На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 29-31)

Маммография в комплексной диагностике рака молочной железы.

Илькевич А. Г.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

В институте онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова течении многих лет использовалась маммография для диагностики опухолей молочных желез. Однако в силу технических причин информативность снимков, выполняемых на аппарате TUR, была недостаточной.

В настоящее время в институте применяется прогрессивная методика исследования молочных желез, позволяющая не только выявить  злокачественное заболевание на ранней стадии его развития,  но и морфологически верифицировать диагноз, даже если клинически патологическое образование не определяется.

Маммография обладает высокой чувствительностью: на снимках можно определить около 81-96% всех патологических изменений. Рентгенологическое исследование молочных желез проводится в специальном кабинете на рентгеновской установке – маммографе "Mammomat - 3000" фирмы Siemens, оснащенном  трубкой с молибденовым анодом, а также молибденовым и родиевыми фильтрами (Рис. 1). Такое сочетание обеспечивает оптимальное излучение и  получение наиболее информативного изображения. Маммографический  кабинет также укомплектован специальными кассетами с одним усиливающим экраном повышенной  разрешающей способности  и специальной пленкой с односторонним покрытием светочувствительным материалом.   Процесс фотообработки пленки  проводится в проявочном автомате.

Огромное внимание уделяется качеству производства снимков, жестко контролируется весь технологический процесс - от правильной  укладки молочной железы, выбора режима экспонирования до параметров работы проявочной машины, что позволяет получить высококачественные при минимальной лучевой нагрузке.

Рентгенологическое изображение  молочной железы   чрезвычайно вариабельно и многогранно, имеется множество симптомов, большинство из которых не патогномонично только для рака (Рис. 2).  Прямыми рентгеновскими признаками  рака  молочных желез  являются  наличие тени самой опухоли и характерных для злокачественного заболевания кальцинатов.
 
Рис. 2. Рентгенологические признаки рака молочной железы (схема). Обозначения:
1 - рентгенпрозрачная площадка,
2 - втяжение и утолщение соска,
3 - небольшая зона уплотнения,
4 - ограниченное утолщение кожи,
5 - маленькая лучистая тень,
6 - симптом тента,
7 - скопление микрокальцинатов,
8 - перестройка афхитектуры.

 

Симптом лучистой тени хорошо известен и его интерпретация обычно не представляет сложностей. Чаще всего такая тень отражает  инфильтративное распространение злокачественной опухоли. Обызвествления при раке молочной железы напротив, отражают внутрипротоковый неинфильтративный рост раковых клеток, в связи с чем интерпретации характера кальцинатов придается все большее значение.

Все обызвествления, выявляемые на маммограммах, мы делим на макрокальцинаты, размером более 0.5 мм и микрокальцинаты, размерами менее 0.5 мм. Первые чаще наблюдают при доброкачественных процессах и не представляют трудностей в оценке. Наиболее сложна интерпретация микрокальцинатов. В институте мы пользуемся современной классификацией микрокальцинатов M. Le Gal, согласно которой все микрообызвествления делятся на 5 типов (Рис. 3).
 
Рис. 3. Классификация микрокальцинатов M. Le Gal.
Тип1. Круглые и дуговидные кальцинаты, иногда горизонтальные   или полулунные, соответствуют маленьким микрокистозным эктазиям.
Тип 2. Круглые, правильной формы.
Тип 3. Пылевидные, очень нежные.
Тип 4. Точечные, неправильной формы.
Тип 5. Червеобразные, древовидные. Отражают внутрипротоковый некроз.

Типы микрокальцинатов важно различать на маммограммах, т.к. вероятность обнаружить рак при различных обызвествлениях колеблется от 1% до 96% (Рис. 4).
 
Рис. 4. Вероятность обнаружения рака при различных типах микрокальцинатов.

К косвенным симптомам рака молочной железы относятся следующие:
1. Фиброзная реакция стромы - конвергенция соединительнотканных пучков или дезорганизация архитектоники ткани. В ранних стадиях развития опухолей фиброзная реакция стромы может быть единственным элементом, манифестирующим наличие начального рака.
2. «Симптом  тента» (симптом  шатра) – втяжение края железистого треугольника. При наличии этого признака необходимо дополнить  исследование касательными  снимками для выявления утолщения и втяжения кожи.
3. Отек ткани молочной железы – может соответствовать нарушению лимфооттока и вторичному воспалительному процессу, опухолевой инфильтрации при достаточно поверхностном расположении ракового узла.

