 |
 |
 |
|
|
||
Транскраниальная допплерография в диагностике дисциркуляторной энцефалопатии.
Евстигнеев В. В., Юршевич Е. А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
Поиск объективных методов диагностики хронической ишемии мозга остается одной из наиболее актуальных проблем современной ангионеврологии [1,2,3,4]. Ультразвуковая диагностика мозгового кровотока - новое перспективное направление в изучении дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Транскраниальная допплерография (ТКД) может оказать существенную помощь в определении этиопатогенетического варианта церебральной ишемии [3,5]. ТКД предоставляют надежную информацию о стенозе, окклюзии и вазоспазме основных церебральных артерий, кровотоке через Виллизиев круг, цереброваскулярных мальформациях, помогает в выялении источника тромбоэмболии [6,7,8].
Различают три уровня возможного поражения церебральных артерий:
I уровень - изменение артерий брахиоцефального ствола, общих
сонных артерий, сосудов подключично - позвоночной зоны;
II уровень - патология внутренней сонной артерии;
III уровень - патология интракраниальных сосудов.
При повышении уровня поражения снижаются компенсаторные возможности коллатерального
кровообращения [9].
Изучена диагностическая и прогностическая значимость патологии церебральных
сосудов, выявляемой при помощи ТКД, в остром периоде инсульта [10]. Разработаны
критерии риска церебральной ишемии вследствие поражения экстракраниальных сосудов
по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий (УЗИ БЦА) [11].
Патология интракраниальных сосудов при хронической церебральной ишемии нуждается
в дальнейшем изучении [3].
Одним из важных преимуществ метода ТКД является возможность изучения цереброваскулярной
реактивности [12].
Целью нашего исследования явилось выявление специфических ТКД-паттернов,
позволяющих объективизировать наличие дисциркуляторной энцефалопатии и дифференцировать
ее от острых нарушений мозгового кровообращения.
Материал и методы.
Обследован 135 пациент с ишемией мозга. Пациенты разделены на пять клинических
групп: 38 пациентов (60,11+/-7,34 лет) с ДЭ I ст., 39 больных (61,31+/-7,54
лет) с ДЭ I-II ст., 18 пациентов (64,39+/-8,11 лет) с ДЭ II ст., 26 больных
(54,5+/-11,86 лет) с последствиями инфаркта мозга (ИМ) в каротидном бассейне
(КБ), 14 человек (52,0+/-10,06 лет) с последствиями ИМ в вертебрально-базилярном
бассейне (ВББ). Клинический диагноз больным был выставлен согласно классификации
сосудистых заболеваний головного мозга Шмидта Е.В. [2,14]. Верификация диагноза
цереброваскулярной патологии проведена методами нейропсихологического тестирования
[4] и компьютерной томографией (КТ) головного мозга с вентрикулометрией и расчетом
церебральных индексов [4,13]. УЗИ БЦА и транскраниальная допплерография выполнены
на аппаратах TRANS-LINKTM 9900 и INTRA-VIEW RIMED LTD в 9 городской клинической
больнице.
Результаты и обсуждение.
Анализ результатов УЗИ БЦА и ТКД проведен путем выделения следующих ТКД-паттернов:
1. стенотические и субстенотические поражения магистральных церебральных артерий;
2. повышенное циркуляторное сопротивления в сосудах основания мозга;
3. гемодинамически значимая (более 15%) асимметрия кровотока по средней мозговой
артерии (СМА) при отсутствии стенозов;
4. гемодинамически значимая (более 30%) асимметрия кровотока по позвоночным
артериям при отсутствии стенозов;
5. высокие скорости кровотока по позвоночным (V4 сегменты) и основной артериям;
6. низкие скорости кровотока по позвоночным (V4 сегменты) и основной артериям;
7. нарушенное соотношение скоростей по передней мозговой артерии (ПМА) и СМА
в виде ПМА?СМА при отсутствии стенозов;
8. нарушенное соотношение скоростей по задней мозговой артерии (ЗМА) и ПМА в
виде ЗМА?ПМА при отсутствии стенозов
Признаки стенотических процессов церебральных артерий (р=0,0003) и повышенное
циркуляторное сопротивление в сосудах основания мозга (0,004) значительно чаще
встречались у лиц с перенесенным ИМ, чем у больных с ДЭ. У пациентов со стенозами
церебральных и прецеребральных артерий инфаркт мозга развился в 54,3% случаев
(19 больных). У 16 человек (45,7%) была дисциркуляторная энцефалопатия: у 6
человек I стадии, 9 пациентов - I-II стадии, одного больного - II стадии, причем
у 14 из этих пациентов по данным КТ не было обнаружено ишемических очагов.
