На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 68-69)

Влияние степени митральной регургитации на тромбообразование у больных ИБС с мерцательной аритмией.

Булгак А. Г.

БелМАПО, г. Минск.

По данным Фремингемского исследования ежегодный риск инсульта у больных с фибрилляцией предсердий составил 2,5 % (18, 19). Ряд авторов (8, 10) считают, что риск тромбоэмболии при мерцательной аритмии (МА) - составляет 5 % - 7 %. МА ассоциируется с риском инсульта тромбоэмболического и ишемического генеза, увеличением смертности. У лиц 65 лет и старше на фоне фибрилляции предсердий не тромбоэмболические инсульты составляют 4,5 %, тромбоэмболические - 28,7 % (6, 14, 20).

Существует ряд факторов, которые способствуют повышенному тромбообразованию при МА: спонтанный эхо-контраст (эхокардиографический феномен в виде дымоподобного завихрения, который определяется в полостях сердца, при снижении скорости кровотока). У таких больных тромбоэмболические осложнения наблюдаются в 2,6 раза чаще (4, 16). В патогенезе развития спонтанного эхо-контраста имеет значение мультифакторный медленный ток крови в левом предсердии (ЛП), что при МА способствует адгезии эритроцитов и это способствует тромбообразованию (15, 17). Имеет значение и ряд других факторов - наличие артериальной гипертензии (5, 9), большие размеры и дисфункция ЛП (13) и др.

Образование тромбов возможно через 48-72 часов после возникновения МА (12). Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) является методом выбора в диагностике и получении дополнительной информации о локализации, структуре и размерах внутриполостных и интрамуральных образований сердца (11).

В доступной литературе мы встретили описания множества факторов, способствующих тромбообразованию и лишь одно сообщение о том, что митральная регургитация снижает коагуляционную активность и уменьшает риск тромбоэмболий (7).

Целью исследования явилось изучение влияния размеров левого предсердия и желудочка, а также степени митральной регургитации на тромбообразование у больных ИБС с мерцательной аритмией.

Материалы и методы.

Изучение влияния митральной регургитации на тромбообразование проведено у 79 пациентов.

Контрольную группу составили 27 пациентов с ревматической болезнью сердца (РБС). Средний возраст пациентов данной группы - 47,85±2,85 года. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза зарегистрирован у 6 (22,2 %) больных, с преобладанием недостаточности у 14 пациентов (51,9%), комбинированный митрально-аортальный порок сердца - у 7 больных (25,9%). У 18 пациентов с пороками сердца зарегистрирована ПМА, у 9 - постоянная форма МА. Длительность пароксизмов мерцательной аритмии составила 1,78±0,85 года, длительность МА - 2,11±0,88 года.

В группу ИБС вошло 52 человека. Средний возраст составил 49,67 ±2,8 года. Стенокардия ФК I диагностирована у 12 больных (23 %), ФК II - у 35 пациентов (67,4 %), ФК III - у 5 (9,6 %). ПМА в этой группе была у 44 человек, постоянная форма МА - у 8. Длительность ПМА составила 2,34±0,98 года, МА - 1,57±0,73 года.

У всех больных на момент обследования была мерцательная аритмия.

ЧПЭхоКГ проводилась пациентам с ПМА и постоянной формой МА при помощи мультипланового чреспищеводного датчика с частотой 5 МГц на ультразвуковом аппарате "AU-3" фирмы "Esаоtebiomedica" (Италия). При помощи чреспищеводного исследования оценивалось состояние камер сердца, ушка левого и правого предсердий, наличие дополнительных образований и спонтанного эхо-контраста. Кроме того, при помощи методики допплера оценивалась степень митральной регургитации (3).

Степень митральной регургитации и размеры сердца на фоне МА определялась в 10 последовательных сердечных циклах.

Полученный цифровой материал подвергнут статистической обработке параметрическим методом (1, 2). Достоверность различия средних в сравниваемых группах определялась по критерию Стьюдента и их дисперсии по Фишеру (РЈ0,05). Для исследования связей между признаками использовался корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение.

У больных с ПМА на фоне ИБС тромбы выявлены у 6 пациентов, что составило 11 %, на фоне пороков сердца - у 2 (10%). Спонтанный эхо-контраст, в группе больных ИБС выявлен у 7 больных (12%), на фоне пороков сердца - у 1 (5%). Сочетание тромбов и спонтанного эхо-контраста у больных ИБС наблюдалось в 2 случаях (4,5 %), на фоне пороков сердца у 1 больного (5,5 %).

В группе больных с постоянной формой мерцательной аритмии на фоне ИБС тромбы выявлены у 1 человека (11%), у больных с ревматической болезнью сердца - также у одного пациента (9%). Спонтанный эхо-контраст у больных ИБС выявлен у 1 пациента (9 %), в группе с пороками сердца - выявлен не был. Длительность постоянной формы МА в этих группах составила - 1,57±0,73 года у больных с ИБС и 2,11±0,88 года у больных с пороками сердца (P > 0,05).

У больных с ПМА получены достоверные различия в размерах левого предсердия (у больных с РБС левое предсердие имело большие размеры, P<0,05). У больных с ревматической болезнью сердца также была зарегистрирована и более выраженная степень митральной регургитации (P<0,001). По другим определяемым показателям статических различий не получено (P<0,05).

