На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 1998 4: 32-33)

Диагностика острой и хронической патологии артерий конечностей.

Вераксич Ю. Л.

Белорусский институт усовершенствования врачей.

Заболевания сосудов конечностей являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено тяжестью патологии, большой частотой распространения, наличием, как правило, сопутствующих заболеваний, возрастом больных, сложностью в диагностике. Многим заболеваниям сопутствует высокая степень летальности, достигающая при острой непроходимости бифуркации аорты и артерий конечностей 25-30 %.

Артериальная окклюзионная болезнь может быть разделена на острую и хроническую.

Острые окклюзии артерий в 90% случаях вызываются артериальными эмболами или острым тромбозом. В остальных случаях причинами окклюзий являются:
* травматическое повреждение артерий
* внешняя компрессия
* лекарственные повреждения артерий
* гемодинамические расстройства.
Острый и подострый артериальные тромбозы в более чем в 90% случаев вызываются атеросклерозом, реже —
* воспалительными процессами
* травмами
* гематологическими заболеваниями
* инвазивными вмешательствами.

Источник большинства артериальных эмболий расположен в левых отделах сердца (86%). Другими источниками являются аневризмы и изъязвлённые бляшки магистральных артерий. Обычно эмболы оседают в местах бифуркаций артерий и вызывают дальнейший тромбоз из-за препятствия кровотоку или стаза крови. Наиболее частым местом расположения артериальных эмболов является общая бедренная артерия (46%).

Окклюзионная болезнь периферических артерий обычно классифицируется по Fontaine на 4 стадии:
1. Бессимптомные атеросклеротические поражения.
2. Перемежающаяся хромота.
 а) умеренной выраженности (дистанция ходьбы более 100-200 м)
 б) выраженная (дистанция ходьбы менее 100 м)
3. Боль в покое.
4. Трофические расстройства с некрозом и гангреной.

В повседневной практике у больных с острой артериальной непроходимостью, когда время обследования крайне лимитировано, следует применять наиболее информативные методы, позволяющие:
- Уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии;
- Установить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально так и дистально по отношению к тромбу или эмболу
- Характеризовать нарушения тканевого кровотока.

Таким методом на современном этапе развития ангиологии является ангиография. На артериограмме при острой эмболии виден четкий обрыв контрастированного просвета сосуда при наличии лишь немногих коллатералей или их полном отсутствии (Рис. 1). Свежий тромб дает выпуклое очертание в области остановки кровотока, а старый организованный тромб — вогнутое очертание. Сосуд может быть закупорен не полностью, и тогда часть контрастного вещества проходит с одной стороны заполняя периферические участки артерий. Центральный участок слегка раздут, а периферический, в котором меньше контрастного вещества затемнен слабо, но в контуре сосудов изменения не отмечаются. Ложную картину закупорки сосудов при ангиографии могут давать спазмы сосудов. Для спазма характерно постепенное сужение просвета сосуда к периферии на протяжении нескольких сантиметров, причем сужение равномерное с обеих сторон с гладкими контурами.
 
Увеличить
 
Рис. 1. Артериограмма. Острая эмболия. Виден четкий обрыв контрастированного просвета сосуда при наличии небольшого количества коллатералей.

Хроническая артериальная окклюзионная болезнь обычно начинается после сорокалетнего возраста и зависит от определенных факторов риска, таких как курение, диабет, гипертензия, гиперлипидемия и др. Наиболее часто поражаются артерии таза и нижних конечностей, устья артерий шеи и бифуркации сонных артерий. Вызывается главным образом облитерирующим атеросклерозом и ведет к прогрессирующему стенозированию и окклюзиям сосудов (Рис. 2).
 
Увеличить
 
Рис. 2. Облитерирующий атеросклероз. Обрыв наружной подвздошной артерии справа сразу после её начала.

Хронические тромбооблитерирующие заболевания обычно легко дифференцировать от острой артериальной непроходимости. Опорными моментами при постановке диагнозов являются анамнестические данные о многолетнем течении хронического сосудистого заболевания, прогрессирующаяся перемежающаяся хромота, отсутствие синдрома острой ишемии.

Основная причина хронических окклюзий артерий также атеросклероз.