29 (60,4%) стенозов оказалось возможным обнаружить только при помощи транскраниальной
допплерографии, 19 артерий, пораженных стенотическим процессом, оказались доступными
методу УЗИ БЦА. Средняя мозговая и внутренняя сонная артерия наиболее часто
были поражены стенотическим процессом. Задняя мозговая и основная артерии характеризовались
наименьшей частотой стенозов.
У больных с ДЭ с прогрессированием хронической ишемии мозга происходит снижение
скоростей кровотока в ВББ. Об этом свидетельствует уменьшение частоты встречаемости
ТКД-паттерна высокие скорости в ВББ и повышение частоты обнаружения ТКД-паттерна
низкие скорости кровотока в ВББ. Это важное обстоятельство, которое может влиять
на развитие кохлеовестибулярных и зрительных нарушений у больных с ДЭ.
У пациентов с ДЭ при прогрессировании заболевания обнаружено возрастание частоты
ТКД-паттернов гемодинамически значимая асимметрия кровотока по СМА и ПА. Вследствие
высокой частоты встречаемости для диагностики ДЭ данные ТКД-паттерны имеют не
меньшее значение, чем ТКД-паттерны стенотические поражения церебральных артерий
и повышенное циркуляторное сопротивление в сосудах основания мозга. Для последних
двух ТКД-паттернов не обнаружено четкой зависимости между частотой их обнаружения
и стадией ДЭ. Возможно, что ТКД-паттерны стенотические поражения церебральных
артерий и повышенное циркуляторное сопротивление в сосудах основания мозга имеют
большее значение для развития крупных очагов ишемии (инфаркт мозга), чем для
возникновения мелкоочагового ишемического поражения мозга (дисциркуляторная
энцефалопатия).
С помощью дискриминантного анализа удалось показать, что наибольшее значение
для прогрессирования имеет одновременное наличие следующих двух ТКД-паттернов:
низкие скорости кровотока в ВББ и асимметрия кровотока по СМА (λ=0,88;
F=3,52; р<0,04).
УЗИ БЦА и транскраниальная допплерография проводились ежегодно в течение трех
лет. Четыре ТКД-паттерна оказались стабильными в течение трех лет наблюдения:
1. стенотические поражения церебральных артерий;
2. повышенное циркуляторное сопротивление в сосудах основания мозга;
3. повышенные скорости кровотока в ВББ;
4. сниженные скорости кровотока в ВББ.
Степень асимметрии кровотока по средней мозговой и позвоночной артериям могла
изменяться в течение трех лет наблюдения, однако знак асимметрии носил постоянный
характер. ТКД-паттерны асимметрия кровотока по СМА и ПА также можно считать
достаточно устойчивыми признаками и обязательно учитывать при обследовании пациентов.
Нами проведен анализ количества патологических ТКД-паттернов, выявленных у каждого
больного с ишемией мозга. У пациентов с ДЭ чаще, чем у больных после ИМ выявлялся
только один ТКД-паттерн (OR=4,75; 95% CI 1,46-15,44; р=0,004), в то время, как
у больных, перенесших ИМ, в большинстве случаев (60%) регистрировалось три и
более патологических ТКД-паттерна. Этот факт является существенным различием
в результатах ТКД у больных с хронической и острой ишемией мозга (OR=0,30; 95%
CI 0,14-0,64; р=0,002).
На Рис. 1 представлена иллюстрация сводной карты ТКД обследования
пациентки 58 лет с клиническим диагнозом: дисциркуляторная энцефалопатия II
стадии с синдромом паркинсонизма, ригидно-дрожательная форма. У данной больной
мы обнаружили два патологических ТКД-паттерна: асимметрия кровотока по средним
мозговым артериям 47,5% (по левой СМА пиковая скорость кровотока 59 см/с, по
правой СМА пиковая скорость кровотока 87 см/с) и высокие скорости кровотока
(выше 60 см/с) по позвоночным и основной артериям.
|
|||
Анализ состоятельности артерий Виллизиева круга проведен у 114 больных с «открытыми
УЗИ-окнами»: 79 пациентов с ДЭ, 35 больных с последствиями ИМ. Оценка состоятельности
передней и задних соединительных артерий проводилась при помощи компрессионной
пробы. Виллизиев круг был сохранен у 52 пациентов (65,8%) с ДЭ и 21 больного
(60%) с перенесенным ИМ (OR=1,29; 95% CI 0,57-2,90; р=0,67). Признаки несостоятельности
передней соединительной артерии обнаруживалась чаще у больных, перенесших ИМ
(р=0,02). Достоверных различий в особенностях строения задних соединительных
артерий между пациентами с ДЭ и больными с последствиями острой ишемии мозга
не обнаружено.
