На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение)

Материалы Республиканской конференции
Современные диагностические технологии в медицине
Минск, 7-8 декабря 2000 года

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА - Общие вопросы (2 статьи)
 

1. Об утверждении программы «Ограничение медицинского облучения населения» (Минск)

2. Современные тенденции развития лучевой диагностики (Минск)
 

1
Об утверждении программы «Ограничение медицинского облучения населения».
Чиж Г.В., Илюхин О.А.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Республиканский центр радиационной безопасности
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 19-22)

В настоящее время в медицине широко используются источники ионизирующих излучений с диагностической и лечебной целью. Они применяются в рентгенодиагностических и флюорографических кабинетах, кабинетах рентгеновской компьютерной томографии, радионуклидных и радоновых лабораториях. Значительную роль играет ионизирующее излучение в лечении злокачественных опухолей. Дополнительное облучение только за счет медицинской рентгенологии в среднем на жителя республики ежегодно создает дозу 0,0012 – 0,0015 зиверта. За 70 лет к предполагаемому пределу пожизненной дозы облучения (0,07 зиверта) за счет рентгенологических исследований добавляется 0,08 - 0,1 зиверта.

В то же время, все виды ионизирующих излучений обладают выраженным биологическим действием, которое является повреждающим, характер изменений зависит от мощности дозы. Согласно современным представлениям, любое дополнительное облучение увеличивает риск неблагоприятных последствий для здоровья человека. Это выражается увеличением количества злокачественных новообразований у облученного индивидуума или наследственных повреждений у его потомков.

Программа «Ограничение медицинского облучения населения» разработана в соответствии с реализацией Закона Республики Беларусь «О радиационной безопасности населения», требующем снижения доз облучения от любых источников ионизирующего излучения. Ответственный за исполнение программы – Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Головная организация – исполнитель: Научно-исследовательский клинический институт радиационной медицины и эндокринологии.

Содержание проблемы:
В лечебно-профилактических учреждениях республики используется 2600 рентгеновских аппаратов. Ежегодно производится до 10 млн. различных диагностических процедур, выполняется примерно одно рентгеновское исследование на человека.

При этом удельный вес ветхой, морально и физически устаревшей аппаратуры, которая эксплуатируется свыше 10-15 лет и создает высокую лучевую нагрузку на пациентов, сегодня достигает 70%. В большинстве стран мира запрещено рентгеновское просвечивание без электронно-оптического преобразования. В нашей  республике только треть рентгеновских аппаратов оборудовано такими системами. В связи с ростом заболеваемости туберкулезом особенно актуальна замена изношенных стационарных и передвижных флюорографов. Так как эпидемиологическая обстановка требует проведения профилактической флюорографии, которая вносит огромный вклад в коллективную дозу облучения населения, необходимо использовать только современные аппараты с высокой разрешающей способностью изображения и низкой дозой. В рентгеновских аппаратах нового поколения, где используется цифровая обработка изображения, дозовая нагрузка значительно ниже, а персонал в большинстве случаев выводится из зоны облучения.

Точная современная диагностика многих заболеваний сегодня немыслима без компьютерных томографов, которые значительно снижают количество рутинных рентгенологических исследований. Опыт других стран показывает, что необходимо иметь один компьютерный томограф на 100 000 населения. В лечебно-профилактических учреждениях республики установлено только 19 аппаратов, что крайне недостаточно для оказания своевременной и доступной медицинской помощи.

В последнее десятилетие стремительно развивается интервенционная радиология. Выполнение хирургических вмешательств под рентгеновским контролем является одним из малотравматичных, эффективных и экономически выгодных направлений, за которыми будущее медицины. В тоже время при использовании этих методов диагностики и лечения создаются значительные лучевые нагрузки на пациентов и персонал. В связи с этим требуется замена устаревших моделей ангиографических аппаратов и закупка новых комплексов, где имеются устройства снижения дозы без потери качества изображения.

В медицинских учреждениях функционируют 22 радионуклидные лаборатории,  которые проводят диагностические исследования и лечение больных с помощью радиофармацевтических препаратов. Основной проблемой радионуклидной диагностики также является замена старого, изношенного оборудования на современные аппараты, резко увеличивающие диагностические возможности метода с одновременным снижением дозы облучения.

