На главную страницу
На главную

 
 
О журнале Архив Содержание

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 32-33)

Особенности методики рентгенологического исследования больных с подозрением на острый живот в клиниках Германии.

Комарова О. Ю.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на острый живот начинают с базисных снимков органов брюшной полости,  производимых в положении больного на спине и на левом боку.

Снимок в положении больного на спине делают мягким, лучевой пучок идет сверху вниз, захватывается пространство от диафрагмы до верхнего края симфиза. Преимущество этого снимка в том, что он позволяет оценить распределение газа в желудочно – кишечном канале. Иногда, при сильных вздутиях кишки, бывает трудно отдифференцировать толстую кишку от тонкой. Когда больной лежит на спине, ободочная кишка как бы окаймляет тонкую, так что с большей долей достоверности, чем при снимках в других положениях больного, можно судить о том, какая же кишка вздута: тонкая или толстая. По признаку преимущественного вздутия кишки различают синдромы изолированного вздутия тонкой кишки, толстой кишки, синдром комбинированного вздутия (когда вздуты обе кишки) и локализованные вздутия, например, 12-ти перстной кишки. Все они могут сопровождаться горизонтальными уровнями жидкости, но этот признак оценивается на снимке в положении больного на левом боку (горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного).

По снимкам в положении больного на спине можно также определить расстояние между вздутыми петлями тонкой кишки, которое в норме составляет 0,1 – 0,2 см. Это расстояние увеличивается при состояниях, которые приводят к отеку стенки кишки, а именно: при первичном или вторичном поражении мезентериальных сосудов, при некротическом энтероколите. По снимкам, произведенным в положении больного на спине, оценивается также просвет кишки и состояние контуров стенок. Так, например, если при гангрене просвет содержащей газ тонкой кишки становится суженным, а контуры стенок зазубренными, то, наоборот, при завороте просвет вздутых петель или петли тонкой кишки расширен, контуры ее волнистые. Стенка кишки может содержать газ при первичном повреждении ее газообразующими бактериями, а также при ее некрозе в результате ишемии, и эти изменения видны на снимке в положении больного лежа.

Снимки в положении больного на левом боку делают жесткими, горизонтальный пучок лучей направлен в спину больного, живот прижат к кассете, захватывается пространство от диафрагмы до малого таза. Преимущество этих снимков перед снимками в положении больного стоя в том, что можно подвергать исследованию тяжелых больных, которые не могут принять вертикальное положение. Таким образом можно точно доказать наличие свободного газа в брюшной полости, который локализуется между печенью и грудной стенкой, а также под крылом подвздошной кости. Эти снимки позволяют выявить газ, расположенный в сальниковой сумке, а также в атипичных местах (между петлями кишки, параллельно брюшной стенке (Рис. 1, 2).
 
Рис. 1. Выявление свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме в положении на левом боку (схема):
1. Между печенью и грудной стенкой;
2. Под крылом подвздошной кости;
3. В сальниковой сумке;
4. Между петлями кишки;
5. Параллельно брюшной стенке.

 
Рис. 2. Выявление свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме в положении на спине (схема). Обозначения те же, что и на Рис. 1.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевидное пространство, расположенное в основном позади малого сальника, представляющего собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, и желудка. Газ в bursa omentalis скапливается чаще всего при прободных язвах, расположенных на задней стенке желудка.

Абсцессы, расположенные ретроперитонеально, могут протекать с образованием газа. Определение этого внекишечно расположенного газа, как правило, вызывает определенные затруднения у рентгенологов. На Рис. 3 и 4 представлены типичные локализации ретроперитонеальных абсцессов.
 
Рис. 3. Типичные локализации ретроперитонеальных абсцессов в положении на спине:
1. Поддиафрагмальный абсцесс;
2. Подпеченочный абсцесс;
3. Абсцесс в области поджелудочной железы;
4. Околопочечный абсцесс;
5. Абсцесс, расположенный в области слепой кишки;
6. Абсцесс Дугласова пространства;
7. Абсцесс между петлями кишки.

 
Рис. 4. Типичные локализации ретроперитонеальных абсцессов в положении на левом боку. Обозначения те же, что и на Рис. 3.

Мы уже упоминали о том, что стенка кишки может содержать газ. Это так называемый экстраперитонеально, но не ретроперитонеально расположенный газ. На Рис. 5, который представляет собой схематическое изображение рентгенограммы, сделанной в положении больного лежа, отмечены места, где можно увидеть этот газ.
 
Рис. 5. Схематическое изображение рентгенограммы в положении лежа. Отмечены места, где можно увидеть газ внутри стенки кишечника:
1. Газ в желчных ходах;
2. Газ в желчном пузыре;
3. Газ в стенке желчного пузыря;
4. Эмфизема мягких тканей;
5. Газ в стенках желудка;
6. Газ в стенке мочевого пузыря.

Следует, по нашему мнению, обращать внимание на тенеобразующие структуры брюшной полости, которые мы разделяем на нормальные абдоминальные структуры (печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, края m. рsoas), атипичные затемнения  мягкой плотности, образуемые опухолями, абсцессами, асцитом, кровотечениями, и атипичные затемнения, образуемые обызвествлениями (конкременты, отложения извести в паренхиматозных структурах, флеболиты и др.), а также чужеродные структуры брюшной полости (забытые инструменты, зонды, дренажи, скрепки и др.)

Хотелось бы напомнить, что рентгенологическое исследование больного с подозрением на острый живот невозможно без исследования органов грудной полости. Инфаркт миокарда, перикардит, наддиафрагмальный плеврит, базальная плевропневмания, эмболия ветвей лёгочной артерии – все эти процессы могут давать клиническую картину острого живота.

Здесь мы рассмотрели лишь первичный этап рентгенологического исследования больного с подозрением на острый живот и определили ту информацию, которую можно извлечь из обзорных снимков брюшной полости в положении больного лежа на спине и на левом боку и обзорного снимка грудной клетки. Суммируя сказанное выше, обозначим еще раз вопросы, на которые может ответить рентгенолог, изучая эти снимки:
1. Как распределен газ в желудочно–кишечном тракте;
2. Есть ли газ вне желудочно–кишечного тракта и, если есть, то где;
3. Изменены ли стенки кишки;
4. Каково расстояние между вздутыми петлями кишки;
5. Есть ли атипичные затемнения в брюшной полости;
6. Есть ли патологический процесс в грудной клетке.

Рентгенологические симптомы обзорных снимков брюшной полости коррелируются с клиническими, дополняются другими исследованиями, в том числе рентгенологическими. Таким образом, базисные обзорные снимки органов брюшной полости могут привнести ценную информацию в определение причины острого живота, но отсутствие ярких, бросающихся в глаза рентгенологических симптомов не исключает острый живот, заставляет рентгенолога прибегнуть к дополнительным, более сложным исследованиям (ирригоскопии, компьюторной томографии, ангиографии).
 

О журнале Архив Содержание