Нами проведены функциональные пробы: тест с гипервентиляцией и тест задержки
дыхания. Контрольная группа и пациенты с разными формами церебральной ишемии
не имели достоверных различий по индексу задержки дыхания. Полный резерв вазорегуляции
(ПРВ) оказался более информативным: пациенты с перенесенным инфарктом мозга
в каротидном бассейне характеризовались меньшим значением ПРВ по сравнению с
группой контроля (р=0,03).
Заключение.
Предложенный нами анализ результатов транскраниальной допплерографии с выделением
8 ТКД-паттернов выявил патологию у 86,3% пациентов с ДЭ и 85,0% больных с перенесенным
ИМ.
У больных, перенесших ИМ, чаще, чем у пациентов с ДЭ (р=0,002) обнаруживалось
три и более патологических ТКД-паттерна. У пациентов с ДЭ чаще, чем у больных
после ИМ выявлялся один ТКД-паттерн (р=0,004). С прогрессированием заболевания
у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией выявлена тенденция снижения скоростей
кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, также обнаружено возрастание частоты
обнаружения ТКД-паттернов асимметрия скорости кровотока по СМА и ПА. Пациенты
с ДЭ, имеющие следующие два ТКД-паттерна: асимметрия кровотока по СМА и низкие
скорости кровотока в ВББ, имели большой риск прогрессирования хронической ишемии
мозга.
Литература.
1. Гиткина Л.С., Пушкарев А.Л., Чапко И.Я. Дисциркуляторная энцефалопатия: критерии
диагностики и медико-социальная экспертиза: Метод. рекомендации / Бел. НИИ экспертизы
трудоспособности и организации труда инвалидов, БелГИУВ. – Минск, 1998. – 21
с.
2. Адаптация клинической классификации сосудистых поражений мозга к междунардной
статистической классификации болезней X пересмотра / Гиткина Э.С., Пономарева
Е.Н., Евстигнеев В.В., Шалькевич В.Б. // Мед. новости. – 2000. - №6. – С. 3-10
3. Дисциркуляторная энцефалопатия / В.В. Евстигнеев, Е.А. Юршевич, О.А. Бузуева
// Медицина. – 2001. - №1. – С. 26-29
4. Юршевич Е.А., Евстигнеев В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия (нейропсихологические,
допплерографические и нейровизуализационные характеристики) // Здравоохранение.
– 2002. - №4. – С. 8-13
5. Евстигнеев В.В., Юршевич Е.А., Бузуева О.А. Сравнительная ТКДГ-характеристика
больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным ишемическим инсультом
// Современные диагностические технологии в медицине: Материалы республиканской
конф., Минск, 7-8 дек., 2000 г. / Бел. мед. акад. последиплом. образования.
- Минск, 2000. – С. 66-67
6. Транскраниальная допплерография: Метод. Рекомендации / Минск. гос. мед. ин-т.;
Сост. В.В.Евстигнеев, А.В.Шемагонов, А.С.Федулов. - Минск, 1998. – 28 с.
7. Ультразвуковое исследование артерий: (Руководство) / В.В.Мирончик, В.А.Янушко,
Т.В.Каминская и др. – Минск: «Белпринт», 1999. – 120 с.
8. Marcus H.S. Transcranial doppler ultrosound // British Medical Bulletin.
– 2000. – Vol.56, №2. – P. 378-388
9. Токаревич К.К. Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения
множественных поражений прецеребральных артерий при атеросклерозе: Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13 / С.-Птб. гос. мед. ун-т. - С.-Птб., 1997.
– 44 с.
10. Шемагонов А.В., Евстигнеев В.В. Паттерны сосудистых нарушений при клинических
синдромах мозгового инсульта: данные транскраниальной допплерографии // Здравоохранение.
– 2000. - №7. – С. 7-13
11. Визир В.А. Цереброишемическая артериальная гипертензия: патогенетические
аспекты и новые подходы диагностики и лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук:
14.00.06 / Ин-т терапии АМН Украины, 2 Запорож. ин-т усовершенствования врачей.
- Запорожье, 1994. – 45 с.
12. Оценка цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных
артерий / Н.В.Верещагин, Д.Ю.Бархатов, Д.Н.Джибладзе и др. // Журн. невропатол.
и псих. –1999. - №2. – С. 57-64
13. Zerebrale und spinale Computertomographie / S. Lange, T. Grumme, W. Kluge
e.a. - Berlin: Schering Aktiengesellschaft, 1988. – 265 p.
14. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга
// Журн. невропатол. и психиатр. – 1985. – Т. 85, № 9. – С. 1281-1288.
|
|
|||||||