В республике требуется интенсивное внедрение и широкое использование альтернативных методов диагностики, в которых не применяются источники ионизирующего излучения. Одной из самых новых диагностических технологий в медицине является магнитно-резонансная томография. Этот метод позволяет определять на ранних стадиях тяжелые заболевания, выявление которых недоступно для традиционных методов исследования. Наряду с высокой информативностью он абсолютно безвреден, пригоден для обследования всех возрастных категорий населения, в том числе и детей. Мировой опыт показывает, что для организации полноценной специализированной медицинской помощи необходимо иметь приблизительно одну установку для магнитно-резонансной томографии на 300 тысяч населения. Наше здравоохранение располагает пока только 6 аппаратами, причем в Минской, Брестской и Гродненской областях в настоящее время нет ни одного магнитно-резонансного томографа.

Существенный вклад в медицинскую диагностику вносит ультразвук. На оснащении в медицинских учреждениях имеется свыше 600 ультразвуковых аппаратов, но в основной массе это устаревшее оборудование, не отвечающее современным требованиям. В то же время применение новых технологий в области ультразвуковой диагностики позволяет во многих случаях использовать эти методы вместо рентгенологических исследований.

В настоящее время в Республике Беларусь для лучевой терапии используется 4 линейных ускорителя, 25 гамма-терапевтических аппаратов, 14 брахитерапевтических установок. Имеется 15 аппаратов для близкофокусной и 3-для глубокой рентгентерапии. Ежегодно лучевая терапия проводится свыше 20000 больным. При этом для дистанционной лучевой терапии в основном используется. аппаратура с зарядом радиоактивного кобальта, которая создает значительную лучевую нагрузку на близлежащие к опухоли нормальные ткани и организм больного. В то же время основной тенденцией развития лучевой терапии в мире является замена гамма-терапевтических аппаратов на линейные ускорители. Истекает срок эксплуатации у части аппаратов для брахитерапии, повсеместно выработали ресурс рентгентерапевтические аппараты. Согласно рекомендациям ВОЗ, при расчетах технического оснащения онкологической службы оптимальным считается, если 1 линейный ускоритель приходится на 250000, а 1 аппарат брахитерапии на 800000-1200000 населения.

Министерством здравоохранения определены основные направления стратегии инвестиций в радиологическое оборудование. Осуществляется постепенное сокращение рентгеновских кабинетов в практическом здравоохранении. Замена оборудования проводится прежде всего в республиканских центрах, в крупных областных и городских клинических больницах, где создаются условия для его эффективного использования. Переоснащение отделений лучевой диагностики, и в первую очередь рентгеновских кабинетов, проводится с учетом специфики учреждений. Это позволяет в ряде случаев вместо дорогостоящих аппаратов на 3 рабочих места эффективно использовать простые рентгенографические установки. В то же время намечается шире внедрять современные системы цифровой радиологии, ультразвуковую  диагностику, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографии, методы интервенционной радиологии.

Возможно также частичное решение проблем лучевой диагностики и терапии с помощью модернизации оборудования, которое физически и морально устарело. Однако при этом необходимо учитывать, что модернизированное оборудование должно соответствовать современному уровню развития техники, иметь высокую разрешающую способность изображения, быть экономичным в эксплуатации, не создавать высокой лучевой нагрузки на пациентов и персонал.

В то же время техническое переоснащение службы лучевой диагностики и терапии должно быть комплексным. Это предполагает применение современных компьютерных методик при планировании размещения аппаратуры, освоение современных технологий изготовления стационарных средств радиационной защиты. Устаревшая технология танкового проявления должна повсеместно заменяться на автоматическую обработку пленки с помощью проявочных машин. Это позволяет стандартизировать выполнение рентгенологических исследований, приводит к улучшению качества рентгенограмм и значительно снижает лучевую нагрузку на пациентов.

Постоянное расширение базы сложных медицинских технологий требует внедрения и дальнейшего развития системы телерадиологии. Это одно из самых перспективных направлений медицины, в котором будут двигаться в предстоящие годы лучевая диагностика и лучевая терапия.

Комплексное решение указанных проблем возможно только в рамках программы «Ограничение медицинского облучения населения», которая обеспечит эффективное обновление материально-технической базы, позволит перестроить систему лучевой диагностики и терапии, ликвидировать отставание от уровня развитых стран, повысить своевременность и доступность квалифицированной медицинской помощи, уменьшить коллективную дозу облучения населения.

