронизма (напр., в результате одностороннего стеноза почечной артерии) протекают с повышением как PRA, так и уровня альдостерона.
Определение PRA, как оказалось, имеет важнейшее прогностическое значение. Повышение PRA на 2 единицы при АГ означает 25%-ное увеличение риска инфаркта миокарда. На основании полученных на сегодняшний день данных PRA предложено рассматривать как самостоятельный фактор риска развития инфаркта миокарда наряду с возрастом, полом, курением, гипертрофией левого желудочка и уровнем холестерина.
Литература.
|
|
|||||||