Ангиографическими симптомами атеросклероза аорты, артерий таза, нижних и верхних конечностей являются:
* неровность контуров
* дефекты наполнения, вызванные атероматозными бляшками
* стенозы, которые часто бывают эксцентричными, относительно гладкими, короткими или достаточно диффузными.

В нижних конечностях основной локализацией атеросклеротических поражений является поверхностная бедренная артерия, особенно в районе приводящего канала, подколенная артерия и её бифуркация.

По данным нашего анализа 85 аорто-артериографий, чаще всего окклюзионным процессом поражаются поверхностные и глубокие бедренные артерии в 50,5 % наблюдений, затем подвздошные артерии 27,5 % и артерии голени 22 %. Все наши пациенты были мужчины. Средний возраст их составлял 57 лет.

При наличии окклюзии, от места полной закупорки артерии к периферии может идти богатая коллатеральная сеть, которая связывает отдаленные друг от друга участки артерий. Тип коллатералей при окклюзиях зависит от характера поражения сосудов. При распространённых окклюзиях коллатерали длинные и извитые — выглядят как штопор, при сегментарных — короткие, типа мостиков.

В соответствии с клинической картиной выполняется ретроградная аортография для визуализации дистального отдела аорты, а также подвздошных и периферических артерий обеих ног или прямая нисходящая феморальная ангиография в случае одностороннего поражения. Если отсутствует пульс на бедренных артериях, может возникнуть необходимость в транслюмбальном или трансаксилярном доступах. Для оптимального планирования тактики лечения необходимо, чтобы на ангиограмме визуализировалось расположение и выраженность стенозов и окклюзий. Помимо выявления самого стеноза, его значимость может быть оценена по наличию коллатералей, постстенотической делатации или по разнице в контрастировании сосуда. На ранней стадии — протяженность окклюзии может быть переоценена при ангиографии, из-за стаза крови проксимальнее окклюзии и перетока крови через коллатерали дистальнее окклюзии. Обычно тромботическая окклюзия начинается проксимальнее стеноза и распространяется ретроградно, пока не достигнет ближайшего крупного коллатерального сосуда.

Существует особая форма периферического атеросклероза, проявляющаяся удлинением и изгибами подвздошных артерий и так называемая делатирующая форма атеросклероза с аневризматическими эктазиями. В последнем случае при ангиографии выявляется типичное чередование аневризматических эктазий и относительных стенозов. Из-за турбулентности и замедления кровотока существует повышенный риск тромбоэмболии. Наконец могут иметь место синдромы "обкрадывания", например, внутренней подвздошной артерии из-за окклюзии внешней подвздошной артерии с последующей эректильной импотенцией или реверсией кровотока в нижнебрыжеечную артерию.

Высока частота травматических повреждений сосудов (Рис. 3). В мирное время она составляет 0,3% — 1,3% всех ранений, хотя в последние годы эта цифра значительно возросла.
 
Увеличить
 
Рис. 3. Травматическое повреждение сосудов голени.

Травматические повреждения сосудов в 75% случаях наблюдаются у лиц в возрасте 20-50 лет, чаще у мужчин. Более половины случаев составляют поражения нижних конечностей. Рентгенологически характеризуются обрывом контрастирования поврежденного сосуда.

Острую ишемию конечности могут вызвать повреждения сосудов при операциях, интервенционных процедурах — путем развития инфекции, разрыва или диссекции артериальной стенки, ведущих к тромботической окклюзии.

Травматическое повреждение артерии может сочетаться с образованием истинных или ложных аневризм. Истинные аневризмы — это такие аневризмы, стенки которых сохраняют структурные элементы присущие данному сосуду. Ложные аневризмы — это патологические полости, возникающие вследствие организации пульсирующей гематомы, которая образовалась при травме сосудистой стенки и сообщается с просветом сосуда (Рис. 4).
 
Увеличить
 
Рис. 4. Посттравматическая ложная аневризма.

Таким образом своевременная и правильная диагностика сосудистой патологии может значительно снизить летальность, инвалидизацию больных, уменьшить финансовые затраты на лечение и реабилитацию больных.

Литература:

1. Общее руководство по радиологии, Holger, Petterson M. D., NICER, 1995 г.
2. Рентгено-семиотика и диагностика болезней человека, А. Н. Михайлов, Минск, 1989 г.
3. Руководство по медицинской визуализации, А. Н. Михайлов, Минск, 1996 г.
 

О журнале Архив Содержание