У больных с постоянной формой мерцательной аритмией. Получены достоверные различия в параметрах систолического (P<0,01) и диастолического (P<0,05) размеров левого желудочка и степени митральной регургитации (P<0,002). Других статистически значимых различий не выявлено (P>0,05).

Изучались корреляционные связи между степенью митральной регургитации и наличием тромбов, а также спонтанного эхо-контраста, размерами сердца и фракцией выброса (как предикторов тромбообразования). У больных с РБС и ПМА обнаружены отрицательные связи между наличием тромбов и степенью митральной регургитации (P < 0,01), у пациентов с ИБС и ПМА таких связей выявить не удалось. На фоне постоянной форме МА у пациентов с пороками сердца не выявлено достоверных корреляционных связей (P>0,05), а у больных с ИБС выявлены положительные корреляционные связи между конечно-систолическим размером ЛЖ, фракцией выброса с одной стороны и тромбообразованием - с другой (P<0,01- P<0,05).

Таким образом, можно отметить, что на фактор тромбообразования влияют размеры сердца, показатели сократительной способности сердца и степень митральной регургитации. Митральная регургитации, препятствуя возникновению феномена замедления тока крови в левом предсердии, может уменьшить риск тромбообразования.

Литература:

1. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ. М. «Мир» - 1982. - 488 С.
2. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам. М: Медицина, 1990. - 219 с.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.5. /под редакцией В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. М. Видар. - 1998. - 360с.
4. Сумин А.Н., Кинев Д.Н. Комплексная оценка предикторов тромбообразования у больных с хронической мерцательной аритмией //Первый конгресс ассоциации кардиологов: Тез. - М., 1997. - С.239.
5. Atrial fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies /Editors: Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R.W.F.- NY: Armonk. - 1994. - 414P.
6. Chamorro A., Blanc R., Ascaso C. et al Factors associated to aspirin failure for secondary stroke prevention //Med. Clin. Barc. - 1997 . - Vol. 109. - N15. P.569-572.
7. Fukazawa H., Yamamoto K., Ikeda U., Shimada K. Effect of mitral regurgitation on coagulation activity in atrial fibrillation. //Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 81. - N1. - 93-96.
8. Kannel W.B., Abbort R.B., Savage P.D., Mc Namara P.M. Epidemiologic features of atrial fibrillation. The Framingam Study // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol.306. - P. 1018-1022.
9. Kowey P.R., Marinchak R.A., Rials S.J., Filart R.A. Management of atrial fibrillation in patients with hypertension //J. Hum. Hypertens. - 1997. - Vol. 11. - N11. - P. 699-707.
10. Limburg M., Wijdicks E.F., Li H. Ischemic stroke after surgical procedures: clinical features, neuroimaging, and risk factors //Neurology. - 1998. - Vol. 50. - N4. - P. 895-901.
11. Mugge A., Daniel W.G., Haverich A., Lichtlen P.R. Diagnosis of nonfective mass lesions by two-demensional echocardiography. Comparison of the transthoracic and transesophageal approaches //Circulation. - 1991. - Vol. 81. - N1. - P.70-78.
12. Patients with nonvalvular atrial fibrillation at low risk of stroke during treatment with aspirin: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Study. The SPAF III Writing Committee for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators //JAMA. -1998. - Vol. 279. - N16. - P. 1273-1277.
13. Pozzoli M., Cioffi G., Traversi E. et al. Predictors of primary atrial fibrillation and concomitant clinical and hemodynamic changes in patients with chronic heart failure: a prospective study in 344 patients with baseline sinus rhythm //J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32 .- N1.- P. 197-204
14. Roijer A., Lindgren A., Algotsson L. et al. Cardiac changes in stroke patients and controls evaluated with transoesophageal echocardiography. //Scand. Cardiovasc. J. - 1997. - Vol. 31. - N6. - P.329-337.
15. Rubin D.N., Katz S.E., Riley M.F. et al. Evaluation of left atrial appendage anatomy and function in recent-onset atrial fibrillation by transesophageal echocardiography. //Am. J. Cardiol. - 1996. - Vol.78. - N7. - P.774-778.
16. Scardi S., Pandullo C., Mazzone C. et al. Stratification of the thromboembolic risk in patients with non-rheumatic atrial fibrillation: assessment of left atrial dysfunction //G. Ital. Cardiol. - 1996. - Vol.26. - N.3. - P. 273-285.
17. Soncini M., Casazza F., Mattioli R. et al. Hypercoagulability and chronic atrial fibrillation: the role of markers of thrombin generation. //Minerva. Med. - 1997. - Vol. 88. - N12. - P. 501-505.
18. Stoddard M.F., Dawkins P.R., Prince C.R., Ammash N.M. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. //J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - N2. - P.452-459.
19. Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas H.E.Jr., Kannel W.B. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and the risk of stroke: the Framigham study. //Neurology. - 1978. - Vol.28. - P.973-977.
20. Yuan Z., Bowlin S., Einstadter D. et al. Atrial fibrillation as a risk factor for stroke: a retrospective cohort study of hospitalized Medicare beneficiaries. //Am. J. Public. Health. - 1998. - Vol. 88. - N3. - P. 395-400.
 

О журнале Архив Содержание