Цель программы:
обеспечение радиационной безопасности пациентов и персонала при использовании источников ионизирующих излучений с диагностической и лечебной целью

Задачи программы:
- разработка и внедрение в практику здравоохранения новых нормативных документов по радиационной безопасности
- техническое переоснащение службы лучевой диагностики современной малодозной диагностической аппаратурой
- техническое перевооружение службы лучевой терапии с ориентацией на высокоэнергетические ускорители
- модернизация имеющихся аппаратов с оснащением их устройствами снижающими лучевую нагрузку
- оборудование рентгеновских кабинетов современной аппаратурой для фотообработки пленки
- разработка, внедрение в производство и совершенствование отечественной медицинской техники и расходных материалов для лучевой диагностики и терапии (рентгеновского цифрового флюорографа, проявочных машин и химреактивов для обработки рентгеновской пленки, усиливающих экранов для рентгенографии, генераторов технеция, радиотерапевтических столов, тканеэквивалентных материалов, фиксирующих приспособлений для радиотерапии, средств защиты, дозиметрической аппаратуры)
- полное обеспечение пациентов и персонала при проведении медицинских процедур необходимыми средствами противорадиационной защиты
- разработка программы контроля качества медицинского оборудования с источниками ионизирующих излучений, включающей вопросы технического обслуживания и метрологической поверки
- разработка программы контроля качества фотолабораторного процесса в рентгеновских кабинетах
- разработка и внедрение в практику методики оценки эффективной дозы при использовании источников ионизирующих излучений с лечебной и диагностической целью
- разработка и внедрение в лечебный процесс диагностических алгоритмов различных заболеваний, обеспечивающих своевременную диагностику и снижение лучевой нагрузки на пациентов
- разработка и внедрение в медицинскую диагностику систем цифровой рентгенологии и компьютерных программ обработки изображений, снижающих лучевую нагрузку
- разработка и поэтапное внедрение систем автоматизации отделений лучевой диагностики и лучевой терапии, организация компьютерных архивов видеоизображений
- обеспечение контроля за состоянием здоровья сотрудников отделений лучевой диагностики и лучевой терапии
- обеспечение радиационного контроля на рабочих местах при использовании всех видов ионизирующих излучений
- внедрение единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз облучения, организация работы государственного дозиметрического регистра
Ожидаемые результаты реализации программы:
- снижение лучевых нагрузок на пациентов и персонал при использовании источников ионизирующих излучений с диагностической и лечебной целью
- улучшение диагностики и лечения заболеваний с использованием источников ионизирующих излучений, снижение затрат на реабилитацию больных
- снижение экономического ущерба от социальных потерь в результате онкологических, гематологических и генетических заболеваний.

2
Современные тенденции развития лучевой диагностики.
Чиж Г.В., Полойко Ю.Ф., Цыбин А.К.
Министерство здравоохранения РБ, Белорусская медицинская академия последипломного образования
(Новости лучевой диагностики 2000 2, приложение: 2-3)

Наблюдаемое в последние два десятилетия бурное развитие диагностической радиологии открыло перед клинической медициной принципиально новые возможности, сделав доступными для исследования практически все органы и тканевые структуры человеческого тела. Во многом именно за счет успехов лучевой диагностики в ведущих клиниках Америки и Европы срок постановки диагноза не превышает 40-60 мин с момента поступления больного в стационар. Причем речь идет, как правило, о серьезных ургентных ситуациях, где промедление часто приводит к необратимым последствиям. Более того, больничная койка все реже стала использоваться для проведения диагностических мероприятий. Все необходимые предварительные исследования, и в первую очередь лучевые, выполняются на догоспитальном этапе. Усилия врачей в большей степени направлены на выделение групп высокого риска в плане возникновения различных заболеваний и проведение периодического контроля за состоянием здоровья этого контингента. Безусловно, пальма первенства здесь также принадлежит методам лучевой диагностики. Радиологические процедуры по частоте своего применения уже давно занимают второе место, уступая лишь самым распространенным и обязательным лабораторным исследованиям. Сводная статистика крупных мировых медицинских центров показывает, что именно благодаря лучевым методам число ошибочных диагнозов при первичном обращении больного сегодня не превышает 4%.

Современные средства визуализации отвечают следующим основополагающим принципам:
-безукоризненное качество изображения,
-безопасность оборудования, как для пациентов, так и для медицинского персонала,
-надежность в работе и воспроизводимость информации,
-минимальная потребность в техническом обслуживании и текущем ремонте.