Если после выполнения стандартной маммографии диагноз остается неясным или выявляются только симптомы, подозрительные в отношении рака, применяются дополнительные способы рентгенологического обследования, в частности, прицельная рентгенография с локальной  компрессией молочной железы, рентгенография в косой проекции. В значительной части случаев указанные мероприятия позволяют уточнить истинный характер нозологического процесса.

В неясных случаях, случаях клинико-рентгенологического расхождения, при высокой рентгенплотности ткани молочной железы применяется  ультразвуковое исследование молочной железы, которое осуществляется на обычных ультразвуковых аппаратах, оснащенных датчиками с частотой сигнала 7.5 МГц или 10 МГц. При этом можно определить структуру (жидкость или ткань) выявленной при рентгенографии тени, в частности, дифференцировать кисты и опухоли, визуализировать внутрикистозные разрастания, выявить некоторые рентгенонегативные  очаговые образования и другие изменения структуры молочной железы, не видимые на рентгенограммах (Рис. 5). Данный метод обладает положительными качествами - быстротой и простотой методики обследования, возможностью выполнения прицельной толсто- и тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, что в ряде случаев существенно упрощает обследование больной. Тем не менее, ультразвуковой метод диагностики имеет ряд недостатков, не позволяющих использовать его как единственный или первичный метод исследования, т.к. примерно  30%  раков не выявляются при ультразвуковом обследовании.
 
Рис. 5. Киста молочной железы с внутрикистозной папилломой. (а) На маммограмме выявляется однородная овальная тень с четкими ровными контурами.

 
Рис. 5. Киста молочной железы с внутрикистозной папилломой. (б) При ультразвуковом исследовании той же больной уточняется жидкостной характер рентгенпозитивного образования, при этом визуализируются внутрикистозные разрастания.

В случае, если подозрительная тень, определяемая на маммограмме, не пальпируется и не выявляется при ультразвуковом исследовании и, соответственно, диагноз не может быть верифицирован морфологически при пункции под ультразвуковым контролем, выполняется  пункционная биопсия под рентгенологическим контролем - так называемая стереотаксическая пункционная  биопсия.

Процедура проводится на специальной приставке к маммографу. Начинается исследование с прицельной маммографии одного и того же участка молочной железы с патологической тенью, под углами + и - 10 градусов. По смещению тени образования относительно центра вращения высчитываются координаты расположения  цели. Затем специальными держателями подводится пункционная игла, рентгенологически контролируется ее положение и 4-5 раз осуществляется пункционная   биопсия с получением столбика ткани толщиной 1.5 мм и длиной 2 см для гистологического исследования.

В последнее время в связи с выявлением все большего числа подозрительных теней и скоплений микрокальцинатов, приходится чаще выполнять внутритканевую предоперационную маркировку под рентгенологическим контролем. Она осуществляется на обычном маммографе при помощи компрессионной платы с отверстиями и специальных игл,    содержащих металлические гарпуны. Методически это довольно простая  манипуляция. Вначале производится рентгенография молочной железы в одной из проекций. На заведомо большую глубину через патологическое образование вводится игла. Bыполняется контрольный снимок под углом 90 градусов к первому и по нему корректируется глубина  введения иглы. Если стояние иглы удовлетворительное, она извлекается, при этом в молочной железе остается гарпун (Рис. 6). Непосредственно за маркировкой следует хирургическое вмешательство с удалением участка ткани молочной железы с гарпуном и последующее патоморфологическое исследование.
 
Рис. 6. Гарпун в ткани молочной железы.

На основании полученного опыта уточнен алгоритм обследования больных в зависимости от возраста пациентки, характера патологии, локализации изменений, предыдущего лечения и ряда других факторов. Обычно у женщин в возрасте старше 35 лет после пальпаторного исследования молочных желез в начале выполняется маммография, при необходимости дополняемая ультразвуковым исследованием. При обследовании женщин в возрасте до 35 лет. После клинического осмотра  выполняется ультразвуковое исследование. Связано это с высокой рентгеновской плотностью ткани молочных желез у женщин этого возраста и вследствие этого низкой информативностью рентгенографии.
 

О журнале Архив Содержание