В последние годы уже сложилась более или менее реальная оценка диагностических возможностей различных методов с учетом тесной взаимосвязи трех основных факторов: информативности, экономической целесообразности и степени вредоносного воздействия. При этом произошло известное перераспределение ролей между отдельными видами исследований, что отчетливо наблюдается, в частности, на примере вытеснения значительной части рентгенологических процедур более безопасными ультразвуковыми и эндоскопическими методиками. Классическая рентгенология окончательно утратила свои ведущие позиции среди других методов и перестала быть монополистом в производстве медицинских изображений. По настоящему незаменимыми рентгенологические методики остались только при исследовании бронхо-легочной и костной систем, а также при проведении некоторых инвазивных манипуляций. Что касается исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, головного мозга, эндокринного аппарата, генитальной сферы и целого ряда других областей, то здесь классическая рентгенология уже на 90% заменена или замещается другими методами, не связанными с облучением больного. Сегодня мы уже говорим не о рентгендиагностике, а о комплексной лучевой диагностике.

Наиболее характерной тенденцией современного аппаратостроения для лучевой диагностики является дигитализация и компьютеризация всех без исключения средств визуализации, включая обычные рентгеновские аппараты, флюорографы, панорамные ортопантомографы и дентальные рентгенаппараты, маммографы, ультразвуковые аппараты, КТ и МРТ. На современных установках доза облучения при проведении цифровой рентгенографии снижается в 20-30 раз. Становится иным и характер труда радиолога, который, используя компьютерную технологию, получает возможность выделять на снимке зоны интереса, увеличивать или уменьшать контрастность изображения, подчеркивать контуры объектов, проводить измерение размеров и плотности органов и тканей, реконструировать трехмерную картину. Цифровая рентгенография позволяет создавать электронные архивы изображений, перспективной особенностью которых  является возможность быстрой передачи изображений на расстояние по электронным сетям для консультаций (телерадиология). По существу, уже вовсю идет революционный отход от пленочной технологии, а это способно давать ежегодно экономию средств на расходуемые материалы в сумме от 15 до 30 тыс. долларов на одну рентгеновскую установку.

Действительно сейчас диагностическая радиология переживает пору расцвета. Пожалуй, наибольшие успехи достигнуты в области ультразвуковой диагностики, которая буквально на глазах совершила переход от одномерной регистрации отраженного эхосигнала к таким современным методикам, как энергетическая и тканевая допплерография, эндоскопическая и эндовазальная сонография, трехмерное исследование сердца и его элементов, пространственная регистрация распределения кровотока. Что касается эхокардиографии, то она все больше приобретает черты надежного функционального метода, заменяя порой неизмеримо более сложные и дорогостоящие инвазивные исследования.

Магнитно-резонансная визуализация обогатилась методиками МР-миелографии, МР-холангиографии, виртуальной артроскопии и виртуальной эндоскопии позвоночного канала. Диффузно-взвешенная МРТ, особенно в сочетании с МР-спектрометрией, позволяет изучать процессы перфузии и диффузии в тканях, что уже нашло применение в детской неврологической клинике. Сочетанное применение МР-спектрометрии и радионуклидного метода ведет в заманчивую область исследования важнейших метаболических процессов на клеточном уровне. Проведение МР-томографии с гиперполяризированными ядрами нуклидов инертных газов намечает новые возможности оценки легочной вентиляции и мозговой перфузии.

Широкое применение новых технологий не только улучшило диагностику заболеваний, но и оказало мощное влияние на развитие современных методов лечения, заставило пересмотреть многие устоявшиеся традиционные подходы. Особо следует выделить быстрый прогресс интервенционной радиологии. Именно эта область будет развиваться в ближайшие годы опережающими темпами. Эндоскоп и катетер становятся достойными конкурентами скальпеля. В арсенале интервенционной радиологии уже сегодня есть широкий набор методик, начиная с выбора оптимального подхода и контроля за проведением чрезкожных биопсий с помощью стереотаксического манипулятора и кончая рентгенопротезированием сосудов, чрезкожным разрушением и удалением опухолей, проведением нейрохирургических операций под контролем магнитно-резонансной томографии. Интервенционная радиология существенно улучшила лечение больных и повысила экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса. Так, например, замена обычных операций на щадящие рентгенэндохирургические вмешательства позволила в США снизить ежегодные расходы почти на 20 млрд. долларов.

Таким образом, достижения современной лучевой диагностики значительно улучшают качество диагностики, обеспечивают безопасность исследований, сокращают время пребывания больного в клинике и повышают экономичность лечебно-диагностического процесса, расширяют горизонты научных исследований и практического применения различных средств визуализации в клинической медицине.
 

О журнале Архив Содержание